《護理記錄單》樣式及填寫說明_第1頁
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文檔簡介

1、護理記錄單科別姓名性別床號住院病歷號入院日期診斷日期/3寸間意識體溫脈搏呼吸血壓血氧 飽和度吸氧入量出量皮膚 情況管路 護理病情觀察及措施護士簽名C次/分次/分mmHg%L/min名稱ml名稱ml顏色 性狀第頁本表為參考表，醫院應當根據本院各專科特點設定記錄項目整理護理記錄單填寫說明一、適用范圍（一）病重、病危患者。（二）病情發生變化、需要監護的患者。二、眉欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。三、填寫內容（一）意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。（二）體溫。單位為，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不

2、需要填寫數據單位。（三）脈搏。單位為次/ 分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（四）呼吸。單位為次/ 分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（五）血壓。單位為毫米汞柱（ mmHg ），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（六）血氧飽和度。根據實際填寫數值。（七）吸氧。單位為升/ 分（ L/min ），可根據實際情況在相應欄內填入數值， 不需要填寫數據單位， 并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。（八）出入量。.入量 ：單位為毫升（ml ），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、 口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、 腸管輸注的營養液等。.出量：單

3、位為毫升（ ml ），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（九） 皮膚情況。 根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（十） 管路護理。 根據患者置管情況填寫， 如靜脈置管、導尿管、引流管等。（十一） 病情觀察及措施。 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。四、 書寫護理記錄相關的注意事項（ 1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、 描寫患者一般情況， 包括心理狀態， 對病情的知曉程度， 根據觀察到的護理問題的輕重緩急， 把當天要解決的護理問題及所采取的護理

4、措施寫上， 包括心理狀態分析及家屬的配合情況， 同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題， 而沒有護理措施效果評價。 要多體現護理手段， 而不是只執行醫囑。3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。 另外， 要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。4）護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價， 可能是短期的， 可能是長期的， 要根據情況進行交待其原因。5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、 高年資的護師書寫， 護士長要做好指導， 保證病

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