1、社區獲得性肺炎的定義和CAP的抗生素應用一般概念社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非醫院環境中受感染因子侵襲所發生的肺部炎癥，以及住院后48小時內或特殊病原菌在潛伏期10天內所患肺炎，又稱院外獲得性肺炎。CAP的發病率為4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%，重癥CAP死亡率29%。 2CAP的診斷1.新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道癥狀加重, 并出現膿性痰,伴或不伴胸痛2.發熱。3.肺實變體征和(或)濕性啰音4.白細胞 10109/L,伴或不伴核左移 或 4109/L5.胸透或胸片出現片狀、斑片狀

2、陰影或間質改變，并排除肺結核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一項加上第5項可診斷為肺炎，若符合CAP定義，則可診斷為CAP。CAP病原學診斷方法標本：咳痰、胸液、血液、肺活檢、支氣管灌 洗液、支氣管刷檢物等痰標本：采集用抗生素前、嗽口、深部咳痰送檢盡快，不得超過2h實驗室處理以合格標本接種于培養基檢測結果判斷Cap的病原學40%50%病人病原菌不明沒有任何一項能檢出所有的病原菌每種診斷方法都有自身的局限性痰染色和培養檢查可能不一致部分是混合感染，細菌和非典型病原體 ( 3-40%) , 細菌和病毒診斷前用過抗生素治療不常見的病原體感染（真菌、伯氏柯克斯體）病毒感染類似CAP

3、表現的非感染性疾病還不認識的病原體四川地區病原學概述常見病原體感染：病原菌培養陽性的CAP患者中常見致病菌主要為嗜血桿菌屬(873% )、肺炎鏈球菌(767% )及肺炎克雷伯菌(741% )非典型病原體感染：20042005年,四川地區入選的273例CAP患者肺炎支原體感染為50例(1832% ),肺炎衣原體13例(476% ),嗜肺軍團菌6例(219% )多重感染：混合感染率58%115%。其中肺炎支原體是最多見的混合感染病原體,又以肺炎支原體合并肺炎鏈球菌多見。Cap的治療增加感染特定細菌可能的修正因子CAP患者特異病原體有關的流行病學條件條件 常見病原酗酒 肺鏈（含DRSP)、厭氧菌、G

4、NB、結核COPD/吸煙 綠膿、流感嗜血、卡它莫拉、軍團菌住護理院 肺鏈、GNB、流感嗜血、金葡、厭氧、衣原體、結核牙齒不潔 厭氧菌流行性軍團病 軍團菌屬美國西南部旅游 球孢子菌接觸農場動物 Q熱社區流感 流感、肺鏈、金葡、流感嗜血可疑大量吸入 厭氧菌、化學性肺炎或阻塞性肺炎肺結構性疾病 銅綠、金葡注射毒品 金葡、厭氧菌、結核、肺孢子蟲病支氣管內阻塞 厭氧菌近來抗生素治療 耐藥肺鏈、銅綠CAP的診斷對急診醫師的要求：急診醫生面對CAP時的首要任務是將患者分層,識別出SCAP,不能等同看待所有CAP患者.急診醫生判斷SCAP的標準中CURB index(Thorax 2001;56:296-30

5、1)比較適用于急診醫生： (1)RR30次/min, (2)舒張壓60 mm Hg, (3)BUN7mmol/L, (4)意識障礙。 四項評價,0-4分,十分簡單而實用:滿足0個,死亡率01%;12個,8%;34個,30%。一旦用正確的標準診斷了SCAP,應當在1 h內選擇廣譜而強有力的抗生素方案,同時依據PK/PD原理正確使用藥物(包括足夠的劑量,給藥次數,點滴持續時間等等)。可選擇的藥物主要是如下三大類:內酰胺類;大環內酯類;新型氟喹諾酮類病人的分類與治療根據治療場所分為四組： 門診病人 普通住院病人 ICU病人 同時伴有心肺疾病 慢性阻塞性肺病 充血性心力衰竭 或有“危險因素”存在 DR

6、SP感染 GNB感染（包括曾住過護理中心） 綠膿桿菌感染（尤其對須入住ICU病人）CAP病人門診治療住院治療無心肺疾病無危險因素心肺病史+/或危險因素III輕中度重度心肺病史+/或危險因素無心肺疾病，無危險因素BA有銅綠危險因素無銅綠危險因素AB圖示I 組：門診病人，無心肺疾病，無危險因素病原體 治療肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血菌肺炎衣原體等青霉素類(青霉素、阿莫西林等);多西環素(強力霉素);大環內酯類;第一代或第二代頭孢菌素:呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫普沙星等)不包括HIV危險；50%90%病人無病原學；紅霉素對流感嗜血桿菌無效；許多肺炎鏈球菌分離株對四環素耐藥病 原 體治 療肺炎鏈

7、球菌(包括DRSP) 二代頭孢或者-內酰胺類肺炎支原體(口服頭孢泊肟、頭孢呋肟、肺炎衣原體高劑量阿莫西林、阿莫西林混合感染/克拉維酸。或胃腸外頭孢曲流感嗜血桿菌松、隨后口服頭孢泊肟)腸道GNB單用或者+呼吸道病毒大環內酯類 或 多西環素 卡他莫拉菌、軍團菌、厭氧菌或結核菌、地方性真菌 呼吸喹諾酮類(通常單用)II 組：門診病人有心肺疾病和/或危險因素不包括HIV危險；50%90%病人無病原學IIIa 組：住院病人無心肺疾病和危險因素病 原 體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染(包括厭氧菌)需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等 治 療 靜脈注射第二代/第三代頭孢單用或+靜脈

8、/口服注射大環內酯類; 靜脈注射呼吸喹諾酮類;C.靜脈注射-內酰胺類 單用或+靜脈/口服注射大環丙酯類病 原 體治 療肺炎鏈球菌(包括DRSP) 靜脈應用第三代頭孢或-內酰流感嗜血桿菌胺類 單用或靜脈使用大環內肺炎支原體酯類肺炎衣原體 靜脈用呼吸氟喹諾酮類(單用) 混合感染(細菌+非典型病原體) 厭氧菌 病毒軍團菌 其它：結核菌、地方性真菌 卡氏肺孢子蟲IIIb 組：住院病人有心肺疾病或危險因素IVa 組：ICU住院病人，無假單胞危險病 原 體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺團菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金色葡萄球菌等 治 療 第三代頭孢+靜脈注射大環內酯類; 靜脈注射呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類; 靜

9、脈注射-內酰胺類+靜脈注射大環內酯類; 厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類IVb 組：ICU病人，有假單胞危險病原體A組常見病原+銅綠假單孢菌治療 具有抗假單孢菌活性的-內酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、呱拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)+靜脈注射大環內酯類,必要時+氨基糖苷類 具有抗假單孢菌活性的-內酰胺類+靜脈注射喹諾酮類; 靜脈注射環丙沙星或 左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類細菌生物被膜問題生物被膜形成條件細菌一旦形成生物被膜后，對多種抗生素耐藥。生物被膜形成是細菌為適應環境而采取的一種生存策略。易形成生物被膜的細菌：綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌

10、。易形成生物被膜病的宿主：支擴、長期氣管插管、彌漫性泛細支氣管炎、肺囊性纖維化防治措施使用抗感染導管，可預防生物被膜的形成。14、15圓環大環內酯類抗生素具有抑制生物被膜形成的作用對已形成的穩態的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌藥物，如：氟喹諾酮類、亞胺培南、派拉西林、妥布霉素。 四川地區CAP常見病原菌的耐藥現狀肺炎鏈球菌對阿莫西林-克拉維酸、頭孢曲松的敏感率為1000%,對頭孢噻肟敏感率為9655%(與國外文獻報道及國內其它地方相比耐藥率低)對紅霉素、克林霉素的耐藥率較高,分別達7931%、7586%流感嗜血桿菌對氨芐青霉素的耐藥率不高,對環丙沙星的耐藥率較高;肺炎克雷伯菌對氨芐青霉素和

11、頭孢噻吩的耐藥率較高。在社區獲得性呼吸道感染中, 99%以上的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌對加替沙星、左氧沙星敏感。抗生素的選擇新氟喹諾酮藥物 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌譜覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌和非典型 病原體 通常一天給藥一次 肺組織濃度常高于血藥濃度 口服與靜脈能達到相同血藥濃度,可院外治療 可從靜脈給藥迅速地改為口服給藥，更早出院 有菌血癥的病人口服喹諾酮類治療有效新的呼吸氟喹諾酮類 吉米沙星莫西沙星加替沙星 司帕沙星左旋氧氟沙星毒性光敏感、胃腸道反應、神經毒性癲癇發作治療CAPATS、IDSA、美國疾病控制中心(CDC)、加拿大感染疾病協會和胸科協會(CIDS/CTS)等,

12、已被廣泛應用,我國中華醫學會呼吸病學分會也在1998年制定了CAP診斷和治療指南(草案)。從中可以注意到,指南都很注重大環內酯類和新喹諾酮類抗生素在CAP中的應用。大環內酯類聯合-內酰胺類，或單用有抗肺炎球菌活性的氟喹諾酮類，可縮短住院時間和降低醫療費用。CAP的基本抗菌治療原則各治療指南所遵循的CAP的基本抗菌治療原則為:存在臨床危險因素的患者易出現耐藥菌株的感染根據患者危險程度不同,其感染耐藥菌株的可能度亦不同初始經驗性治療所選擇抗生素僅需覆蓋引起相應組別CAP的大部分致病菌初始經驗治療不必選擇比相應組別CAP所需的抗菌譜更廣的抗生素,因其不僅不能改善患者的預后,容易導致耐藥菌株的形成對于

13、住院患者,一旦臨床癥狀好轉,抗生素應由靜脈改為口服序貫治療。治療方案 短程治療使用大環內酯類 靜脈給予阿齊霉素持續時間是7-10天 用7天治療時最好與氟喹諾酮類使用持續時間標準治療7 - 14 天門診病人5 - 7 天住院病人7 - 10 天治療方案 肺炎球菌肺炎和其他的細菌感染治療7-10天 無資料證明對于有菌血癥的病人需更長時間治療 支原體和衣原體肺炎治療10-14天 軍團菌病治療10-14天 長期用皮質激素治療的病人治療14天或更長抗菌治療后評價和處理初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價： 1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也 可有改 善。白細胞恢復和X線病灶吸收 一般出較遲

14、。 有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰 病原學檢查結果如何） 2.治療無效：初始治療72小時后癥狀無改善或 一度改善復又惡化。治療無效的原因和處理 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥 處理: 結合痰培養結果并評價其意義,調整抗菌藥物, 并重復病原學檢查 特殊病原體感染(如結核桿菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等） 處理：重新分析有關資料并進行相關檢查，明確診斷，調整治療方案 出現并發癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害） 處理：進一步檢查和確診，進行相應治療 非感染性疾病誤診為肺炎改用口服藥原則 根據藥敏的結果來選擇口服抗菌素 保持與靜脈用藥相同的抗菌譜 非典型病原體混合感染必須考慮在內

15、選擇具有最小副作用和一天給藥 1到2次的藥物出院標準經有效治療后,患者病情明顯好轉,同時滿足以下6項標準時,可以出院(原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外: 體溫正常超過24h; 平靜時心率100次/ min; 平靜時呼吸24次/min; 收縮壓90mmHg; 不吸氧情況下,動脈血氧飽和度正常; 可以接受口服藥物治療,無精神障礙等情況。臨床病例 患者鄭某，女，64歲，家庭婦女。于2000年11月26日入院。 主 訴：發熱、咳嗽5天，進行性呼吸困難1天。 現病史：患者5天前受涼后發熱，T39c，伴咳嗽，無 痰，乏力，攝胸片未發現異常，在當地縣醫 院診斷為“上呼吸道感染”給予青霉素+魚腥草 +感

16、冒片治療4天無效。1天前出現活動后呼吸 困難，并進行性加重，攝胸片發現“兩下肺炎” ，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無 效而轉我院。有糖尿病史20年。 入院時體檢：意識模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg， 唇紺，兩肺濕羅音。心率126次 /分，律齊，無病理性雜音。腹部無殊。 痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規：白細胞 24.1109/L，粒細胞 96.6%。動脈血氣：PH 7.513, PCO2 18.5, PO2 54mmHg HCO3- 14.7mmol/L, SaO2 82.4% ( PO2/FiO2=108mmHg) 胸 片（2007年11月21日） 胸片（2007年11月25日）問題1該病人的診斷是什么？診斷：重癥CAP并發ARDS診斷依據： 1. 急性起病，高熱伴咳嗽5天，進行性呼 吸困難1天。 2. 意識模糊，呼吸頻率40次/分，兩肺濕 羅音，BP 80/40mmHg。 3. PaO2 54mmHg , PaO2/FiO2=108 4. 胸片：兩側肺炎，多肺葉受累。問題2選用何種抗生素治療？泰能+左氧氟沙星理由： 1.患者系重癥肺炎 2.痰涂片檢查為革蘭氏陰性桿菌 3.曾用頭孢他定（第三代頭孢）治