1、胃 十 二 指 腸 疾 病全 志 偉解 剖 生 理 簡 述一、胃 的 解 剖胃的神經(jīng)支配交感 抑制，起于腹腔神經(jīng)叢副交感（迷走N） 促進(jìn)分泌和運(yùn)動(dòng)二、胃 的 生 理（一）胃的運(yùn)動(dòng)近端胃的緩慢緊張性收縮胃的蠕動(dòng)（二）胃的分泌胃液成分 壁細(xì)胞分泌胃酸 非壁細(xì)胞分泌相當(dāng)于細(xì)胞外液成分胃液分泌三相 腦相、胃相、腸相三、十二指腸解剖生理胃十二指腸潰瘍的外科治療（一）病因與發(fā)病機(jī)制1. 胃 和 十 二 指 腸 潰 瘍 的 發(fā) 病 機(jī) 制 不 同（1）十二指腸球部潰瘍 胃酸過高（Hyperacidity）胃酸，PH 1.5-2.5，胃蛋白酶激活。胃粘膜屏障破壞，胃十二指腸粘膜自身消化十二指腸潰瘍 平均基礎(chǔ)胃

2、酸分泌量高于正常人1.5-2倍 壁細(xì)胞多 胃排空過速 迷走N亢進(jìn)（2）胃潰瘍 胃粘膜屏障作用缺陷胃酸，PH45y 較大龕影或高位潰瘍 不能排除惡變 有穿孔或大出血史3. 手術(shù)方式 胃大部切除 以Billroth I為佳 、 BillrothII 或倒胃切除 +幽門成形 潰瘍已癌變行根治術(shù)（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1. 病因病理潰瘍穿透漿膜，前壁多見，0.5cm大小先化學(xué)性腹膜炎，6-8h后細(xì)菌性腹膜炎2. 臨床表現(xiàn)和診斷潰瘍病史 10%無潰瘍病史突發(fā)腹痛，由上腹至全腹或右下腹，板樣腹惡心、嘔吐腸鳴音消失肝濁音界縮小，站立位膈下游離氣體，氣腹癥發(fā)熱，WBC，500ml腹腔滲液時(shí)，移濁（+）3.

3、 鑒別診斷急性胰腺炎 左上腹痛，早期腹膜刺激癥不明顯 高脂暴飲 血淀粉酶高急性闌尾炎 癥狀較輕 無氣腹癥4. 治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：小穿孔，嚴(yán)密觀察腹部情況手術(shù)治療不適合非手術(shù)者宜盡早手術(shù)方法 修補(bǔ)（無梗阻、出血史，12h內(nèi)） 胃大部切除 高選迷切+穿孔修補(bǔ)等（五）胃十二指腸潰瘍 大出血1. 病因病理 潰瘍侵蝕基底血管破裂 常見胃小彎或十二指腸后壁 30%病人可復(fù)發(fā)2. 臨床表現(xiàn)和診斷嘔吐和黑便短期400ml，蒼白、口干、脈快 800ml時(shí)，休克血象改變輕度腹脹，腸鳴音增多典型潰瘍病史3. 鑒別診斷胃底食管V曲張破裂出血急性膽道出血胃癌出血應(yīng)激性潰瘍出血4. 治 療大多數(shù)內(nèi)科治療（1）外科手術(shù)

4、指征出血量大、速快，早期休克6-8h內(nèi)輸血600-900ml，血壓不穩(wěn)曾有大出血史已用藥物治療潰瘍的伴有穿孔或瘢痕性幽門梗阻手術(shù)應(yīng)爭取在出血48h內(nèi)進(jìn)行（2）方法 胃大部切除 縫扎止血部位及相應(yīng)血管（六）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻占外科治療潰瘍患者的11%-30%1. 病理痙攣性（反射性） 暫時(shí)性，不需手術(shù)水腫性（炎癥）瘢痕性（可伴水腫和痙攣）十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見病程慢 初期 肥厚、蠕動(dòng)、胃輕度擴(kuò)大 晚期 胃高度擴(kuò)大、 蠕動(dòng)、胃 內(nèi)容滯留、代堿、低血鉀2. 臨床表現(xiàn)和診斷進(jìn)食腹脹、嘔吐宿食、營養(yǎng)不良上腹略隆起振水聲（+）病史X線示擴(kuò)張、排空障礙，正常4h排空3. 鑒別診斷活動(dòng)性潰瘍致幽門

5、痙攣和水腫 間歇性、無宿食、可緩解梗阻胃癌致梗阻 病程短、胃竇部充盈缺損十二指腸球部以下梗阻性改變 胃鏡、X線4. 治療術(shù)前準(zhǔn)備 胃腸減壓、生理鹽水洗胃3-7天 糾正水電介質(zhì)、酸堿平衡紊亂手術(shù) 胃大部切除（本院） 迷切+胃竇切除 胃空腸吻合（七）應(yīng)激性潰瘍1. 病理一種急性淺表性粘膜糜爛潰瘍上消化道出血約占20-25%創(chuàng)傷、感染、休克等易發(fā)生2. 發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)因素、體液因素 藥物因素3. 臨床表現(xiàn)和診斷突發(fā)、無腹痛出血、也可突發(fā)穿孔呈間歇性選擇性胃左A造影，胃鏡病史4. 預(yù)防和治療死亡率50%左右糾正水電介質(zhì)紊亂輸新鮮血用抗酸藥治療生長抑素、前列腺素、靜脈營養(yǎng)等治療鹽水沖洗（加凝血酶、硫糖鋁

6、制劑）選擇性A內(nèi)垂體后葉素灌注手術(shù)行迷切、胃切（八）手術(shù)原則和手術(shù)方式治愈潰瘍，消滅癥狀，防治復(fù)發(fā)1. 胃大部切除 2/33/4胃酸可減少60-80%切除整個(gè)胃竇粘膜，除去胃泌素致胃酸分泌切除大部胃體，胃泌及胃旦白酶分泌，N性胃酸切除潰瘍好發(fā)部位，球部、胃竇部切除潰瘍本身2. 胃迷走N切斷術(shù) 基礎(chǔ)胃酸減少80-90%消除N性胃酸分泌消除N引起胃泌素分泌判斷迷走N切除采用 胰島素試驗(yàn)（Hollander試驗(yàn)）高選迷切：不引起胃滯留； 保留了幽 門括約肌功能，膽汁返留； 易復(fù)發(fā)3. 手術(shù)方法選擇 胃潰瘍：胃大部切除為宜，Billroth I 十二指腸潰瘍：胃大部切除Billroth II、或高選迷

7、切視年齡、潰瘍部位、并發(fā)癥等選擇（九）術(shù)后并發(fā)癥1. 胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（1）術(shù)后胃出血 24h內(nèi)多屬止血不確切 4-6天后，為吻合口粘膜壞死脫落 10-20天后，吻合口感染 短期1500-2000ml，止血無效應(yīng)手術(shù)（2） 十二指腸殘端破裂 大多術(shù)后3-6天，如1-2天可施行重 縫，并十二指腸引流（3） 胃腸吻合口破裂或瘺 少見 術(shù)后5-7日 重縫、引流或數(shù)周后再做胃切除（4） 術(shù)后梗阻 輸入段梗阻（急性、慢性） 食后15-30min，突發(fā)腹痛，大量嘔 吐膽汁，無食物 吻合口梗阻 機(jī)械性和胃排空障礙 輸出段梗阻 上腹飽脹，嘔吐食物、膽汁（5） 傾倒綜合癥 進(jìn)食后10-20min發(fā)生心悸、乏力、 出汗、頭暈、嘔吐，平臥消失 與高滲液快速進(jìn)入腸腔，循環(huán)容量 易驟降，5-羥色胺分泌有關(guān)（6） 低血糖綜合征 食后2-4h，血糖快速，胰島素， 食后平臥10-20min（7） 堿性返留性胃炎 術(shù)后1-2年，膽汁返留（8） 吻合口潰瘍 90%是十二指腸潰瘍術(shù)后2年內(nèi) 胃切除不多，胃泌素瘤，甲旁腺瘤（9） 營養(yǎng)不良 貧血 缺鐵性和巨幼紅細(xì)胞性 鐵和B2吸收障礙 腹瀉和脂瀉 Billroth II多見 骨病 術(shù)后5-10年，骨質(zhì)軟化、 疏松（10） 殘