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文檔簡介

1、附件1：大理州醫療保障定點醫療機構申請表所屬地區名稱 申請單位 申請時間 單位名稱機構代碼法定代表人實際負責人所有制形式（公立、民營）機構類別（營利性、非營利性）醫院等級郵政編碼運營時間（最少3個月）單位地址醫療保障基金管理部門聯系人聯系電話醫療機構執業許可證號或中醫診所備案證號或軍隊醫療機構為民服務許可證號單位開戶銀行及帳號衛生技術人員構成總人數高級職稱中級職稱初級職稱醫 生護 士醫技人員其他人員合 計科室設置及病床數科 室床位數科 室床位數科 室床位數醫療機構情況表州 (縣市) 鄉(鎮) 醫院(門診部衛生院所室) 機構代碼：1基本情況調查：11職工總數其中：醫師： 護士： 藥師： 醫技：

2、康復理療等： 管理人員： 工勤人員： 12床位數： 其中：床位設置： 床間 檔 張； 床間 檔 張；床間 檔 張；特需病床 張。 13與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備清單：14固定資產額(萬元)：2醫療工作情況： 年 度 項 目年 年 年 2.1 年門診人次： 門診人均費用(元)：2.2 年住院人次： 人均住院費用(元)： 人均床日費用(元)： 人均住院天數:2.3 年手術人次：2.4 床位使用率：3經營情況： 單位：萬元 年 度項 目 年 年 年 3.1 年收入總計其中：預算經費專項經費業務收入3.2 年業務收入中A：門診收入 其中：

3、藥品費 檢查化驗費 其它費B：住院收入 其中：藥品費 檢查化驗費 手術費 其它費用C：制劑收入D：其它收入現場核查情況核查人： 日期： 年 月 日評估小組意見日期： 年 月 日醫保經辦機構意見（印章） 日期： 年 月 日填 表 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二、最后兩欄由醫療保障醫保經辦機構負責填寫。三、提交本申請表時，要附以下材料并加蓋公章：（一）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證、營業執照、藥品經營許可證的正、副本復印件；（二）法定代表人、主要負責人身份證復印件；（三）醫師、護士、藥學、醫技及康復理療等專業技術人員執業信息和第一注冊地信息統計表以及資格證書復印件；（四）與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備清單；（五）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；（六）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；（八）衛生健康部門醫療機構評審的結果；（九）省級醫療保障

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