1、腦膜炎的實驗室診斷王頻佳檢驗醫學院一、定義腦膜炎（meningitis）是指由病原體或其他原因所致的軟腦膜及蛛網膜炎癥性改變的一組疾病。 臨床上常見的腦膜炎有病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎和化膿性腦膜炎以及結核性腦膜炎等。 提示腦膜受損的病癥：如頭痛、嘔吐、腦膜剌激征等。腦脊液檢查為最簡便可靠的檢查方法。為什么腦膜炎在兒童發病率遠比成人高？Wednesday, August 3, 2022二、病原學 Wednesday, August 3, 20221. 病毒性腦膜炎（viral meningitis）簡稱“病腦”，是由各種病毒引起的一組以精神和意識障礙為突出表現的中樞神經系統感

2、染性疾病。病前13周多有上呼吸道及胃腸道感染史，接觸動物或昆蟲叮咬史。Wednesday, August 3, 2022哪些病毒可引起病毒性腦炎？引起病毒性腦炎的病毒多達100多種，腸道病毒、蟲媒病毒、腺病毒、風疹、麻疹、腮腺炎病毒、登革病毒等。80以上的病毒性腦炎是由腸道病毒引起（如柯薩基病毒、埃可病毒），其次為蟲媒病毒（如乙型腦炎病毒）、腮腺炎病毒等。Wednesday, August 3, 20222. 結核性腦膜炎（tuberculous meningitis）簡稱結腦，為嚴重結核病之一。多見于15歲以內的小兒。主要是由結核分枝桿菌侵入蛛網膜下腔引起的軟腦膜、蛛網膜，進而累及腦實質和腦

3、血管的病變。Wednesday, August 3, 20223. 化膿性腦膜炎（purulent meningitis）簡稱化腦，是由各種細菌經不同傳播途徑所致的腦脊髓膜的急性化膿性感染。不同細菌引起的化腦的病理改變、臨床癥狀、體征和臨床病程等都極為相似。化腦常見的病原菌金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌B型、大場埃希菌、變形桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎奈瑟肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明 國 內 （1093例） 1/3 22% 9.1% _ 1/3 國 外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%

4、5.5%6.3% _Wednesday, August 3, 2022流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎，是急性傳染病。致病菌是由呼吸道侵入人體，經鼻咽部侵入血循環，最后局限于腦和脊髓膜，在各種化膿性腦膜炎的發病中占首位。Wednesday, August 3, 2022 4. 真菌性腦膜炎（fungal meningitis）所有引起深部組織感染的真菌，均能引起腦膜或腦的感染。常見的真菌有隱球菌、念珠菌、曲菌、奴卡氏菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌、孢子絲菌、著色霉菌等。Wednesday, Au

5、gust 3, 2022三、臨床表現特點Wednesday, August 3, 2022流行/ 散發前驅癥狀：發熱彌散/局限的神經系統定位體征顱內壓增高精神癥狀腦膜刺激癥Wednesday, August 3, 2022三、實驗室檢查Wednesday, August 3, 2022外觀細胞總數細胞分類常規葡萄糖氯化物蛋白質生化涂片、鏡檢分離培養抗體/抗原檢測微生物病例一男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治療，發熱，體溫3940，服退熱藥無效。頭疼劇烈，陣發性，惡心不明顯，嘔吐數次，噴射狀，吐物為胃內容物。2小時前突然抽搐，意識喪失，雙眼上翻，四肢強直，持續5min抽搐緩解，意識不清來

6、就診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無外傷史。生長發育史與健康同齡兒相似。預防接種均按時進行。既往健康，無結核病、肝炎病史，家族史無異常。體格檢查：體溫39.6。昏睡，壓眶反射較弱。皮膚無出血點，無黃染。熱病容，雙側瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有力，心律齊，心律112次/min。雙肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動自如，雙側肱二、三頭肌腱反射存在。頸強陽性，腦膜刺激征雙側陽性。實驗室檢查：血常規白細胞總數24.0109/L，中性粒細胞89%，淋巴細胞9%。X線胸片顯示無任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。分析思考（1）初步診斷及依據？（2）根據哪項檢查可確診？典型改變是什么？該項檢查的適

7、應證和禁忌證是什么？（3）治療時抗生素用藥原則？病例回顧男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治療，發熱，體溫3940，服退熱藥無效。頭疼劇烈，陣發性，惡心不明顯，嘔吐數次，噴射狀，吐物為胃內容物。2小時前突然抽搐，意識喪失，雙眼上翻，四肢強直，持續5min抽搐緩解，意識不清來就診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無外傷史。生長發育史與健康同齡兒相似。預防接種均按時進行。既往健康，無結核病、肝炎病史，家族史無異常。體格檢查：體溫39.6。昏睡，壓眶反射較弱。皮膚無出血點，無黃染。熱病容，雙側瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有力，心律齊，心律112次/min。雙肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢

8、活動自如，雙側肱二、三頭肌腱反射存在。頸強陽性，腦膜刺激征雙側陽性。實驗室檢查：血常規白細胞總數24.0109/L，中性粒細胞89%，淋巴細胞9%。X線胸片顯示無任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。診斷化膿性腦膜炎診斷依據：（1）咳嗽、咽疼5天；發熱頭疼、嘔吐1天；抽搐1次。（2）意識不清，瞳孔光反射遲鈍，腦膜刺激征陽性。（3）血常規白細胞增高，以中性粒細胞為主。X線胸片肺部無異常，頭顱CT顯示腦水腫征象。（4）預防接種按時進行，無結核病接觸史。根據哪項檢查可確診？根據腦脊液的改變才能確診，因此必須做腰椎穿刺術。化腦典型的腦脊液改變壓力增高；外觀混濁或膿性；白細胞顯著增多（超過1000106/L

9、），以中性粒細胞為主；葡萄糖含量顯著降低，多低于1.1mmol/L，甚至測不出；蛋白含量增高，多在1g/L以上；腦脊液涂片可見致病菌，腦脊液細菌培養陽性。CSF檢查的適應證有腦膜刺激癥狀者；原因不明的劇烈頭疼、昏迷、抽搐或癱瘓；疑顱內出血、中樞神經梅毒、腦膜白血病患者；中樞神經系統疾病需系統觀察或椎管內給藥等。CSF檢查的禁忌證顱內壓增高明顯，必須進行腰穿時應先靜脈注射甘露醇，30min后再行操作，以防發生腦疝。嚴重心肺功能受累及休克；腰穿部位皮膚感染。抗生素使用的原則根據腦脊液細菌培養和藥物敏感試驗選擇藥物；及早采用靜脈注射抗生素；選擇透過血腦屏障較好的抗生素，使在腦脊液中達到殺菌水平；聯合

10、使用抗生素；療程足夠，不少于23周。Wednesday, August 3, 2022病例二Wednesday, August 3, 2022患兒女孩，9歲。5天前發熱，體溫3839.5之間。頭疼，陣發性，發作時有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。昨晚突然抽搐，意識喪失，眼上翻，口吐白沫，四肢強直，持續約10min，抽搐停止，發現右側上下肢活動不靈。排尿便正常，無外傷史。既往健康。家族史無異常記載。Wednesday, August 3, 2022體格檢查：體溫39.3，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110 / 75mmHg。神志不清，臥位，雙側瞳孔等大正圓，光反應遲鈍。未見面部表

11、情改變。口唇可見皰疹。雙肺呼吸音無異常。心音有力，心律規律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側上下肢肌力三級，左側上下肢肌力五級。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側未引出，左側存在；膝腱反射右側未引出，左側存在。頸強陽性，克氏征右側陽性，左側陰性。Wednesday, August 3, 2022實驗室檢查：血常規白細胞8.5109/L ，中性粒細胞35%，淋巴細胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細胞數350106/L，中性粒細胞40%，淋巴細胞60%，蛋白定性（+），糖2.8mmol/L，涂片未見細菌。Wednesday, Augu

12、st 3, 2022分析思考（1）初步診斷？（2）應該與哪些疾病鑒別？主要鑒別點？Wednesday, August 3, 2022病例回顧體格檢查：體溫39.3，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110 / 75mmHg。神志不清，臥位，雙側瞳孔等大正圓，光反應遲鈍。未見面部表情改變。口唇可見皰疹。雙肺呼吸音無異常。心音有力，心律規律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側上下肢肌力三級，左側上下肢肌力五級。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側未引出，左側存在；膝腱反射右側未引出，左側存在。頸強陽性，克氏征右側陽性，左側陰性。Wednes

13、day, August 3, 2022實驗室檢查：血常規白細胞8.5109/L ，中性粒細胞35%，淋巴細胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細胞數350106/L，中性粒細胞40%，淋巴細胞60%，蛋白定性（+），葡萄糖2.8mmol/L，涂片未見細菌。Wednesday, August 3, 2022正常參考值：CSF壓力0.691.76KPa；外觀透明；蛋白定性（-），定量0.20.4g/L；葡萄糖:成人2.54.5mmol/L，兒童2.84.5mmol/L；氯化物120130mmol/L；無紅細胞；白細胞極少：成人（0-10）106/L；兒童（0-15）106/L；新生兒（0

14、-30）106/L Wednesday, August 3, 2022分析思考初步診斷？病毒性腦膜炎與哪些疾病鑒別？化膿性腦膜炎等Wednesday, August 3, 2022病毒性腦膜炎-臨床表現通常急性或亞急性起病，出現劇烈頭痛、發熱、咽痛、惡心、嘔吐，還可感覺異常、腹痛、肌肉疼痛等癥狀。部分患者可出現皮疹、咽峽炎、視力模糊等癥狀。查體除腦膜刺激征外，一般無其他神經系統體征。少數患者可伴有周圍淋巴結腫大、肌無力或感覺障礙。 Wednesday, August 3, 2022病毒性腦膜炎-實驗室檢查周圍血象：正常或輕度升高，一般不超過20109/L。腦脊液：壓力正常或稍高，外觀無色透明或

15、微混，白細胞增加，最多可達1109/L。起病數小時內可以中性多核細胞為主，812h后則主要為淋巴細胞。但腮腺炎病毒性腦膜炎則始終以淋巴細胞為主。除作病毒分離可能獲陽性結果外，查不到其他致病原。 Wednesday, August 3, 2022病毒性腦膜炎-診斷與鑒別診斷本病的確診有賴于CSF分離出病毒。一般臨床上出現發熱、輕度或中度腦膜刺激征，CSF細胞數量輕度升高，以淋巴細胞為主，則可擬診本病。由于病腦與結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎早期等與本病表現相似，該病的診斷有賴于對其他腦膜炎的排出。病例三女孩，6歲。1周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1

16、次，意識喪失，持續約5min緩解。因意識不清來診。半月來持續低熱，少言，懶動，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動。預防接種史不能說情，無藥物過敏史。生長發育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。體格檢查：體溫38.5，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無出血點，無黃染，無水腫。腋窩淋巴結可觸及數個，約花生米大小。右側面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向對側偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。實驗室檢查：血常規白細胞總數15.0109/L，中性粒細胞39%，淋巴細胞6

17、1%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側中下肺野近心緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團塊狀陰影，界限不清。分析思考（1）初步診斷？（2）該患兒的腦脊液檢查的結果如何？（3）該患兒的面部體征如何解釋？病例回顧女孩，6歲。1周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識喪失，持續約5min緩解。因意識不清來診。半月來持續低熱，少言，懶動，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動。預防接種史不能說情，無藥物過敏史。生長發育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。體格檢查：體溫38.5，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質消瘦，顏面

18、潮紅，神志不清。皮膚無出血點，無黃染，無水腫。腋窩淋巴結可觸及數個，約花生米大小。右側面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向對側偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。實驗室檢查：血常規白細胞總數15.0109/L，中性粒細胞39%，淋巴細胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側中下肺野近心緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團塊狀陰影，界限不清。初步診斷結核性腦膜炎；原發性肺結核。腦脊液檢查結果壓力增高，外觀清或混濁呈毛玻璃樣。細胞總數50500106/L，以淋巴細胞為主。蛋白定性陽性，定量在0.52.0g/

19、L之間。葡萄糖含量減少，氯化物含量降低。腦脊液靜置1224h，有蜘蛛網狀薄膜形成，取之涂片檢查，結核桿菌檢出率較高。面部體征原因該患兒出現的面部體征是面神經周圍性癱瘓的表現。結核性腦膜炎最常見受影響的顱神經就是面神經，該患兒是由于炎癥使右側面神經功能障礙，所管的運動肌肉麻痹，出現患側面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角歪向健側。Wednesday, August 3, 2022小 結Wednesday, August 3, 2022臨床特點比較化膿性腦膜炎 有流行病學史及接觸史。病初常有上呼吸道或者胃腸道感染病史。流腦臨床表現上常有皮膚出血點或淤斑，出血點及瘀斑涂片發現細菌可確定診斷。W

20、ednesday, August 3, 2022結核性腦膜炎 起病慢，多見于未接種BCG的小兒，有結核接觸史，胸部常有結核灶，臨床表現常有顱神經麻痹。Wednesday, August 3, 2022病毒性腦膜腦炎 病前常有病毒感染的先驅表現，如上感、腹瀉等，臨床表現多有腦實質損傷的癥狀、其癥狀輕重與腦膜刺激征不一致。Wednesday, August 3, 2022常見腦膜炎的腦脊液實驗室檢查特點 幾種主要腦膜炎腦脊液改變腦脊液壓 力外 觀白細胞數(個/106）蛋白定性 蛋 白 (g/L） 糖(mmol/L） 其它改變正 常1.76Kpa 清 10 0.2 0.42.54.5氯化物 1201

21、30mmol/L化膿性腦膜炎 高混濁數百數萬,中性粒細胞為主+ +明顯增高明顯減少涂片、培養可發現致病菌。氯化物可降低。結核性腦膜炎高或較高毛玻璃數十數百，淋巴為主+ +增高 減 少薄膜涂片、培養可發現結核菌。氯化物明顯減少病毒性腦膜炎稍增高清、或微混正常數百，淋巴為主+正常或稍增加 正常特異性抗體增高，可分離出病毒隱球菌性腦膜炎 高 微混數十數百，淋巴為主+ +增多減 少墨汁涂片、真菌培養可發現真菌。氯化物可降低。病例四男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天，患兒于13天前無明顯原因發熱達39，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發熱達39以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2