1、 上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療相關知識病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查及診斷治療護理問題及護理措施上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療病史：韓笑，男，23歲，于2013年7月9日13:15來我科就診。Bp：99/53mmHg，P：103次/分，SPO2：98%。患著主訴：頭暈，心慌，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物及咖啡色液體2小時，解黑色大便2次。PE：意識模糊，雙肺陰性，腹軟遵醫(yī)囑：給于聚明膠肽500ml靜滴套管針，生理鹽水250ml加蘭索拉唑30mg靜滴套管針，巴曲亭2u肌注，收住消化科。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療一、概念：概念：

2、上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血而言。臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時診治，常可危及生命，因此，及時的診斷，有效合理的治療是成功救治的關鍵。病死率8.013.7%。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療臨床上常見三種表現(xiàn)形式： 1、慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床癥狀，僅糞便隱血試驗陽性2、慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙表現(xiàn)3、急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，

3、可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，需緊急處理上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療 二、病因及發(fā)病機制 上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療1、常見原因：食管疾病： 食管胃底靜脈破裂（占25%）、食管賁門粘膜撕裂癥、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管潰瘍、食管癌胃、十二指腸疾病：胃、十二指腸潰瘍（占40-60%）、急性糜爛出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脫垂、胃粘膜下小動脈畸形膽管、胰腺、肝臟： 膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸，肝硬化伴門脈高壓性胃病全身性疾病：過敏性紫癜，遺傳性毛細血管擴張癥，血液病。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療食管賁門黏膜撕裂綜合

4、征:劇烈嘔吐、腹內壓驟增賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血 急診內鏡可發(fā)現(xiàn)上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療 三、臨床表現(xiàn)上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（一）嘔血與黑便：一般來說幽門以下出血易致黑便，而幽門以上出血易致嘔血如出血量少，血液在胃內未引起惡心、嘔吐，則全部向下排出呈黑便如出血量大，在幽門以下血液反流到胃內引起惡心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血有黑便者可無嘔血，但有嘔血的病人均有黑便嘔出

5、血液的性質取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過酸性胃液的作用糞便的顏色取決于血液在腸道內停留時間的長短上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（一）嘔血與黑便：嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨之出現(xiàn)嘔血。出血量多，在胃內停留時間長嘔吐物呈咖啡渣樣，嘔血的同時可致便血或黑便。出血量大鮮紅或夾有血塊上消化道出血在腸內停留時間較長柏油樣便出血量大糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（二）周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心慌、乏力、站立性暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等嚴重患者呈休克狀態(tài)：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈壓差變窄等。上消化道出血病因、機制、

6、鑒別診斷和治療（三）氮質血癥：腸道性氮質血癥：出血后由于血紅蛋白分解產(chǎn)物在腸道中分解吸收引起，一次出血數(shù)小時內血中尿素氮即可增加，2448h達高峰 （約），一般34天內降至正常。腎性氮質血癥：在嚴重失水和血壓降低的情況下，由 于缺血、缺氧和低血容量、腎血流量、腎小球濾過率和 腎排泄功能均降低而產(chǎn)生氮質血癥。特點：血尿素氮，無重復或持續(xù)出血情況下氮質血癥持續(xù)4天或更長。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（四）貧血和血象變化 紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積在急性出血后34小時開始減少；白細胞在出血后25小時升高，可達1萬2萬；血止后23 天才恢復正常；血小板略升高 但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂

7、出血患者，如原有脾功能亢進，則白細胞、血小板計數(shù)可不增高上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（五）發(fā)熱 出血24小時內發(fā)燒，多數(shù)在38.5以下，可持續(xù)35天。 發(fā)熱機制尚不清楚，一般認為是循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無關。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（六）其他：原發(fā)病的癥狀 上腹痛：反復發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛老年人出現(xiàn)無規(guī)律上腹痛、納差和消瘦者肝脾大：肝臟明顯腫大，質地硬并結節(jié)不平，AFP升高黃疸：黃疸寒戰(zhàn)發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者皮膚粘膜出血：嘔血或便血伴皮膚粘膜出血者 上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療 實驗室檢查及診斷

8、上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（一）輔助檢查：血液檢查：血紅蛋白、紅細胞反映出血程度；血尿素氮 ：提示腸源性氮質血癥；糞便隱血試驗陽性：提示出血；內鏡檢查 ：在出血后24-48小時內進行，診斷正確率高達80%94% 。X線鋇餐檢查：一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后進行，其時粘膜病變可能已愈合，故其診斷陽性率較低上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（二）出血量的估計：大便潛血陽性（+）時，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便時，出血量50-70ml/d；出現(xiàn)嘔血癥狀，在胃出血時，表示胃內積血量250-300ml；出血量5cmH20，考慮出血停止；病者自然狀態(tài)良好者。上消化道出血病因

9、、機制、鑒別診斷和治療（四）繼續(xù)出血的征象經(jīng)內科積極治療不能止血而仍嘔血者，黑便次數(shù)且色暗紅、腸鳴音亢進者；中心靜臟壓（CVP）監(jiān)護正常后又下降至零時者；紅細胞、血紅蛋白繼續(xù)下降者；周圍循環(huán)衰竭，雖經(jīng)輸血、補液而不能改善者。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（五）再出血的危險因素第一次出血量大者，易于再出血嘔血比僅有便血者易于再出血門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張或胃底靜脈曲張再出血老年患者的上消化道出血易再出血上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療 四、鑒別診斷上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療1、嘔血與咯血的鑒別2、假性嘔血3、假性黑便4、上、下消化道出血的區(qū)分上消化道出血病因、機制、

10、鑒別診斷和治療 五、急救處理上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療上消化道出血搶救程序一般處理輸血,擴容抗酸,止血處理門脈高壓出血介入外科手術上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療1、一般處理：臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息開放靜脈通路，查配血。嚴重出血時吸氧。活動性出血期間尤其嘔血者宜暫禁食。嚴密觀察生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化）上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療2、迅速補充血容量：應立即配血，在配血過程中，快速輸入鹽水，代血漿。大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應首先補充血容量。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，

11、補液量根據(jù)失血量決定，但右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml，應盡早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于80100g/l 輸血：血紅蛋白的治療目標是80-100g/L庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療輸血指征： 體位性暈厥、血壓下降、心率增快 失血性休克 血紅蛋白低于70g/L或紅細胞壓積低于25% 上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療血容量補足的指征：四肢末梢由濕冷轉為溫暖、紅潤；脈搏由快、弱轉為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量大于20ml/小時。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療

12、3、止血：應針對不同病因，采取相應的止血措施。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療食管胃底靜脈曲張出血的治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（1）降低門脈高壓藥物：垂體后葉素（可與硝酸甘油同用），開始劑量，12-24h后改為，維持72h。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療生長抑素：施他林250mg iv,每小時1次，持續(xù)24-48h;善得定緩慢iv,繼以25-50ug/h持續(xù) ivgtt。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療硝酸甘油：常與垂體后葉素同時應用，每15-30min舌下含服，或ivgtt10-40ug/min，應根據(jù)患者血壓調整劑量。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治

13、療酚妥拉明：常在ivgtt垂體后葉素的同時，出血控制后減量維持，出血12h后停藥。上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（2）三腔二囊管壓迫止血（3）手術治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療非食管靜脈曲張的治療上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（1）制酸藥物的應用：中和胃酸藥：氫氧化鋁凝膠60ml經(jīng)胃管注入，控制胃內PH值在；硫糖鋁用冷生理鹽水灌洗使出血暫時停止后，首日經(jīng)胃管每2h給藥12g，第二天每2h給藥4g，第三天每4h給藥2g，止血效果理想。組織胺H2受體拮抗劑（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg，法莫替丁20mg iv）：急性期應靜脈給藥。質子泵抑制劑（奧美拉唑）；上消化道出血病因、機制、鑒別診斷和治療（2）去甲腎上腺