1、改良剪刀法行小兒包皮環(huán)切術(shù)382例應(yīng)用體會(huì)作者：孫文濤黃康吳為民劉璇何德年 包皮環(huán)切術(shù)是整形外科及泌尿外科門診的常規(guī)手術(shù)，雖然術(shù)式簡(jiǎn)單，但是要安全、快速、美觀、有效地完成手術(shù)，對(duì)手術(shù)者也有著很高的要求。現(xiàn)將2007年8月-2010年8月在我院整形美容門診，運(yùn)用改良剪刀法行包皮環(huán)切術(shù)的382例患者圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下： 1資料與方法 1.1臨床資料:本組患者382例，其中包莖267例，包皮過長(zhǎng)合并粘連或無粘連115例，年齡6-13歲，平均9.3歲，陰莖長(zhǎng)寬比（尿道外口至陰莖根部的距離與陰莖頭冠處的直徑之比）大于21。 1.2手術(shù)方法 （1）體位:平臥位；（2）消毒:0.5%碘伏溶液常規(guī)消毒鋪

2、單；（3）麻醉:用2%鹽酸利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉+環(huán)形浸潤(rùn)麻醉，在陰莖腹側(cè)正中處，麻醉藥的劑量可以稍微加大一些；（4）分離粘連:有包皮口狹窄或者包皮與陰莖頭有粘連者，先用紋鉗擴(kuò)大包皮口，再用兩把紋鉗夾起背側(cè)緣正中部位（兩鉗相距約0.3cm）。用紋鉗分離粘連，直至陰莖頭與包皮完全分開。用0.5%碘伏溶液清潔包皮囊及陰莖頭。若包皮口較緊，也可在背側(cè)正中，剪開包皮少許，然后進(jìn)行分離；（5）背側(cè)剪開:沿背側(cè)正中線，在兩把紋鉗中間，縱形剪開背側(cè)包皮，通過狹窄的包皮環(huán)口，至顯露尿道外口即可；（6）背側(cè)中點(diǎn)固定:用5-0羊腸線固定背側(cè)創(chuàng)緣尖端，留長(zhǎng)線作牽引；（7）腹側(cè)紋鉗鉗夾系帶兩側(cè):同背側(cè)方法；（8）

3、腹側(cè)剪開:沿腹側(cè)正中線，在兩把紋鉗中間，縱形剪開腹側(cè)包皮至距冠狀溝1cm左右即可；（9）腹側(cè)中點(diǎn)固定:同背側(cè)中點(diǎn)固定；（10）左側(cè)包皮中點(diǎn)固定:提起鉗夾左側(cè)包皮的兩把紋鉗，在連接背腹側(cè)中點(diǎn)的假象弧形線的下方約0.3cm處，橫褥式貫穿縫合包皮內(nèi)外板，外板面打結(jié)；（11）剪除左側(cè)多余包皮:經(jīng)過左側(cè)假象弧形線，剪除多余包皮；（12）縫合左側(cè)傷口:根據(jù)情況縫合左側(cè)傷口5-7針；（13）同法去除右側(cè)多余包皮；（14）包扎創(chuàng)面:0.5%碘伏再次消毒創(chuàng)面，凡士林紗布包扎創(chuàng)面。小兒陰莖較小，包扎創(chuàng)面這一步驟也可省略。 1.3術(shù)后處理:口服抗生素3天預(yù)防感染，術(shù)后第4天起用15000的高錳酸鉀水溶液，每日3次，

4、每次5分鐘，浸泡陰莖至傷口完全愈合。 2結(jié)果 本組小兒患者382例，其中包莖267例，包皮過長(zhǎng)合并粘連或無粘連115例，所有患者傷口均一期愈合。術(shù)后隨訪1月-2年，術(shù)后早期傷口反應(yīng)輕，水腫不明顯或稍有水腫，術(shù)后形態(tài)滿意，陰莖勃起后皮膚較松弛，無痛性勃起現(xiàn)象。 3討論 3.1手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:新生兒包皮與陰莖頭存有生理性自然粘連，稱為先天性包莖。出生后3-4年陰莖增長(zhǎng)，隨之間斷性陰莖勃起，包皮和陰莖頭逐漸分離。3歲時(shí)約90%兒童的包皮可退縮翻起。17歲時(shí)尚有不到1%的男性存在包莖1。 一般來說，包莖患者最好在青春發(fā)育期前即行包皮環(huán)切術(shù)，以免影響陰莖頭發(fā)育。由于隨著家長(zhǎng)對(duì)小兒生理健康衛(wèi)生的重視，筆者曾

5、遇到家長(zhǎng)帶4歲小兒就診擬行包皮環(huán)切術(shù)。但小兒過小，陰莖發(fā)育較小，手術(shù)處理的難度較大，包皮去除過少，效果不明顯，而且傷口處有發(fā)生瘢痕攣縮的現(xiàn)象；包皮去除過多，有可能導(dǎo)致成年后包皮過短，甚至發(fā)生陰莖痛性勃起的現(xiàn)象。我們認(rèn)為，在6歲以后，小兒陰莖發(fā)育具有一定的外形時(shí)，行包皮環(huán)切術(shù)是較為適當(dāng)?shù)摹?3.2麻醉:陰莖皮膚、包皮、陰莖頭部的感覺主要由陰莖背神經(jīng)來支配，該神經(jīng)自陰部神經(jīng)發(fā)出，在會(huì)陰淺隙中走行至陰莖背側(cè)根部。自恥骨聯(lián)合下方2點(diǎn)及10點(diǎn)發(fā)出繼續(xù)沿陰莖長(zhǎng)軸背側(cè)向陰莖頭延伸2，因此，首先選擇在陰莖根部、貼近恥骨聯(lián)合下緣2點(diǎn)及10點(diǎn)處阻滯麻醉陰莖背神經(jīng)，然后在陰莖根部一圈皮下注射麻藥，使陰莖背神經(jīng)阻滯效

6、果更完善。 3.3手術(shù)方法 3.3.1改良剪刀法:傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)3是分別剪除兩側(cè)包皮，并向上退縮陰莖外板，暴露創(chuàng)面進(jìn)行止血。改良剪刀法的最大優(yōu)點(diǎn)是剪前定位，邊剪邊縫，無分離創(chuàng)面止血這一步驟，手術(shù)時(shí)間短，出血少。 剪除包皮前，在左右側(cè)包皮的中點(diǎn)處進(jìn)行固定縫合，避免助手在剪除包皮的過程中，不自覺的拉緊包皮而造成的創(chuàng)面的內(nèi)外板的分離，從而將出血點(diǎn)控制在切緣，有效地控制了術(shù)后包皮皮下積血的發(fā)生。 3.3.2包皮切除量的判斷:小兒包莖都是伴有包皮口狹窄，因而手術(shù)的首要目的是要改善縮窄的包皮口。包皮的量去除，遵循“寧少勿多”的原則，以免成年后發(fā)生包皮過短。同時(shí)，系帶的處理要慎重，遵循“寧長(zhǎng)勿短”的原則，以

7、免成年后因系帶過短而發(fā)生痛性陰莖勃起，給患者帶來不必要的麻煩。對(duì)于那些包皮去除量較少的患者，建議患者傷口愈合后，應(yīng)經(jīng)常外翻包皮，以減少包皮口瘢痕攣縮的發(fā)生。 3.3.3止血:常規(guī)的包皮環(huán)切術(shù)，在切除多余的包皮后，分離創(chuàng)面，尋找出血點(diǎn)，并進(jìn)行止血。這種止血方法不僅使手術(shù)時(shí)間增加，而且分離創(chuàng)面本身是在增加損傷，手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間明顯的延長(zhǎng)，腫脹也較明顯。 筆者采取的改良剪刀法行包皮環(huán)切術(shù)，并非不止血，而是通過縫扎止血，將出血點(diǎn)控制在創(chuàng)緣，清楚可見，使術(shù)后皮下積血發(fā)生率明顯降低。 3.3.4需注意的幾個(gè)問題:包皮環(huán)切手術(shù)的方法很多，但一個(gè)共同的目的就是要去除狹窄的包皮環(huán)口及多余的包皮。筆者認(rèn)為，本方法雖然簡(jiǎn)單，但仍需要注意幾個(gè)問題：優(yōu)先剪開包皮的背側(cè)，以充分暴露系帶；包皮不能剪得過短，要稍長(zhǎng)，尤其是系帶側(cè)更要注意；一側(cè)包皮中點(diǎn)固定比較重要，避免剪除包皮后內(nèi)外板的分離。若陰莖偏大，也可在每側(cè)的三等分點(diǎn)各固定一針；對(duì)于單側(cè)包皮剪除后的創(chuàng)面，優(yōu)先縫合出血點(diǎn)，控制出血同時(shí)保證手術(shù)野清晰，避免術(shù)后皮下積血的發(fā)生。 參考文獻(xiàn) 1候樹坤.包皮和陰莖頭疾病.見吳孟超，吳在德主編，黃家駟外科學(xué)M.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2413 2肖元宏，劉