1、“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全1“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室2“人為因素”與飛行安全第一章 基本概念第二章 基本理論和方法第三章 人機工程學第四章 以人為中心的自動化第五章 人的因素調查與分析第六章 危險“九條”第七章 安全“十條”航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室3第一章 基本概念第一節 背景第二節 人的因素含義航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室4第一節 背景1945年 “劍橋駕駛艙”。1940年首次計算出3/4的航空器事故是 “人的

2、差錯”造成的。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室5第一節 背景70年代初期，航空運輸運行中人的因素55引起了IATA的關注，組建了人的因素委員會，并于1975年召開了伊期坦布爾會議。1977年，兩架波音747飛機在Tenerife相撞，583人死亡，損失億美元。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室6第一節 背景美國聯邦航空局（FAA）和國家宇航局（NASA），于1976年建立了航空安全報告系統（ASRS）。我國民航組建了機組資源管理、航空器維修、空中交通管制三個專業課題組。推動了民用航空系統人的因素研

3、究和應用工作的開展。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室7第二節 人的因素的含義 人的因素的含義關于工作和生活環境中的人，人與設備、程序及周圍環境之間的關系，人與其他人的關系；人的因素涉及航空系統中人的所有特征；利用系統工程學框架，通過系統地應用人的科學，以尋求人的最佳表現。其兩個相互關聯的目標是安全和效率。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室8 基本要點：人的因素研究內容包括人與硬件、人與軟件、人與環境、人與人（含班組、團隊、組織）之間關系界面；人是民用航空系統中的核心，是最關鍵的要素，其他要素必須與

4、人的特征相匹配；利用系統工程的觀點、方法、和理論，對系統中存在的安全隱患進行定性、定量的分析和評估，有針對性地采取措施，預防事故發生；民用航空系統中，研究和應用人的因素目的主要是保障安全和提高效率。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室9人的因素研究基本要素及其相互關系人的因素概念模型SHEL模型采用簡化的方法表示復雜系統。具體、形象地表現人的因素研究的范圍、基本要素及其他們之間的相互關系。SHEL不是一個英語單詞，它所表示的是人的因素概念模型。它是由人的因素的基本要素：軟件（Software）、硬件（Hardware）、環境（Environment

5、）、生命件（Liveware）英語單詞的第一個字母所組成。SHEL概念模型于1972年首先由愛德華茲教授提出，1975年，霍金斯（Hawkins）提出經修改的框圖。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室10航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室11SHEL概念模型的特點人的因素不是單獨的研究某個要素，而是研究人與軟件、人與硬件、人與環境和人與人之間的界面。界面間不匹配就可能成為人的差錯根源。人與其它要素的界面不是簡單平直的，因此，其他要素必須與其精心地匹配，以防止它們之間存在壓力，甚至出現崩潰（事故）。生命

6、件是人的因素研究的中心要素，也是最關鍵、最靈的要素。 航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室12SHEL模型之間的關系生命件硬件 這是人機系統設計最為關注的界面。因為人具有適應與硬件間的不匹配的特性，所以，有的硬件缺陷可能被隱藏起來，設計者要特別注意這種潛在的缺陷。 航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室13SHEL模型之間的關系生命件環境 人環境界面是在飛行中最早被認識的界面之一。最初采取的方法旨在使人適應環境（頭盔、飛行服、氧氣面罩、抗負荷服）。后來趨向相反的過程，使環境適應人的需求（增壓和空調系統、防

7、噪聲）。如今又出現了新的問題，在高飛行高度層上的臭氧與輻射問題，以及由高速的跨時區飛行，夜間工作造成的生物節律紊亂和缺少睡眠等問題。由于錯覺和迷航是許多航空事故的根本原因，生命件一環境界面必須考慮環境條件引起的認知差錯，例如，在進近和著陸階段的錯覺。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室14SHEL模型之間的關系生命件軟件 它包括人與系統的非物理方面，如規章、標準、程序、手冊、檢查單和工作單（卡）、符號、計算機應用程序等。生命件一軟件問題是事故報告中的顯著問題，但它們很難發覺，因此也很難解決。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中

8、國民航總局航空安全辦公室15SHEL模型之間的關系生命件生命件 即人與人之間的界面。按照傳統做法，訓練和熟練性測試是針對個人分別進行的，如果每一小組成員的技術熟練，則認為由這些成員組成的小組也是熟練和有效的。然而，事實并非如此。多年來，人們的注意力已逐步轉向團隊工作的好壞上。飛行機組、空中交通管制員、維修人員和其他運行人員作為團隊工作，團隊影響在決定行為和表現上起著重要作用。在該界面中，我們所關注的是領導能力、班組配合、團隊工作和個性影響。員工與管理人員的關系也包含在此界面范圍內，因為企業文化、企業風氣和公司的工作壓力會影響人的表現。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國

9、民航總局航空安全辦公室16第二章 基本理論和方法第一節 航空安全管理發展進程第二節 組織和管理第三節 組織的基本要素及其對安全的影響第四節 管理人員對安全的影響航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室17第一節 航空安全管理發展進程1959年，運輸類航空事故是每百萬次起落就有30次涉及人員死亡事故。現在，全世界噴氣類航空器數量是過去的6倍，起落次數是過去的8倍，而事故率卻降低至每百萬次起落只有3次；在世界某些地區，這一事故率僅為每百萬次起落1次。航空器原因導致飛行事故所占的比例從80降低到20以下。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安

10、全中國民航總局航空安全辦公室18航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室19人的因素導致的飛行事故為什么高達80以上？ 專家學者經過調查研究認為，傳統人的因素所關注的方向是運行人員，即工作在生產第一線的飛行員、維修人員、管制員、簽派員等。在事故調查中，常常采用南加里福尼亞大學教授所述的排除法則：如果我們排除了飛行員以外的所有因素，那么事件肯定是由飛行員造成的。并且針對運行人員采取了種種措施，但是，遺憾的是這種努力并沒有取得令人滿意的效果。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室20不安全的組織因素不安全的監督不

11、安全的前提不安全行為從何處著手來預防事故“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室21系統安全觀點 隨著技術進步，社會發展，“組織事故”、“系統事故”反映了“社會技術系統”的特征，單從個人行為方面查找事故原因，不能解決航空安全問題。人們開始著眼于整個組織的安全體系。采用系統工程的科學方法，大大推進了安全研究，井使安全科學作為一門獨立的綜合學科逐漸發展起來。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室22系統安全的觀點 安全可定義為系統的一種“無危險的狀態”（牛津大字典），或者一種“沒有不可接受的人員受到傷害風險的狀態”（Fc

12、hwod，1989）。這就是說一個系統是否“安全”要看“狀態”如何。發生了事故，用事實證明是不安全的；然而，沒發生事故不等于這個系統一定是安全的。譬如系統處于存在隱患的狀態，在誘發因素的作用下，有可能導致事故發生，因此，該系統同樣是不安全的。改善安全要從改善系統的狀態入手，消除潛在危險。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室23事故金山 美國學者海因利希統計了美國50萬件事故之后，得出一個規律，即：重傷亡、輕傷、無傷亡事故的比例分別為1：29：300（見圖），這就是說，在平均330起事件中，有300起沒有引起人員傷亡，29起造成輕傷，有1起事故造成重

13、傷或死亡。這個規律告誡我們，如果要降低死亡或重傷事故，就要減少輕傷事故。要降低輕傷事故，必須減少一般性無傷事件。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室24 隨著人的因素研究的不斷深入，系統安全的理論和方法進一步發展。1972年，愛德華茲（Edwards）教授提出SHEL人的因素概念模型。1975年，霍金斯（Hawkins）提出修改的模型框圖。1990年，里森（Jame Reason）提出了人的差錯起源的分析模型。技術改進（航空器） 操作者（個人） 組織 （系統）航空安全管理發展進程“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦

14、公室25航空安全發展進程的三個階段 技術改進階段 在航空發展初期，主要采取工程方法和操作方法解決危險情況。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室26技術改進階段有關部門采取了基于數據的干預對策社會發展和科學技術進步為改進航空器提供了物質基礎綜合分析和診斷手段增加具有相應知識和經驗的調查人員航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室27向人的方向轉移解決人的差錯事故方面問題所作的努力提高個人操作能力通過先進技術減少人的差錯航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室28向人的

15、方向轉移解決人的因素進展緩慢的原因分析 究竟是什么原因使人的差錯事故保持在80左右呢？ 人們對人的因素認識和理解有限 缺乏理論與實際相結合的人的因素調查分析框架 缺乏人的因素知識和專家的幫助和指導 組織工作不落實 航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室29向人的方向轉移航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室30從個人到組織的轉移 解決航空安全問題為什么要實現從個人到組織的轉移呢？這是因為傳統人的因素方法不符合社會發展實際情況。隨著技術進步，生產力發展，推動社會向大規模、現代化發展。1960年提出社會技術系統

16、這一概念，社會技術系統是指大規模使用高技術的組織。如核電站、航海、鐵路、航空和化工等都屬于社會技術系統。在二十世紀下半葉，大規模、高技術系統的組織在所謂的“第二次工業革命”中穩固地建立起來。與之相適應，專業分工更細，組織機構設置趨于復雜，在生產活動中組織的作用越來越明顯。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室31從個人到組織的轉移 通過對大規模、高技術系統的重大事故調查發現，這些事故是由多個因素組合而發生的，事故根源可追溯到組織缺陷上，而不是運行人員。系統事故和組織事故反映了社會技術系統的某些內部特征，如系統的復雜性和多故障相互作用的不可預見性。對社

17、會技術系統安全的研究結果表明，糾正措施不應當只放在事故防范的最后關口，現在和將來，這種方法可能會逐漸失去有限的安全價值。重點應放在決策層。由此，我們可以講，目前，安全管理水平提高的關鍵在于能否實現從個人到組織的轉移。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室32第二節 管理和組織組織缺陷是導致事故發生的根源世界上所發生的重大災難性事故，造成了人類生命和財產的巨大損失。有兩個問題值得我們認真思考和探索：一是動機良好、具有積極性和勝任能力的運行人員為何和怎樣犯的錯誤？二是類似的悲劇還會重演嗎？航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總

18、局航空安全辦公室33組織缺陷是導致事故發生的根源 運行人員是有組織的 組織機構的兩個要素人和技術相互作用 關鍵在于集中解決決策層問題航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室34安全理論和方法的發展 SHEL模型和Reason模型概念模型突破了傳統安全管理理念，提供了確認問題的系統方法。只是它們的用途不同。SHEL模型一般作為事故調查尋找事實信息的收集工具，Reason模型作為事實信息的分析框架。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室35安全理論和方法的發展 SHEL模型 SHEL模型有助于數據收集任務的完成。

19、作為中心要素的人的行動并不是作用于自身；而是直接與其它要素相互作用。人與其它要素的界面不是簡單平直的，因此其它要素必須與它精心地匹配，以防止它們之間存在壓力，甚至出現崩潰（事故）。人的因素的調查必須確認這些要素之間何處存在不匹配并造成了事故（事件）的發生，因此在調查中收集的數據應對SHEL各組成要素進行全面評審和分析。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室36安全理論和方法的發展 Reason模型 1990年James Reason通過對世界上發生的重大事故調查分析后，提出一種引人關注的人的差錯起源（原因）分析方法，即“瑞士奶酪”人的差錯模型。提倡系

20、統的調查方法，并鼓勵調查人員將事件發生時的條件、所涉及管理人員和上層管理人員的易出錯決定方面的描述包含在內，并在后面加上事故順序中各要素的分析。該模型允許調查人員確認那些組合起來會產生事故的危險，并指明糾正這些危險的方法。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室37Reason模型航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室38Reason模型 Reason將人的失誤分為四級，每一級影響下一級。按時間順序從事故向回查找，第一級是運行人員的不安全行為，它最終導致了事故的發生。大多數事故調查關注的就是這一級差錯，使得許

21、多事故原因并未揭露出來。 出現的問題w 掃視儀表出錯w 在僅VMC情況下進入 IMC不安全行為防線被突破或缺少防線運行系統的失效運行系統的失效操作者發生的不安全行為 航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室39Reason模型航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室40Reason模型不安全行為的前提條件在潛在故障的概念中，Reason指出了三級人的失誤。第一級是影響機組表現的條件，不安全行為前提是指諸如精神疲勞以及通常所說的機組資源管理（CRM）中的交流配合差等。如果疲勞的機組與其他人員（如空中交通管制、維修

22、人員等）交流和配合差，做出錯誤決策并導致差錯，這是不足為奇的。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室41Reason模型 究竟是什么原因造成了交流和配合差呢？這可能也是Reason與傳統人的差錯分析方法的不同之處。在許多情況下，機組資源管理差可追溯到不安全監督人的差錯第三級。不安全的監督航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室42Reason模型 Reason的模型沒有停止在監督層；組織本身也會影響各級人員的表現。例如，在資金緊張時期，為了縮減支出，造成訓練和飛行時間減少，從而監督人員通常沒有其它選擇，只有安

23、排“缺乏熟練性”的機組完成復雜的任務。 從某種意義上講，如果要在當前水平上大大降低事故率，調查員和分析員必須審查事故發生的整個過程，將研究范圍擴充到駕駛艙之外。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室43現代安全理論和方法與傳統的差別系統安全的方法人的差錯不可避免客觀地認識運行人員（特別是飛行員）表現事故是由互相關聯的多重因素造成的事故調查與差錯預防并重航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室44第三節 安全的組織 從組織角度看，安全應看作保護各種資源的方法，包括控制成本。安全可使組織以最低的設備損壞或人員損傷

24、實現其生產目標。它幫助管理人員以最低的風險取得這個目標。航空中存在不可消除的風險，但可利用風險管理大綱，在事故發生前糾正安全缺陷，從而成功地控制風險。風險管理大綱是決策者在風險方面作決定時的基本工具，也是決策者在保證安全的同時實現其組織生產目標的基本工具。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室45安全文化 1991年國際原子能機構（IAEA）的國際核安全咨詢組（INSAG）出版了安全文化（INSA），該書對安全文化下了這樣的定義：安全文化是存在于單位和個人中的種種特性和態度的總和。 安全文化的表現形式有兩個主要方面。 一是組織，由單位的政策和管理者的

25、活動所確定； 二是各級人員適應上述組織并從中獲益所持的態度。安全文化的成功也取決于這兩方面的因素，即政策、管理方面的和每個人本身的承諾和能力。 安全文化還對組織中的三個不同層次。即決策層、管理層和個體，就他們在安全上所承擔的不同的責任和義務進行了明確而具體的劃分航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室46安全文化安全管理層次 所謂安全文化，就是安全價值觀、信念、道德、理想、最高目標、傳統、風氣、行為準則的復合體，安全文化是社會文化的一個組成部分，它是安全觀念和安全行為準則的總和。 加強安全文化建設，可使職工、管理人員、用戶和公眾盡量少遭遇危險或傷害。它

26、推動參與者采取對其行動后果負責的態度，使其不僅關注物質方面的后果，還要關注對人的影響。 航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室47安全文化企業安全文化的影響 文化深刻地影響組織行為。突出地表現在企業安全文化會加速或防止違規的發生，這是因為違規是在人們共享同一價值觀和團隊提倡某種行為或態度的情況下發生的。 我國民航50年發生二等以上飛行事故131起，違規原因94起，占全部飛行事故的72。1990-2002年，我國民航維修差錯事件335件，其中包含違規原因的有152件，所占比例為46。值得我們思考的問題是：這些違規事故（或事件）只是運行人員原因造成的嗎？

27、組織對違規采取寬容態度和企業安全文化建設方面存在缺陷嗎？航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室48安全文化安全文化的特征高層管理者特別強調安全，它是控制風險的戰略組成部分；決策者和運行人員對組織行為中所涉及的短期和長期危險持現實的觀點，即對存在的差錯、隱患不回避不隱瞞；高層管理者對安全問題持開放態度，不利用自身的影響來強調自己的觀點或避免評論安全問題；高層管理者采取措施控制已查明的安全缺陷及其后果；航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室49安全文化高層管理者提倡這樣一種風氣，即對來自組織下層的批評、意見和反

28、饋采取積極態度；意識到在組織機構（組織內部和外部實體）各層人員間交流相關安全信息的重要性；促使與危險、安全和隱患相關的合理、現實和可用的規則在組織中得到支持和認可；促使人員得到良好訓練和教育，完全理解不安全行為的后果。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室50組織機構組織結構設計影響人的表現，從而影響組織達到其目標以及安全。部門間溝通的滯后，特別是與安全相關信息的部門間溝通的滯后，會降低安全裕度和導致安全崩潰。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室51組織機構決策者在確定組織結構時需要考慮以下要素：復雜性標

29、準化集中化環境適用性航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室52組織機構我國民用航空事故高發期，恰好是民航的管理體制變革時期19561958年，民航局實施政企合一分區管理之后，民航局由國務院直屬局改為交通部直屬局。三年內發生一、二等飛行事故12起，平均每年4起；19701977年，民航總局改為軍隊建制。八年內發生一、二等飛行事故24起，平均每年3起；19851993年，民航總局實行政企分開。9年內發生一、二等飛行事故46起，平均每年5起。 這種情況絕不是巧合，需要總結經驗教訓，不斷探索在管理體制變革的情況下如何保持穩定和保障飛行安全的規律。航空安全“人

30、為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室53組織機構航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室54規章符合性 在安全方面的內部責任沒有明確化，組織機構就會傾向于過分依賴外部資源來承擔這些責任，即規章管理部門。規章的作用在于某些安全程序或設備在沒有這些規章的情況下永遠不會得到應用。然而，規章通常代表最低的安全符合性水平。并且，如果應用規章只是走形式，而不顧其真正意義，則很快將引入規章的初衷忘記。另外，立法最多只能在一定范圍內影響人的行為。規章不能涵蓋航空中涉及的所有風險，因為，每起事故都是不同的；因而，風險管理大綱具有重要意義

31、。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室55資源的分配 社會技術系統中的組織按照兩個不同的目標分配資源：生產與安全。從長遠觀點來看，這兩個目標是一致的；但假定資源是有限的，很可能在許多情況下會出現短期的利益沖突。為促進生產，就會減少安全方面的可用資源。在面臨這種為難局面時，機制不完善的組織可能強調生產管理而不是安全或風險管理。雖然這種反應是可以讓人理解的，但卻是魯莽的，它會影響安全。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室56資源的分配造成高層決策錯誤的因素航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空

32、安全中國民航總局航空安全辦公室57第四節 管理人員對安全的影響 為什么管理人員應在安全方面采取行動 管理人員采取行動還出于航空安全和經濟方面的考慮。客觀上存在生產和安全目標間分配有限資源的困難局面。雖然這些目標在短期看來似乎是矛盾的，但從長遠的觀點看，兩者是完全一致的。人們已經認識到，最安全的組織也就是最有效的組織。在安全與經濟方面不可避免存在權衡問題。然而，這種權衡必須掌握一個尺度，就是在安全標準降低到預先確定并成為組織的目標之一的最低標準以下時，安全的組織機構不應允許它們存在。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室58為什么管理人員應在安全方面采

33、取行動 當進行安全與生產的權衡時，管理人員應評估其所做決定的經濟后果。因為這種權衡存在著風險，管理人員必需考慮到接受風險所造成的損失，即組織機構發生事故所付出的代價有多大。 消除不可接受的風險，有效地預防事故的發生，處于最有利位置的人就是那些能改變組織及其結構、企業文化、政策和程序等的管理人員。因此，航空安全的經濟性和有效改變系統的能力，是管理人員在安全方面采取行動的合理基礎。 航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室59第四節 管理人員對安全的影響管理人員采取哪些行動能在安全方面發揮積極作用 決策者必須，知道存在哪些風險和隱患，采取有效措施推進安全。 資源的分配 從最簡單的觀點看，管理人員對安全的最顯著地影響是分配充足和必要的資源，以安全地達到組織的生產目標。資源分配問題，從實用的觀點判斷，可以看出管理人員在決定資源分配時所追求的目標。航空安全“人為因素”與飛行安全、工程學和風險管理航空安全中國民航總局航空安全辦公室60安全方案和安全反饋系統 一些管理者常常為飛行安全而憂慮，不知道什么時候在哪個地方會出事故。這反映了安全管理機制還不夠完善，不能清楚地掌握本系統影響安全的潛在缺陷（隱患）是什么。為了保障航空安全，公司必須制定安全方案，最重要的是對公司的安全方案予以支持。該方案應由