1、心理診斷技能1第一節 鑒別診斷與神經癥相關的鑒別診斷識別其他常見精神障礙常見人格障礙的特點2心理咨詢的范圍心理健康心理疾病（神經癥、精神疾病）心理問題（一般心理問題、嚴重心理問題）心理健康教育（講座、書籍、宣傳手冊等）心理健康水平心理疏導方法心理咨詢（團體咨詢、個體咨詢）心理治療藥物治療3與神經癥相關的鑒別診斷許又新教授的神經癥五種典型神經癥：神經衰弱、焦慮神經癥、恐懼神經癥、強迫性神經癥、疑病神經癥。四種不典型的神經癥：抑郁神經癥、人格解體神經癥、其他類型和無法分型的神經癥。4神經癥評定病程：不到3個月為短程，評分1；3個月到1年為中程，評分2；1年以上為長程，評分3.精神痛苦程度：輕度，病

2、人自己可以主動設法擺脫，評分1，中度，病人自己擺脫不了，需要借助別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評分2；重度，病人幾乎完全無法擺脫，即使別人安慰、開導他，或陪他娛樂、異地休養也無濟于事，評分3.5神經癥評定社會功能：能照常工作學習以及人際交往只有輕微妨礙者，評分1；中度社會功能受損害者，工作學習或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或改變工作，或只能部分工作，或某些社交場合不得不盡量避免，評分2；重度社會功能受損害者，完全不能工作學習，不得不休病假或退學，或某些必要的社會交往完全回避，評分3.6神經癥的評定步驟：確定求助者心理沖突的性質；如果心理沖突為變形，則使用簡易評分法。如果得分為3分，則

3、為神經癥性心理問題；如果得分為4-5分，則為可疑神經癥；如果得分為6分及以上，則可確診為神經癥。對精神痛苦和社會功能的評定，至少要考慮近三個月的情況才行。7神經癥的評定心理沖突的常形有兩個特點：它與現實處境直接相聯系，涉及大家公認的重要生活事件，如，夫妻感情不和，病人長期想離婚又不想離婚，十分苦惱。它有明顯的道德性質。8神經癥的評定心理沖突的變形也有相應的兩個特點：它與現實處境沒有什么關系，或者它涉及的是生活中雞毛蒜皮的事，或者使不懂精神病學的人感到難以理解，為什么很容易解決的問題病人卻解決不了，如，某病人每天晚飯后就陷于吃藥還是不吃藥的痛苦沖突之中，吃藥怕肝硬變和上癮，不吃藥怕睡不著，這在不

4、懂精神病學的局外人看來是不成問題的，想吃就吃，不吃拉倒。它不帶明顯的道德色彩。9神經衰弱神經癥中最輕的一種疾病癥狀分為三組：（1）與精神易興奮相聯系的精神易疲勞。（2）情緒癥狀主要有三個方面：煩惱易激惹心情緊張。（3）常見的心理生理障礙：睡眠障礙頭部不適感個別內臟功能輕度或中度障礙。10神經衰弱精神易興奮表現在：聯想和回憶增多而且雜亂；里面波濤洶涌，外面風平浪靜，不伴有言語運動增多；不愉快的結果體驗；思維不前進在原地兜圈子；注意力不集中，感覺過敏。精神疲勞具有彌散性、情緒性、不伴有欲望和動機的減退。11神經衰弱易激惹的典型形式是反復發作的三部曲：急躁發怒后悔加強壓抑和控制，而經過長短不等的時間

5、后這三部曲又重演一遍。易激惹可以發生變形，常表現為：容易傷感好打抱不平彌散性敵意12神經衰弱心情緊張過度緊張的人有5個特點：緊迫感、負擔感、自控感、精神過敏、效率下降13神經衰弱神經衰弱的失眠最常見的是睡眠和醒覺的節律紊亂頭部不適感是緊張性頭痛內臟功能障礙通常只限于個別的器官。如果癥狀很多，幾乎遍及各處，則應考慮焦慮癥、抑郁癥和疑病癥的可能性。14焦慮神經癥特點焦慮的情緒體驗焦慮的身體表現（運動性不安和植物性神經系統的功能障礙）主要類型：急性焦慮發作（驚恐障礙、驚恐發作）廣泛性焦慮15驚恐發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測，發作期間歇，除害怕再次發作外，無明顯癥狀；明顯的植物性神經

6、系統癥狀，瀕死感或失控感，突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事后能回憶。每次發作短暫（一般不超過2小時），發作時明顯影響正常活動一個月至少發作3次，或首次發作后繼發害怕再發作的焦慮持續1個月16廣泛性焦慮缺乏明確的對象和具體內容的恐懼，或提心吊膽、或精神緊張；顯著的自主神經系統癥狀或運動性不安。自主神經功能失調的癥狀：心悸、出汗、胸悶、呼吸急促、口干、便秘、腹瀉、尿頻、尿急、皮膚潮紅或蒼白。有的患者還可能出現陽痿、早月經紊亂等癥狀。運動性不安主要包括：坐立不安、搓手頓足、肢體發抖、全身肉跳、肌肉緊張性疼痛等。17恐懼神經癥特點：害怕與處境不相稱病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物性神經系統

7、功能障礙對所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害。主要種類：場所恐懼癥、社交恐懼癥、特殊恐懼癥。18強迫性神經癥特點：強迫與反強迫同時存在主要種類：原發性強迫：強迫觀念、強迫表象、強迫恐懼、強迫意向；繼發性強迫動作19疑病性神經癥特點：對健康過濾；對身體過分注意；感覺過敏和疑病觀念 。反復就醫，任不能消除疑慮。20抑郁神經癥（1）輕度抑郁癥抑郁有六個主要表現：興趣減退甚至喪失（無趣）對前途悲觀失望（無望）無助感（無助）感到精神疲憊（無力）自我評價低（無能）感到生活或生命本身沒有意義，活著還不如死了的好（無價值）21抑郁神經癥（2）抑郁神經癥的特點抑郁神經癥應該理解為，心情低落伴隨著尖銳而持久的

8、心理沖突。癥狀上，心情低落的背景上有持續存在的心理沖突。如，既自卑又怨天尤人，既承認自己追求的目標太高，又不屑于腳踏實地做日常工作。人格上，病前大多有人格缺陷，表現為缺乏自信和自尊，對人過分依賴和自我強求，容易心情不良，是所謂的抑郁人格者。抑郁神經癥大多呈慢性病程，至少持續2年，多年不愈。22抑郁神經癥區分內源性抑郁和抑郁神經癥的意義在心理咨詢和治療上，對于內源性抑郁，要告訴病人，他患了真正的病，要藥物治療。他無法自己使自己的病痊愈。對于抑郁神經癥，我們會委婉的說明，神經癥是某種生活風格的產物，是一定行為模式的結果，它跟以前的生活態度直接有關，必須發揮主動性促使自己走向健康。23識別其他常見精

9、神障礙重點掌握國際疾病分類第十次修訂（簡稱ICD-10）中常見精神和行為障礙的診斷要點。1、雙相情感障礙2、抑郁發作3、適應障礙4、分離性（轉換）障礙5、難以解釋的軀體主訴（軀體化、疑病癥）24識別其他常見精神障礙6、進食障礙（神經性貪食和神經性厭食）7、睡眠問題（失眠）8、性功能障礙（男性）9、性功能障礙（女性）10、精神發育遲滯（18歲以前）11、多動（注意缺陷）障礙12、品行障礙（反社會人格障礙的前期）13、遺尿癥14、居喪障礙（2個月后仍表現抑郁的全部癥狀，考慮抑郁發作診斷）25掌握人格障礙三個要素ICD-10指出人格障礙有三個要素：早年開始，于童年或少年起病（早年起病）人格的一些方面

10、過于突出或顯著增強，導致牢固和持久的適應不良（適應不良）對病人帶來痛苦或貽害周圍（害人害己）26常見人格障礙1、帶有精神病性的偏執性人格障礙以猜疑和固執己見為特點。分裂樣人格障礙以觀念、行為、外貌裝飾奇特、情緒冷漠、人際關系明顯缺陷為特點。27常見人格障礙2、具有犯罪性質的反社會性人格障礙以行為不符合社會規范，具有經常違法亂紀，對人冷酷無情為特點。沖動性人格障礙（又稱攻擊性人格障礙）以陣發性情緒爆發，伴明顯沖動性行為為特征。28常見人格障礙的特點3、具有神經癥性質的表演性人格障礙（又稱癔癥性人格障礙）以人格不成熟和情緒不穩定為特點。暗示性、依賴性特別強。強迫性人格障礙以過分要求嚴格與完美無缺為

11、特征。焦慮性人格障礙一貫感到緊張、提心吊膽、不安全和自卑，總是需要被人喜歡和接納，因習慣性夸大日常處境中的危險，所以有回避某些活動的傾向。依賴性人格障礙特征是缺乏自信，不能獨立活動，怕被人遺棄，常常感到自己無助。29第二節 識別病因引發心理與行為問題的生物學因素引發心理與行為問題的社會性因素引發心理與行為問題的心理因素30生物學因素（一）生理功能的改變與心理活動的改變的相互關系（身心反應） 強調心身相關時，除了明確心理因素會導致生理功能的變化，還必須牢記生理功能的改變也會引起心理活動的改變。咨詢過程中要詢問求助者是否患有軀體疾病。31生物學因素（二）常見軀體疾病所致的心理行為異常1、感染所致的

12、心理行為異常 意識障礙、狂躁、抑郁、幻覺、妄想等 2、肺性腦病 頭昏、頭痛、耳鳴、不安、淡漠、意識障礙、嗜睡、譫妄等3、肝性腦病 遲鈍、少動、寡言、躁動、興奮、嗜睡、譫妄等4、心源性腦病 易疲勞、易激怒、情緒不穩、抑郁、注意力渙散、健忘、失眠、噩夢、失神、暈厥、死亡恐怖等32生物學因素5、腎性腦病 遲鈍、無欲、精神萎靡、淡漠、晝夜睡眠顛倒或嗜睡、幻覺妄想狀態、類躁狂狀態、記憶減退、智力減退、以及人格改變6、內分泌系統疾病所致心理行為異常 甲亢精神興奮性增高，表現情緒不穩、過敏、易激動、失眠、注意力不集中、抑郁、焦慮等 甲減淡漠、無欲、呆滯、主動性減退、言語行為遲緩等 腦垂體前葉功能減退淡漠、呆

13、滯、主動性缺乏、言語減少、幻覺、妄想、抑郁狀態，甚至出現人格改變、情感淡漠、不修邊幅等 腎上腺皮質機能亢進焦慮、抑郁、妄想、情緒不穩、易激惹哭泣，重者人格改變及智力障礙。33生物學因素7、代謝疾病所引起的心理行為異常 見于胰島細胞瘤或肝臟疾病引起的低血糖，急性發作時煩躁不安、頭昏、眼花、恐懼、焦慮、易激惹。以后逐漸出現注意力不集中、記憶力減退、躁動興奮、意識障礙、譫妄及昏迷。軀體方面可有頭痛、心慌、饑餓感、心動過速、大汗、手足震顫等。發作頻繁者可有人格改變，情感淡漠、理解力、判斷力下降，嚴重時呈癡呆狀態。34生物學因素8、手術后精神障礙 多見于顱腦手術、心臟手術、眼部手術、腹部手術。急性者意識

14、障礙多見，之后有的會出現幻覺、妄想、抑郁等，多在手術后1-2周9、艾滋病所引起的心理行為異常（1）AIDS病毒感染者的心理狀態主要變現：未接受抗體監測者。有高危不潔性行為史者，在了解AIDS的有關知識后會出現焦慮和是否要做病毒抗體檢測的心理沖突。35生物學因素抗體檢查確認陽性者。A、否認期。B、怨恨期。C、妥協期。D、抑郁期。E、接受期。由于社會文化背景的不同，心理素質不同，個人心理反應有很大差異，表現不一。36生物學因素（2）AIDS患者的心理狀態主要表現： 一經確診往往會受到巨大的心理沖擊。多數患者會出現心理或情緒危機，表現為末日降臨、茫然不知所措、陷入悲觀、絕望的心境。 由病毒感染者而發病的患者，由于已經了解自己最終會發病，對于預期中的事，通常不會再出現否認、怨恨的心理反應，因為他們早已面對現實，有了AIDS發作的心理準備。許多患者仍會出現抑郁。37生物學因素（三）生物年齡對心理行為活動的影響 同樣的外部條件對兒童和成人來說意義是不同的，心理效應的估價也不同。P43（四）性別因素對心理行為的影響38社會性因素注意事項：除了注意負性生活事件的消極作用外，也要注意某些看起來是正性的社會事件，也會成為應激源。注意生活事件的發生頻度。注意一個人對社會生活事件的認知評價方式及風俗