1、.1 痛經是婦科最常見的疾病之一，痛經分兩種，即原發性和繼發性，前者生殖器官無器質性病變，后者是由盆腔器質性病變所致。而原發性痛經(PD)者占多數，近年國外對其發病機制的研究不斷深入，原發痛經的發病機制牽涉神經，精神，分泌，飲食，營養等多方面改變，特別是原發痛經子宮肌層血流的特征性改變，同時PG、OT、E2等多種物質亦參與了痛經的發作。本文擬就原發性痛經發病機制的研究進展進展綜述。痛經是婦科最常見的病癥之一，是指月經前，月經后或月經期出現下腹墜脹、疼痛，伴腰酸或其他不適，疼痛嚴重時可影響生活及工作質量。痛經分兩種，即原發性和繼發性，前者生殖器官無器質性病變，后者是由盆腔器質性病變所致。原發性痛

2、經大多開場于月經來潮或月經來潮前數小時，常為絞痛，痙攣性，持續12-2h。在劇烈腹痛后，轉為中等程度陣發性疼痛，可持續1224h。經血流出暢通后疼痛漸漸消失，也偶有需要臥床23d的患者。疼痛部位多為小腹，嚴重的可放射到腰骶部或股前側。約一半的患者伴有胃腸道和心血管病癥，偶有暈厥及虛脫 。原發痛經的發病率較高，據我國1980年的抽樣調查，痛經的發病率3319，而原發痛經占3606，有1355嚴重影響工作。其中少女中的原發痛經占75。在加拿大，近2021年的流行病學調查中發現：60的婦女有中到重度原發痛經，其中51的痛經婦女日常生活受到影響，17的重度痛經患者因痛經而缺工或缺課 。在馬來西亞中學生

3、流行病學調查，有694的被調查的女生經歷過原發痛經的 J.Sultan等報道少女原發性痛經的發生率為4391 J。所以重視原發痛經的機制研究十分必要。1子宮平滑肌不協調的劇烈收縮子官是一壁厚腔小的肌性中空器官，子宮肌層為子宮壁最厚的層，其中功能上比較特殊的是黏膜下肌層，子宮黏膜下肌層與子宮膜類似，黏膜下肌層雌、孕激素受體的表達也表現為周期性形式，而其外部的肌層并無此表現。在雌、孕激素的控制下，非孕期子宮產生各種形式的收縮，這種收縮表現為有節律、自發性的收縮和舒，此收縮被稱為“蠕動樣收縮。這種收縮時是無痛的，參與調控月經的來潮、精子的輸送、受精卵的轉運及種植等生理過程，I 異常的予宮收縮可導致異

4、位妊娠、流產、經血逆流、痛經及了宮膜異化等疾病 】。痛經的主要表現為子宮平滑肌的病理性收縮，即痙攣性收縮，表現為子宮肌力增高，收縮幅度增加等。這種子宮平滑肌不協調的劇烈收縮，使收縮間歇期問子宮無法得到適當的放松，這種情況下，血液流動受到限制，子宮的氧氣供給受到約束，導致厭氧代物貯積，刺激疼痛神經元，從而引起痛經。2痛經時子宮血流變化痛經時子宮血流：常規認為，痛經是子宮痙攣后導致子宮缺血而引起的。但Royo等研究發現痛經患者在經行初期子宮肌層血流增加，可導致痛經。對此問題，Altuny等 利用三維彩色超聲發現，患者在行經第一天子宮左、右動脈及子宮弓狀動脈的血管搏動指數(PI)和阻力指數(RJ)明

5、顯高于黃體中期階段(PO001)，同時亦高于非痛經女性月經第1天時(PO05)。而痛經患者與非痛經患者在黃體中期階段的PI和RI差異無統計學意義。我國*曉旭等研究也發現痛經程度越重，較細動脈分支血流阻力越增高。因此痛經的患者雖然子宮血流增多但是血流阻力增高，這可能引起子宮血管收縮而導致疼痛。而痛經的嚴重程度與子宮動脈較細分支血流灌注阻力有關3目前從分子水平研究發現參與痛經的物質31前列腺素(PG)：前列腺素是一類化學構造相似，具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸其含量甚微，但活性極強。它的改變被認為是形成痛經的根本機制。在非妊娠子宮子宮膜合成的前列腺素(PGs)主要為前列腺素E：(PGE：)和前列腺

6、素F c【(PGF d)。有實驗說明子宮平滑肌細胞自身可在激素和*些介質的特定作用下產生各種不同的前列腺素物質，而且又是PGs的靶細胞。它合成的前列腺索參與調節子宮肌細胞的收縮和舒。PGE 和PGF o【對子宮平滑肌作用不同，PGE 使非妊娠子宮平滑肌松弛，妊娠子宮平滑肌收縮；而PGF 0【則對非妊娠及妊娠予官均是收縮作用。在月經周期中，膜的PGE：與PGF：0【含量呈周期性變化，黃體期和月經期子宮膜產生的前列腺素增多，子宮膜中PGE 與PGF c【的比值也不一樣，在黃體期PGE素增多，子宮膜中PGE 與PGF c【的比值也不一樣，在黃體期PGE的含量LPGF2 C【高，月經期則相反，PGF2

7、 G【的含量明顯增加。大量試驗均證實痛經患者膜及經血中PGE 和PGF：a的濃度顯著高于非痛經患者，而且經血中PGF， 水平與痛經嚴重程度呈正相關由于PGF：c【與PGE 對非妊娠子宮的作用機制不同，一旦膜產生和釋放PGF C【增多，二者比值就會升高，PGF：o【作用于螺旋小動脈壁上的PGF 0【受體，引起子宮平滑肌收縮，子宮肌收縮幅度增加，力增高，從而子宮血流減少，子宮缺血，骨盆神經末梢對化學、物理刺激痛閾減低等。由于這種子宮的不正常收縮，導致缺血及缺氧，酸性代產物堆積于肌層而出現痛經。32催產素(OT)：以往認為催產素與痛經關系不大。但近來研究證實，在非孕子宮的膜組織、子宮平滑肌細胞都有含

8、有縮宮素受體(OTR)】，但在正常非妊娠子宮OTR表達較少。病理狀態下子宮OT及OTR均增加。催產素導致痛經的原理是它本身與催產素受體結合后通過細胞生化途徑引起子宮足夠收縮致痛經，另外它還與其他多種物質相互作用導致痛經。33雌二醇 (E )和孕酮 (P)：高雌激素使PGF c【在月經前期生成增 加；孕激素使雌二醇轉化為雌酮，雌酮無活性，從而可降低前列腺索的生成 ，從而使子宮平滑肌收縮降低，緩解痛經，很多實驗證明痛經婦女的第二雌激素頂峰高于非痛經婦女。34皮素 (ET)、一氧化氮 (NO)：ET是一種由21個氨基酸組成 的生物活性肽，它含3個異構體，ET-1、E2、ET-3，其中ET-I主要 存

9、在于子宮組織中，ET-1是目前了解的最強的血管收縮劑，且又是血 管皮損傷性疾病中重要的致病因子。ET和NO在膜中均存在的血 管活性因子，但作用相反，它們以旁分泌方式在局部調節子宮血管 力及血流量。NO可通過一氧化氮一環鳥甘酸 (NOcGMP)途徑表現為 致痛和鎮痛雙重作用。ET-1與受體結合后，促進子宮平滑肌及血管收 縮，引起疼痛。35鈣 (Ca )：痛經發生時，子宮出現缺血一再灌注損傷，使Ca2流入細胞，細胞ca十超負荷導致細胞能量耗竭、細胞膜損傷，從而子 宮平滑肌攣縮，子宮力增強而痛經。最經研究說明，Ca2+超載可以導致細胞核穩失衡，這一切均引起并加重了子宮肌缺血再灌注損傷。36加壓素 (

10、AVP)：AVP通過作用于子宮靜脈的加壓素受體，引起 子宮肌層缺血，AVP也與其他物質相互作用加重痛經。37 p一啡肽 (pEP)：BEP它是一類有嗎啡樣活性的神經多肽， 有源性鎮痛作用。子宮腔液及子宮膜中均存在啡肽，DEP受 性激素調控，孕酮使 pEP的分泌增加，但雌二醇卻抑制孕酮對 pEP的作用。所以，黃體期 DEP濃度降低使子宮活動功能失常，被認為是發生痛經的原因之一。38白三烯 (LTs)本身就是致炎，致痛物質，從而可致痛經。 4參與痛經各物質問的相互作用41OT與E2：在月經周期正常和絕經后的婦女，子宮OTR水平與E 無 關。近來研究發現原發現痛經婦女雌二醇第二頂峰的濃度高于非痛經

11、婦女。異常增高 (即病理狀態)的E：可增加大鼠子宮和人蛻膜培養物 中OT基因的表達 。E分泌量異常增加也會使子宮肌層的OTR的合成 增加。而且在病理狀態下通過E 和 (或)OT的刺激也可以使子宮OTR 高表達“ ，而子宮對OT的敏感性依賴于受體密度。這樣就增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性。 42OT與PG：OT與PG存在這樣一個正反響，OT可促進PG合成和釋 放，OT與膜細胞的0TR結合后，可激活磷酸肌醇循環，作為第二信 使的甘油二酯活化蛋白激酶c，從而作用于花生四烯酸誘導膜合成 PGF2at61。 PG又刺激OTR的高表達，而且PGE2與PGF2a協同OTR高 表達更明顯。賈瑞結等從細胞學角度

12、證實了PG可刺激OTR合成。實驗 顯示，PGE2、PGG2a與PGF2共作用可使人子宮平滑肌細胞中OTR 的表達增加，且PGE：與PGF o【有協同作用，共 同作用時較PGE2、 PGFc【單獨作用對增1JDOTR表達更強 J。4-3 OT與鈣：研究發現OT與受體結合后直接作用于子宮肌細胞，通過磷酸肌醇 (IB)合成，導致肌細胞膜上的激素或電壓受影響從而調 控細胞外鈣流誘發痛經 l。另外，當OT與受體結合后還能發動質網和肌漿網中的細胞鈣釋放，引起宮縮。44 ET-1與PGF c【：ET-1含量增加，源性ET促進花生四烯酸合成， 與E2一起促進PGF：o【的合成與釋放，導致痛經加重。ET除其直接

13、收縮 血管外，還可和PGF2d協同作用，使膜血流和血管床發生變化，所 以ET對膜的調節作用可能強于PGF o【 子宮膜細胞ET受體位點 多于PGF c【的受體結合位點。45OT與ET-I的相關性：OT與ET-I，一氧化氮 (NO)含量變化密切相 關。由0T所致的痛經模型大鼠子宮組織ET一1含量顯升高，NO含量 降低。ET-I其含量升高導致痛經發生，NO生成量增多時抑制子宮收縮 。46 AVP與PGF2c【：AVP也可促進PGF：G【合成，加重痛經。AVP增加 子宮平滑肌對縮官藥物的敏感性致痛經 5其他因素子宮發育差、子宮位置不正常、遺傳因素、營養因素、神經、精神因素、分泌因素等均可能是引起痛經

14、的原因。 51子宮發育不良、子宮位置異常可導致經血流出受阻，出現痛經。 52神經，精神，分泌系統：2021版歐洲泌尿學會 (EAU)一慢性盆腔疼痛診斷指南 指出慢性疼痛與中樞神經系統 (S)的改變可能 影響了機體對刺激的感受，導致機體產生感覺異常 (對非疼痛刺激感 到疼痛)和痛覺過敏 (對痛刺激感到超常的疼痛)。而子宮敏感會出 現性交痛和痛經。TuCH等研究發現原發痛經伴隨著腦代異常 。 宋云娥等研究發現 艾灸關元穴治療痛經是由于艾灸關元穴引起多個 疼痛相關腦區的局部一致性改變。據資料報道，青春期少女心理發育 不成熟，認知能力缺乏，常常抑郁、焦慮，這些負面情緒使子宮峽部 力增加從而導致痛經；或

15、者負面情緒引起心理失衡，神經分泌紊 亂從而刺激子宮導致痛經，或負面情緒影響其痛經的表達，誘發痛經 或使痛經的強度加重 。Wang等 的研究發現痛經發生率隨著應急水 平的增加而增加。上述研究均證實痛經與神經系統及精神因素有關。 5I3M飲食，營養：促進 “不良前列腺素PGE，生成的物質食物中 所含的必需脂肪酸 (EFAs)為制造前列腺素提供原料，當人體攝入 的必需脂肪酸其質和量失去平衡或受到外界干擾時，良性前列腺素 (PGE：、PGF)的生成軌道便會偏向不良f生前列素，導致不良性前列 腺素 (PC，E )生成增多。花生四烯酸是制造PGE的原料，而從主要 含在奶制品和肉類當中，意味著從飲食中除去或

16、減少這類食品有益于 痛經的緩解。 總之，原發痛經的發病原因目前仍未完全清楚，雖然已發現許 多物質參與痛經。PG、OT、E2、ET-1、AVP、Ca、血管素、白三 烯等，各物質間又相互作用，但為什么痛經患者E：會異常增高仍不清 楚，有待進一步研究。精神，心理，營養因素在原發痛經里也起不可 忽略的作用。這提示治療原發痛經需綜合，多方位治療。參考文獻【1】2021版歐洲泌尿學會 (EAU)一慢性盆腔疼痛診斷指南 【樂杰婦產科學M】6版：人民衛生，2003：347【2】 惠琴原發性痛經的治療研究J醫學信息，2021，5(5)：378【3】 MorrisonDJ，PendergrastPSFBI，afa

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