1、一氧化碳中毒教學(xué)查房文稿演示優(yōu)選一氧化碳中毒教學(xué)查房全世界每年死于一氧化碳中毒的人數(shù)超過(guò)250萬(wàn)人一氧化碳中毒秋冬殺手 CO的理化特性 含碳物質(zhì)燃燒不完全，產(chǎn)生一氧化碳 CO是無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味的氣體、氣體比重0.967。“安靜的殺手”CO中毒原因發(fā)病原因工業(yè)中毒：煉鋼、煉焦、燒窯，鋼鐵和化工企業(yè)礦井放炮、煤礦瓦斯爆炸事故碳素石墨電極制造等。日常生活中毒：在使用煤炭、家用煤氣、石油液化氣、煤油、柴油、木炭、沼氣等作燃料中毒機(jī)理 一氧化碳經(jīng)肺被吸收入血后，立即與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白(HbCO)，降低了血紅蛋白的攜氧能力，導(dǎo)致低氧血癥和組織缺氧發(fā)病機(jī)制 CO Hb COHb COHb不能攜氧

2、CO與Hb的親和力比氧與Hb大 240倍 而COHb的解離速度是O2Hb的1/3600 COHb的存在還使氧解離曲線左移CO 中毒COHbCOO2O2HbHb肺部血液降低氧在組織中的釋放抑制氧的運(yùn)輸妨礙組織對(duì)氧的利用123 一氧化碳中毒對(duì)機(jī)體造成三方面的影響病理生理 -大腦、心臟最易受損 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張，三磷酸腺苷在無(wú)氧的環(huán)境下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，鈉離子蓄積在細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫，腦組織受壓，缺血。嚴(yán)重的患者全身各臟器均有明顯的充血，甚至出現(xiàn)點(diǎn)狀或大片出血。臨床表現(xiàn) 急性中度的癥狀與血液中COHB%密切相關(guān)，同時(shí)也與患者中毒前的健康情況以及中毒時(shí)的體

3、力活動(dòng)相關(guān)。按中毒表現(xiàn)分為三級(jí)。輕度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、短暫性暈厥等消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐全身表現(xiàn)：乏力，原有冠心病的患者可出現(xiàn)心絞痛。血液中COHB%：10%-30%中度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清、煩躁、譫妄、昏迷，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射可遲鈍，腱反射減弱。全身表現(xiàn)：皮膚呈櫻桃紅色，呼吸、血壓、脈搏可有改變。血液中COHB%：30%-40%重度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：深昏迷，各種反射消失，可呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：患者可以睜眼，但無(wú)意識(shí)、不語(yǔ)不動(dòng)、不主動(dòng)進(jìn)食、大小便失禁、呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)，并有肌張力增強(qiáng)，可并發(fā)腦水腫而引起驚厥、呼吸抑制；并發(fā)心肌損害而出現(xiàn)心律失常；消化系統(tǒng)：上消化道出血

4、、重度中毒其他系統(tǒng)：昏迷時(shí)肢體受壓部位的皮膚可出現(xiàn)大水泡和紅腫，該肌肉若長(zhǎng)時(shí)間受壓迫可導(dǎo)致壓迫性肌肉壞死（橫紋肌溶解癥）壞死肌肉釋放肌球蛋白可引起急性腎功能衰竭。血液中COHB%：高于50%，搶救能存活者可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化意識(shí)障礙程度嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，輕度刺激可喚醒，能正確、簡(jiǎn)單地回答問(wèn)題，反應(yīng)較遲鈍，很快入睡昏睡：沉睡狀態(tài)，僅被壓眶等強(qiáng)

5、刺激喚醒，刺激停止，立刻入睡，醒后回答問(wèn)題困難。意識(shí)障礙程度淺昏迷：隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周?chē)挛锖吐曇簟?qiáng)光等刺激均無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激，有肢體簡(jiǎn)單的防御性運(yùn)動(dòng)和呻吟伴痛苦表情，各種生理反射如：吞咽、咳嗽、瞳孔對(duì)光反射等存在。脈搏、呼吸、血壓無(wú)明顯變化。可出現(xiàn)大小便潴留或失禁。意識(shí)障礙程度中昏迷：對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。各種生理反射均減弱。脈搏、呼吸、血壓有所變化。大小便潴留或失禁。深昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)周?chē)挛锖透鞣N刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。昏迷量表（CGS）的使用睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)

6、定向準(zhǔn)確 5能按指令動(dòng)作 6呼喚睜眼 3不能準(zhǔn)確回答以上問(wèn)題 4對(duì)刺痛能定位 5刺激睜眼 2胡言亂語(yǔ)、用詞不當(dāng) 3對(duì)刺痛能躲避 4 任何刺激不睜眼 1能發(fā)出無(wú)法理解的聲音 2刺痛時(shí)肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直） 3無(wú)語(yǔ)言能力 1刺痛時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直） 2對(duì)刺痛無(wú)任何反應(yīng) 1 部分CO中毒患者于昏迷蘇醒，意識(shí)恢復(fù)正常后，經(jīng)2-60d的假愈期，又出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱(chēng)為急性CO中毒遲發(fā)性腦病。急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病 遲發(fā)性腦病表現(xiàn)精神意識(shí)障礙：呈癡呆、譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等大腦皮層局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明等或出

7、現(xiàn)繼發(fā)性癲癇輔助檢查血液COHb測(cè)定 頭顱CT 腦電圖 心電圖 血液生化檢查 血、尿常規(guī)輔助檢查血液COHb測(cè)定脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)8小時(shí)以?xún)?nèi)盡早抽取動(dòng)脈血采用加減法和分光鏡檢查法可有陽(yáng)性反應(yīng)輔助檢查腦電圖檢查：可見(jiàn)低幅慢波，與缺氧時(shí)腦病進(jìn)展相平行。CO中毒頭顱CT表現(xiàn)腦部病理改變主要是急性腦水腫。髓質(zhì) 與皮質(zhì)相比，缺少豐富的動(dòng)脈供血，更易受到缺氧的影響，因而腦水腫以髓質(zhì)為主。輕度一氧化碳中毒，CT表現(xiàn)可正常。嚴(yán)重時(shí)，可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性蒼白球類(lèi)圓形低密度(也可單側(cè))。也可有以額葉為主的對(duì)稱(chēng)性廣泛白質(zhì)低密度。腦水腫時(shí)可見(jiàn)病理性密度減低區(qū) 診斷要點(diǎn)有接觸史輕者頭痛、乏力，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙。 皮膚粘膜呈櫻桃紅色為重

8、要特征；碳氧血紅蛋白定性測(cè)定陽(yáng)性及頭顱CT檢查示相應(yīng)的異常表現(xiàn) 鑒別診斷輕度急性一氧化碳中毒需與感冒、高血壓、食物中毒、美尼爾氏綜合征等鑒別，中度及重度中毒 者應(yīng)注意與其他病因(如糖尿病、腦卒中、腦膜炎、安眠藥中毒等)引起的昏迷鑒別，對(duì)遲發(fā)腦病患者，需與其他精神病、帕金森氏病、腦血管病等進(jìn)行鑒別診斷。治療原則 迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)中度以上中毒者給予高壓氧治療，對(duì)癥支持治療以防治并發(fā)癥。 早期急救 立即打開(kāi)門(mén)窗或迅速移至空氣新鮮處，松開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，并注意保暖。對(duì)輕度中毒者給予吸氧，對(duì)中毒嚴(yán)重者給予面罩吸氧，同時(shí)快速送至有高壓氧艙治療條件的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步搶救，對(duì)已心跳、呼吸停止的患者立即

9、給予心肺復(fù)蘇。救護(hù)措施治 療(Treatment)迅速糾正缺氧: 吸氧可使COHb解離。吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時(shí)，吸純氧縮短為30-40min，吸3個(gè)大氣壓純氧為20min。應(yīng)盡可能行高壓氧治療，無(wú)條件可自體血體外輻射充氧。 防治腦水腫: 腦水腫24-48小時(shí)達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、地塞米松。 治療感染，控制高熱:血培養(yǎng)選擇廣譜抗生素高熱者可物理降溫至32，降溫寒戰(zhàn)及驚厥可冬眠。 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝:能量合劑，如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素。 防治并發(fā)癥和后發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)；鼻飼營(yíng)養(yǎng)；嚴(yán)密觀察蘇醒患者病情變化，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施 氧氣吸

10、入 保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，并按其常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。最好吸純氧或含5%二氧化碳的混合氧，有條件者應(yīng)積極采用高壓氧治療，高壓氧治療宜早期應(yīng)用，最好在中毒后4小時(shí)進(jìn)行，輕度中毒治療5-7次，中度中毒10-20次，重度中毒20-30次。無(wú)高壓氧艙條件者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧，流量8-10L/min，以后根據(jù)具體情況采用持續(xù)低濃度氧吸入，清醒后轉(zhuǎn)為間歇給氧。病情危重又無(wú)高壓氧艙治療條件時(shí)，可行換血療法，輸血時(shí)速度不宜過(guò)快，以防肺水腫發(fā)生。病情觀察重癥中毒腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者常合并腦水腫，此時(shí)應(yīng)注意觀察患者瞳孔大小、呼吸、血壓及脈搏的情況，注意有無(wú)抽搐發(fā)作并立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理昏

11、迷并高熱抽搐者應(yīng)予以頭部降溫為主的冬眠療法，降溫和解痙的同時(shí)應(yīng)注意保暖，做好安全防護(hù)，防止自傷和墜傷。人工冬眠患者應(yīng)注意觀察體溫、脈搏、血壓等基礎(chǔ)生命指標(biāo)病情觀察準(zhǔn)確記錄出入量，注意尿量及顏色變化，注意液體的選擇與滴速，防止腦水腫、肺水腫及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生密切觀察肢體受壓部位的皮膚情況，勤翻身，多按摩，以防壓迫性肌肉壞死。注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如有無(wú)清醒后再度昏迷、急性癡呆木僵、偏癱、失語(yǔ)等，以便及時(shí)防治遲發(fā)性腦病，尤其是昏迷患者清醒后兩周內(nèi)，應(yīng)囑其臥床休息，避免精神刺激，不宜過(guò)度消耗體力，觀察有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥的發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)師處理心理護(hù)理輕度中毒患者可不留后遺癥，重度或延遲治療者可

12、留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對(duì)意識(shí)清醒者要做好心理護(hù)理，護(hù)理人員要有高度同情心，告之患者安心治療，增強(qiáng)康復(fù)信心，以便配合治療和功能鍛煉健康教育本病預(yù)防最重要，宣傳工作應(yīng)于每年冬季反復(fù)進(jìn)行，居室內(nèi)火爐應(yīng)安裝煙囪且結(jié)構(gòu)要嚴(yán)密，室內(nèi)通風(fēng)良好；廠礦應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，兩人同時(shí)工作，以便監(jiān)護(hù)和自救。出院時(shí)留有后遺癥者，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)治療的信心，如有智力喪失或低能者應(yīng)囑其家屬細(xì)心照料，并教會(huì)家屬對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言或肢體功能訓(xùn)練的方法預(yù) 后CO中毒的預(yù)后主要取決于患者與 CO接觸濃度與時(shí)間，以及治療是否及時(shí)，尤其是否及時(shí)進(jìn)行了高壓氧治療。典型病例介紹患者老年男性，69歲，主因一氧化碳中毒后1周余，反應(yīng)遲鈍、智能低下約3

13、天急診入院。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史和接觸史。否認(rèn)高血脂、糖尿病、冠心病、癲癇、慢支、肺氣腫、支氣管哮喘、肝病、腎病等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史及輸血史。典型病例介紹2016年11月18日患者因一氧化碳中毒于我科住院治療，3天前夜間出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、智能低下，無(wú)明顯的意識(shí)障礙、惡心、嘔吐，無(wú)口吐白沫、雙眼上吊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、四肢抽搐等癥狀。急診于我科行頭顱核磁示：（1）左側(cè)額葉皮層下白質(zhì)內(nèi)異常信號(hào)，考慮腦梗死（急性期可能），建議治療后復(fù)查；（2）右側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死；（3）老年性腦改變；（4）雙側(cè)乳突區(qū)滲出性改變。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診建議其住院治療，患者拒絕，門(mén)診對(duì)癥治療，今日下午家屬自覺(jué)

14、患者癥狀加重，后為求進(jìn)一步治療收住我科。 典型病例介紹2016年11月20日患者呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，精神差，睡眠一般。查體：體溫：36.2，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：125/75mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。1、患者目前一氧化碳中毒性腦病診斷明確，病情進(jìn)一步加重，應(yīng)反復(fù)與家屬溝通病情變化，告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；2、患者入院前查頭顱核磁存在繼發(fā)腦梗死，治療上給予降血脂、抗血小板聚集等對(duì)癥治療；3、患者目前存在吞咽困難，建議下胃管行鼻飼飲食，跟家屬溝通后，家屬拒絕；4、同時(shí)強(qiáng)化臥床病人護(hù)理，定時(shí)翻身拍背咳痰吸痰，活動(dòng)肢體，預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥等系列措施。5、治療上請(qǐng)康

15、復(fù)科會(huì)診，繼續(xù)給予活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)對(duì)癥治療典型病例介紹2016年11月23日：患者仍呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，精神差，睡眠一般。請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診示：1.床旁指導(dǎo)家屬行四肢肢體功能活動(dòng)，緩慢牽伸，已告知注意事項(xiàng)；2.同意貴科藥物治療；3.建議下胃管，若神志恢復(fù)，可于我科行吞咽功能訓(xùn)練及康復(fù)治療。查體：體溫：36.1，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/70mmHg。雙上肢屈曲。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。繼續(xù)給于營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液對(duì)癥治療。典型病例介紹2016年11月25日患者仍呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，精神差，睡眠一般，大小便正常。查體：體溫：36.3，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/75mmHg。呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。跟患者家屬溝通病情后，今日辦理出院，囑患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。 安全不能“遲到”遲到的關(guān)懷遲到的會(huì)議高壓氧治療的適應(yīng)癥急癥適應(yīng)癥：急性一氧化碳中毒及其中毒性腦病、急性氣栓癥、急性減壓病、有害氣體（硫化氫、液化石油氣、汽油等）中毒、厭氧菌感染（氣性壞疽、破傷風(fēng)等）休克、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞、心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙（電擊傷、溺水、縊傷、麻醉意外等）腦水腫、肺水腫、擠壓傷及擠壓綜