1、肺栓塞肺血栓栓塞癥絕好的課件推薦PE、PTE、DVT肺栓塞(PE)：指各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT), 深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism ,VTE)。

2、PTE常為DVT的并發癥， DVT是PTE發生的主要標識，二者是同一疾病的不同階段PE、PTE、DVT 氣體 脂肪 羊水 腫瘤 蟲卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99901原發性 存在和凝血系統相關并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態為主要特點。繼發性創傷骨折 外科手術 腦卒中(30-60%)各種原因的長期臥床中心靜脈插管 危險因素慢性靜脈功能不全 惡性腫瘤腫瘤靜脈內化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死肺血流動力學障礙機械阻塞、神經體液因子、基礎心臟功能狀況V/Q失調、肺泡死腔量增大 支氣管痙攣、通氣受限肺萎陷和肺不張、肺梗死肺泡表面活性物質合成的減少炎癥介質引起的血管通透性增加

3、胸腔積液 PTE對呼吸的影響右心室后負荷的升高右心衰、心輸出量下降、低血壓、休克 心肌缺血 低氧血癥冠狀動脈痙攣低血壓心肌耗氧量增加卵圓孔開放PTE對心臟的影響 血流阻塞直接引起的臨床表現呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負荷增加引起的臨床表現心悸、暈厥肺動脈高壓的體征、血壓變化、休克下肢血栓栓塞引起的臨床表現患肢疼痛、壓痛患肢周徑健肢1cm、淺靜脈擴張、患肢壓痛PTE的臨床表現根據臨床情況疑診PTE結合危險因素、臨床表現心電圖、胸片、動脈血氣分析D-Dimer(ELISA法)超聲檢查：心臟、下肢對疑診病例進一步檢查以確診PTEV/Q、 CTPA 、 MRP

4、A 、 PAAPTEDVT的尋因B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影PTE的診斷方法血氣、 D-D二聚體動脈血氣分析出現氧分壓下降，低碳酸血癥血氣完全正常也不能排除肺栓塞 DDimer敏感性92100，特異性40 43若，可基本除外急性PTE。ELISA是較為可靠的檢測D -Dimer 方法區域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺動脈擴張，右肺下動脈橫徑增寬(15mm )肺門動脈截斷現象患側橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現，缺乏特異性提供疑似 PTE線索和除外其他疾病胸片（）雙肺紋

5、理纖細、稀疏，肺動脈段凸（），右下肺動脈增寬（）；（）胸骨后間隙和心影后間隙透亮度明顯增高。 SQT型(僅在10%的急性PE中出現)竇性心動過速T波倒置和ST段下降。QRS電軸多數右偏，少數也可左偏，或出現順鐘向轉位右室肥厚，低電壓和肺型P波等假性心肌梗死圖型心律失常，完全性或不完全性右束支傳導阻滯特異性差，應用得當，有助于診斷反之則可能誤診為冠心病等而貽誤診斷心電圖“雙刃劍”A 溶拴前 B 溶拴后SQT、肺型P波，I、aVF導聯ST-T波改變A 溶拴前 B 溶拴后V1-4導聯T波低平倒置，ST5-6下移可以迅速得到結果并可在床旁進行一般不能作為確診方法對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要

6、價值可以發現95以上的近端下肢靜脈內的血栓若確實見到肺動脈干的栓子可以作為確診PTE依據，但此情況極少B超疑診或鑒別右室明顯增大，左室減小診斷依據：栓塞肺動脈供血區灌注缺損或通氣/灌注不匹配灌注掃描正常可排除肺栓塞肺灌注缺損還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺結核、肺腫瘤灌注掃描要與胸片和通氣顯像結合核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)不能鑒別是肺栓塞，還是肺血栓形成只要肺動脈腔內有血流通過，灌注顯像的結果就可能正常。因此，該檢查往往低估病變的程度和范圍對亞肺段栓塞的檢出較敏感。肺灌注掃描評價高度可能：至少一個或多個肺葉段灌注缺損，通氣良好或胸片無異常正常：非診斷性異常：通氣和灌注均有缺損，可見于PTE，

7、但也見于其他疾病核素肺通氣/灌注掃描評價左肺全肺未見明顯血流灌注，考慮為完全性肺梗塞。右肺上葉前段及后段、中葉側段、下葉上段、前基底段及外側基底段多發性肺梗塞。 直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環形、半月形、附壁）間接征象肺動脈擴張，肺動脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發的肺炎；伴發的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴張CTPA直接征象CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價值，對亞段PTE的診斷價值有限。但SCTA檢查陰性，不治療是安全的 (1% )能同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：9097特異性：9098定位

8、診斷準確率94螺旋CT(SCT)肺動脈造影(CTPA)12月29日02-12-17征象：恒定的腔內充盈缺損或突然的血管中斷以肺動脈造影為對照，MRPA診斷 PTE的敏感性為50%87%，特異性為97%100%MRPA顯示亞段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)認為MRPA敏感性尚不足以指導治療，檢查陰性不治療是不安全的掃描時間長，對重癥患者不利MRPA作為二線檢查磁共振成像肺動脈造影(MRPA)來源：安貞醫院左側血流減少直接征象：肺動脈內充盈缺損管壁不規則，狹窄，排空延遲肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現象，紋理分布不均未受累的肺動脈代償增粗，扭曲右心擴大肺動脈高壓現象肺動脈造影(

9、PAA)“金標準”，最終診斷的依據敏感性約為95，特異性為95 98可獲得血流動力學資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創檢查：并發癥(6%)、嚴重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時，幾乎不可能進行該檢查肺動脈造影(PAA)正常血流中斷、減少明確是否并存DVTB超CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）核素靜脈造影X線靜脈造影(PAA)與PTE的檢查同時進行發現患者危險因素，采取相應措施 尋找PTE的成因和危險因素 肺栓塞分層早期死亡風險危險指標可能治療方案休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）（+）溶栓非高危中危3-15%+溶栓？住院+低1%早期出院治療一般處理：

10、類似心梗吸氧、鎮靜、監護、鎮痛、對癥等PTE特殊處理急性PTE的處理抗凝介入溶栓手術原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎適應證 幾乎所有PTE和 DVT禁忌證 活動性內臟出血、出血傾向、嚴重高血壓、肝腎功能不全、近期手術史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則 為達到個體化原則需監測血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（華法令）PTE的抗凝治療 先入為主高度懷疑肺栓塞時就應該立即給予抗凝治療,而不是等待確診結果出來后再進行抗凝治療時機抗凝藥物 普通肝素 首劑 80IU/Kg, iv. 2 4 h

11、 后再以18IU/Kg / h iv drip. 連續5天. 監測 APTT 為對照組的 1.5-2.5 倍.LMWH（低分子肝素）VtK拮抗劑華法林 首劑 3-5mg，監測 PT(1.5-2.5)或INR(2-3)新型口服抗凝劑,尤其凝血因子a和a的抑制劑利伐沙班( rivaroxaban) 、阿哌沙班( apixaban)不需要監測PTE的抗凝治療危險因子短期可以消除者，如臨時制動等，3月即可對于栓子來源不明者，至少6個月對于復發VTE、并發肺心病或危險因子長期存在者，應12個月以上，甚至終生以下幾點常常提示危險因素長期存在:既往有栓塞史抗磷脂酶抗體綜合征遺傳性易栓癥近端深靜脈殘余血栓持續

12、存在抗凝療程適應證高危PTE：盡早溶栓中危PTE：可溶可不溶其他：不推薦溶栓溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、r-tPA 時間窗：越早溶栓效果越好，傾向14天內并發癥：出血平均為5%7%，致死性約為l%與冠狀動脈血栓溶栓治療不同血栓栓塞而非血栓形成，故可為陳舊血栓栓塞血栓半徑大、所需藥物劑量較大溶栓時需注意下肢血栓可能脫落，造成新的肺栓塞急性PTE溶栓治療急性PTE溶栓治療絕對禁忌證：活動性內出血和近2個月內自發性顱內出血、顱內或脊柱創傷或外科手術。相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性腦卒中；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創傷；1個月內的神經外科

13、或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數100109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變等。對于致命性高危PTE，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。溶栓藥物常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。UK：負荷量 4400 lu / kg iv 10 min 2200 lu / kg.h. ivdrip 12 h 2h 方案 20000 lu / kg ivdrip 2hSK： 負荷量 250000 lu iv 30 min 1000000 lu

14、/ h iv drip 24 hrt PA： 50 100 mg ivdrip 2 h急性PTE溶栓治療妊娠合并大面積肺栓塞約占1 /3全程可用肝素和LMWH，推薦用后者前3月及后6周禁用華法令分娩后即使是母乳喂養也可序貫為口服華法令，抗凝時間為分娩后至少3個月分娩過程中不予溶栓鏈激酶不通過胎盤屏障,臨床應用較多，但孕婦出血風險高( 8% ) ，產道出血常見孕娠與肺栓塞腫瘤合并VTE后需要終身抗凝至少應用LMWH 6個月,之后可改用口服華法林最初的46周LMWH用量是200 U / ( kgd) ,后減為原劑量的75%某些腫瘤患者,華法林抗凝無效腫瘤與肺栓塞導管碎解真空抽吸（局部溶栓 ）肺動脈主干或主要分支的大面積肺栓塞溶栓抗凝禁忌或內科治療無效缺乏手術治療條件下腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，抗凝禁忌或有出血并發癥充分抗凝仍反復發生肺栓塞下肢近端大塊靜脈血栓溶栓前伴肺動脈高壓的反復性肺栓塞肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術目前并不推薦PTE常規安裝！介入治療方法血栓摘