1、新生兒敗血癥診療(zhnlio)進展曾建軍(jin jn)共二十六頁新生兒敗血癥發病率占活產(hu chn)嬰兒0.1-1%占極低出生體重兒16.4%長期住院者可達30%病死率10%-50%存活者可留有后遺癥 共二十六頁根據發生(fshng)時間，分：早發敗血癥（Early-onset sepsis,EOS） 發病時間在生后72h內，常與產前、產程中感染有關(yugun)晚發敗血癥（Late-onset sepsis,LOS） 發病時間在出生72h后，常為醫院感染或社區獲得性感染共二十六頁一、新生兒敗血癥的危險(wixin)因素1.EOS：Martius等研究顯示：母親：有流產史 血WBC15

2、109/L 胎膜早破18h CRP1.5mg/L 體溫38 產前用過抗生素 絨毛膜羊膜(yngm)炎 子宮內膜炎新生兒：低Apgar評分 低胎齡（足月兒發生率0.6%。24h不伴羊膜炎或伴羊膜炎經過產房復蘇均與EOS有關而產前母親使用皮質激素如胎膜早破和羊膜炎同時存在，其危險度是單獨存在時的8倍共二十六頁LOS:常見于NICU中心靜脈插管的新生兒，特別是出生體重（BW）1000g、全腸道外營養、機械通氣者獨立危險(wixin)因素：母親性病胎盤早剝BW1500g使用腸道外營養經皮下留置導管中心靜脈插管機械通氣共二十六頁二、新生兒敗血癥的病原菌我國：葡萄球菌為主 其次大腸埃希菌 GBS少見隨著抗

3、生素的普遍應用：條件(tiojin)致病菌逐漸增加耐藥菌株明顯增多有多重耐藥趨勢共二十六頁凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）主要見于早產兒，尤其(yuq)是長期動/靜脈置管者金葡菌：皮膚化膿性感染大腸埃希菌：產前或產時感染氣管插管機械通氣患兒以G-桿菌為主：銅綠、肺克、沙雷等。共二十六頁變遷(bin qin)隨著使用的抗生素種類的變化，近十幾年病原菌有很大變遷。在G+中CNS不斷增加(zngji)，國內報道占16.7%-69%金葡菌和大腸埃希菌構成比下降共二十六頁三、新生兒敗血癥早期診斷(zhndun)指標血培養是診斷敗血癥的金標準，但 不能即刻出結果(ji gu) 有些患兒用過抗生素 不能作為早期

4、診斷的指標。WBC計數、中性粒細胞分類、CRP升高均非敗血癥特有。共二十六頁1、降鈣素原（PCT）是一種降鈣素前體，糖蛋白，在肝臟中產生正常人血漿中測不到感染(gnrn)后：1-1000ug/L產生與急性相蛋白產生過程相似升高與細菌感染相關全身細菌感染/敗血癥患兒血漿PCT升高病毒感染或細菌定植PCT正常或輕度升高特異度、敏感度、預測值均優于CRP、白介素6、和WBC計數共二十六頁1、降鈣素原（PCT）新生兒生后第1天PCT可生理性增加，峰值在生后18-30h，42-48h恢復正常動物實驗：注射內毒素后2h血漿中即可測到PCT，12h達峰值，可為正常值的100倍以上而CRP在感染后12h增高(

5、znggo)，峰值在20-72h感染控制后：PCT在2-3d降至正常 CRP在3-7d才降至正常共二十六頁1、降鈣素原（PCT）敗血癥休克患兒PCT顯著增高，與器官衰竭的嚴重(ynzhng)程度和病死率相關治療24h后PCT水平下降提示預后較好全身細菌感染/敗血癥時血漿PCT升高早于體溫、WBC計數及CRP等指標的變化被用作全身嚴重感染的一個重要的早期診斷和判斷療效的指標但：新生兒生后3d內波動范圍較大，在EOS的診斷價值有限共二十六頁2.細胞因子白介素（IL）和腫瘤(zhngli)壞死因子等細胞因子是全身感染的重要炎癥介質IL-6在感染后60min內釋放，敗血癥癥狀出現前2d即明顯升高，可作

6、為早期診斷指標土耳其學者研究發現：PCT和TNF-在診斷新生兒敗血癥時敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷價值均高于CRP、IL-6、IL-8共二十六頁3.間抑制(yzh)蛋白（IaIp）與絲氨酸蛋白酶抑制劑相關，主要在肝臟合成在抗炎和感染調節中起重要作用成人敗血癥時其血漿水平與病死率成反比與胎齡、日齡無關新生兒敗血癥時明顯降低抗生素治療4-12h后逐漸增高血培養陽性組IaIp明顯(mngxin)低于血培養陰性組當臨界值定為177mg/L時，其敏感度為89.5%，特異度為99%，陽性預測值95%，陰性預測值98%共二十六頁4.其他(qt)可溶性細胞間黏附因子1（sICAM-1）通用引物

7、16SrRNA基因PCR：印度學者證實，其在抗生素治療前與血培養結果相比(xin b)，其敏感度和特異度均在96%以上，可為敗血癥提供早期敏感的病原學診斷依據。有核紅細胞數：生后早期有核紅細胞數增加是對宮內直接暴露于炎性介質的反映，其釋放與宮內炎癥、臍血IL-6水平密切相關，與酸堿度、EPO、皮質醇水平無關，對EOS有診斷意義。共二十六頁四、新生兒敗血癥的治療(zhlio)1.抗生素治療：理想方法：根據血培養和藥敏選用抗生素。 但細菌培養不能很快出結果流調：我國新生兒敗血癥病原菌以葡萄球菌占第1位，其中以CNS為主。而CNS對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、紅霉素等普遍耐藥，對頭孢曲松、頭孢唑林耐

8、藥率有增高趨勢，雖對萬古霉素高度(god)敏感，但已有耐萬古霉素的腸球菌檢出共二十六頁CNS感染可首選鄰氯西林(x ln)，萬古霉素應在有病原學依據的前提下應用耐甲氧西林的CNS（MRCNS）及耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染對多種抗生素耐藥，對萬古霉素敏感，對阿米卡星、慶大霉素、利福平、四環素、氧氟沙星部分敏感，但新生兒不用。僅萬古霉素可作為MRCNS和MRSA感染的首選藥物共二十六頁對不產超廣譜內酰胺酶（ESBLs）的革蘭氏陰性桿菌感染可使用頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松等三代頭孢菌素。對產ESBLs者可用添加增效劑的復方劑型，如頭孢哌酮/舒巴坦等，或選用(xunyng)其他對ESBLs穩

9、定的抗生素，如亞胺培南、美洛培南等，但不作為一線藥。共二十六頁2.治療(zhlio)進展IVIG：20世紀80年代有大量有效性的報道 但1994年美國新生兒協作網的研究表明IVIG不能減少醫院感染的發生率，對抗感染的益處仍不確定由于MRCNS是LOS的主要病原菌，從葡萄球菌(p to qi jn)抗體滴度高的供體血中提取免疫球蛋白（INH-A21）用于LOS的預防和治療。美國對1983例BW500-1250g的早產兒進行多中心研究，發現給藥組金葡菌敗血癥和念珠菌感染的機會減少，病死率降低，但差異無統計學意義共二十六頁嚴重(ynzhng)感染的新生兒迅速消耗骨髓( su)儲存池內有限的骨髓( su)集落刺激因子（BM-CSF），出現粒細胞減少。BM-CSF可升高中性粒細胞的絕對值，增強其趨化作用、吞噬作用和呼吸爆發反應當胎齡32周的新生兒出現中性粒細胞減少（24h不伴羊膜炎或伴羊膜炎。常見于NICU中心靜脈插管的新生兒，特別是出生體重（BW）1000g、全腸道外營養、機械通氣者。產生與急性相蛋白產生過程相似。病毒感染或細菌定植PCT正常(z