1、腦血管病康復2022/7/28共87頁2主要功能障礙. 運動功能障礙. 感覺障礙. 語言與吞咽功能障礙. 認知功能障礙. 心理障礙2022/7/28共87頁3運動障礙主要表現(xiàn)肌力-運動模式肌張力-痙攣模式異常運動-共同運動、聯(lián)合反應(yīng)、異常的姿勢反射不自主運動-偏身舞蹈病、手足徐動癥、血管性帕金森綜合征（VP)步態(tài)2022/7/28共87頁4 周圍性癱瘓 中樞性癱瘓 （量變） （質(zhì)變） 0 馳緩 1 痙攣 2 聯(lián)帶運動 3 部分分離運動 4 分離運動 5 正常肌肉無力強調(diào)肌力強調(diào)運動模式 周圍性癱瘓 中樞性癱瘓 （量變） （質(zhì)變） 0 馳緩 1 痙攣 2 聯(lián)帶運動 3 部分分離運動 4 分離運動

2、 5 正常 周圍性癱瘓 中樞性癱瘓 （量變） （質(zhì)變） 0 馳緩 1 痙攣 2 聯(lián)帶運動 3 部分分離運動 4 分離運動 5 正常 周圍性癱瘓 中樞性癱瘓 （量變） （質(zhì)變） 0 馳緩 1 痙攣 2 聯(lián)帶運動 3 部分分離運動 4 分離運動 5 正常 周圍性癱瘓 中樞性癱瘓 （量變） （質(zhì)變） 0 馳緩 1 痙攣 2 聯(lián)帶運動 3 部分分離運動 4 分離運動 5 正常2022/7/28共87頁5肌肉痙攣 .本質(zhì)是一種位相性牽張反射亢進。 .中樞抑制脊髓牽張反射痙攣 2022/7/28共87頁6偏癱常見痙攣模式頭：頸患側(cè)屈，面向健側(cè)上肢：肩胛帶-后撤下沉；肩-內(nèi)收、內(nèi)旋； 肘-屈曲； 前臂-旋前

3、；腕-掌 屈尺偏； 拇指-內(nèi)收屈曲； 手指-屈曲軀干：患側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)下肢：髖-伸展內(nèi)收內(nèi)旋；膝-伸展；踝-內(nèi)翻跖屈；趾-屈曲內(nèi)收2022/7/28共87頁7共同運動-肢體異常活動上肢2022/7/28共87頁8下肢共同運動2022/7/28共87頁9聯(lián)合反應(yīng)-反射性肌張力增高2022/7/28共87頁10姿勢反射非對稱性緊張性頸反射(ATNR)對稱性緊張性頸反射(STNR)緊張性迷路反射(TLR)2022/7/28共87頁11腦卒中的繼發(fā)障礙肩-手綜合征肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)攣縮深靜脈血栓形成骨質(zhì)疏松癥直立性低血壓二便障礙2022/7/28共87頁12肩-手綜合征（S

4、HS）又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙發(fā)病后1-3個月突然出現(xiàn)患手及肩痛，患手腫，手運動功能受限。發(fā)生機制：頸交感神經(jīng)功能障礙學說肩手泵功能障礙學說腕關(guān)節(jié)異常屈曲腕關(guān)節(jié)過度伸展靜脈輸液患手外傷2022/7/28共87頁13診斷要點：患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升手腫脹手指屈曲受限局部無外傷、感染的證據(jù)，也無周圍血管病的證據(jù)2022/7/28共87頁14肩-手綜合征的治療早期應(yīng)注意患者上肢及手的正確擺放，活動時注意腕關(guān)節(jié)的保護，避免腕關(guān)節(jié)處于過度掌屈位，影響手部靜脈回流造成水腫被動及主動關(guān)節(jié)活動向心性纏繞壓迫手指冰水浸泡法：冰水比為2：1。冷水-溫水交替浸泡法：先溫水（40度，10

5、分鐘），再冷水（10度，20分鐘）皮質(zhì)激素類口服治療：強地松30mgQd，5-7天后，逐漸遞減2022/7/28共87頁15肩關(guān)節(jié)半脫位肌張力弛緩階段布氏分期I，II發(fā)生臨床表現(xiàn)： 肩胛帶下沉伴方肩畸形翼狀肩胛從后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內(nèi)收明顯并且比另一側(cè)低。 岡上肌、岡下肌及三角肌的后部明顯萎縮。機制：解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性肩關(guān)節(jié)固定機構(gòu)作用的喪失患肢自身重力的牽拉作用不恰當?shù)淖o理2022/7/28共87頁16肩關(guān)節(jié)半脫位的治療早期良肢位的擺放肩胛骨的主動運動訓練肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌群的肌力訓練，尤其是崗上肌無痛的全關(guān)節(jié)活動范圍的肩關(guān)節(jié)活動度的訓練低頻電刺激、針灸等2022/7/28共87頁

6、17肩痛臨床表現(xiàn):肩部疼痛、麻木感、或難以忍受的感覺，ROM明顯受限,多發(fā)生于布氏分期、期病因: 弛緩期：肩關(guān)節(jié)周圍組織松弛，在被動活動時易損傷引起疼痛；痙攣期：附著在骨膜上的肌肉，長時間強烈持續(xù)收縮而導致疼痛反復的軟組織損傷感覺或認知功能障礙肩-手綜合征2022/7/28共87頁18肩痛的治療發(fā)病早期即開始正確的肩關(guān)節(jié)被動活動，避免軟組織的損傷，如上舉時肱骨沒有外旋，可導致關(guān)節(jié)囊受損藥物治療：口服鎮(zhèn)痛劑如扶他林；局部藥物封閉物理治療：微波、超短波、中頻電熨、蠟療等運動療法：被動關(guān)節(jié)活動度訓練、推球訓練、滾筒訓練等2022/7/28共87頁19手上肢下肢步行能力腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測2022/7

7、/28共87頁20手指能在全ROM內(nèi)完成協(xié)調(diào)的屈伸的時間手功能恢復程度發(fā)病當天完成幾乎可以全部恢復為實用手1個月內(nèi)完成多為實用手，少為輔助手1-3個月內(nèi)完成少為輔助手，多為殘疾手3個月仍不能完成多為殘疾手手功能2022/7/28共87頁21上肢發(fā)病時分級6個月后各布氏分級所占的%-30.1849.055.665.669.45012.912.919.3554.850006.7593.75000010000001002022/7/28共87頁22下肢發(fā)病時分級6個月后各布氏分級所占的%-27.2734.0920.454.5413.65017.9424.3210.8146.930007.1492.8

8、6000010000001002022/7/28共87頁23步行發(fā)病初期仰臥位可完成的試驗將來步行恢復的可能性獨立步行輔助步行可以步行不能步行1.空中屈伸膝60-7020-3090102.主動直腿抬高44-5535-4590103.保持立膝25-3555-6590104.上述均不能進行333366332022/7/28共87頁24Brunnstorm運動功能評價-布氏分級馳緩痙攣共同運動部分分離運動分離運動正常肌張力肌力運動模式2022/7/28共87頁25腦卒中偏癱患者的治 療2022/7/28共87頁26康復治療開始時間 急性期開始腦梗塞在發(fā)病后3天腦出血在發(fā)病后57天北美地區(qū)超早期康復，

9、從發(fā)病第1天即開始康復。2022/7/28共87頁27. 約70-80%病人可獨立活動. 65-70%可自理. 約10%的病人留有嚴重殘疾。. 中風后能部分痊愈的病人較普遍. 完全康復的人較少。康復訓練療效2022/7/28共87頁28 康復治療療效，主要取決于患者腦部受損部位、程度及是否接受物理康復治療的情況。并非所有患者的康復進程都是一樣的。2022/7/28共87頁29 康復進程并不以出院為終點，很多患者發(fā)現(xiàn)，持續(xù)功能鍛煉，會有進一步恢復。2022/7/28共87頁30康復治療的目的防治并發(fā)癥促進患者功能恢復、充分發(fā)揮殘余功能ADL自理、回歸家庭、社會及工作降低死亡率、提高出院率、減少治

10、療費用2022/7/28共87頁31物理治療師的作用提供根據(jù)患者的病情而制定的治療。指導患者及家屬正確的護理、運動方法。預(yù)防或減低并發(fā)癥。提高患者自我照顧能力。2022/7/28共87頁32康復治療的原則 早期性:在急性期生命特征穩(wěn)定就立即開始,先被動,后主動.全面性:肢體各個關(guān)節(jié),各種肌肉功能都要運動到.適量性:不能急于求成,急功進利.要在病人體力能接受范圍.2022/7/28共87頁33早期康復措施康復護理物理療法(PT)作業(yè)療法(OT)言語療法(ST)心理療法矯形器、支具的使用理療、水療2022/7/28共87頁34DOCNUR心理社工矯形器PTOT營養(yǎng)ST資源中心護士2022/7/28

11、共87頁35運動功能障礙運動療法（PT）關(guān)節(jié)活動度的訓練神經(jīng)生理學方法Brunnstrom法、Bobath法、 Rood法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進法(PNF法)、運動再學習方法等等作業(yè)療法（OT）ADL訓練2022/7/28共87頁36PT、OT訓練反射性抑制體位的擺放對痙攣的抑制被動牽拉誘發(fā)分離運動出現(xiàn)或充分皮膚感覺刺激關(guān)節(jié)負重訓練2022/7/28共87頁37物理治療電刺激療法 NMES、 FES ，可作用于痙攣肌及拮抗肌生物反饋療法冰療法熱療法2022/7/28共87頁38康復流程分為三個階段臥床期離床期步行期2022/7/28共87頁39臥床期良肢位的擺放關(guān)節(jié)活動度的維持訓練翻身、臥坐位

12、轉(zhuǎn)移橋式運動早期坐位訓練2022/7/28共87頁40離床期床上活動訓練坐立位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移坐位平衡功能訓練靜態(tài)、軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移、拾物站立位平衡功能訓練靜態(tài)、軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移、拾物上肢功能訓練ADL訓練（進食、穿衣等）2022/7/28共87頁41步行期平行杠內(nèi)訓練前后踏步、踏級運動步行訓練（輔助步行、獨立步行）上下樓梯訓練ADL訓練（入廁、梳洗等）2022/7/28共87頁42仰臥位仰臥位2022/7/28共87頁43患側(cè)臥位2022/7/28共87頁44健側(cè)臥位2022/7/28共87頁45端坐位坐位2022/7/28共87頁46患側(cè)翻身-12022/7/28共87頁47患側(cè)翻身-2

13、2022/7/28共87頁48患側(cè)起床2022/7/28共87頁49健側(cè)起床2022/7/28共87頁50橋式運動2022/7/28共87頁51床上活動2022/7/28共87頁52床上活動2022/7/28共87頁53床上活動2022/7/28共87頁54床上活動2022/7/28共87頁55彎腰2022/7/28共87頁56站立2022/7/28共87頁57轉(zhuǎn)移2022/7/28共87頁58坐位平衡2022/7/28共87頁59站立位2022/7/28共87頁60站立位2022/7/28共87頁61站立位2022/7/28共87頁62上肢功能訓練2022/7/28共87頁63上肢功能訓練2

14、022/7/28共87頁64上肢功能訓練2022/7/28共87頁65上肢功能訓練2022/7/28共87頁66輔助步行2022/7/28共87頁67上樓梯2022/7/28共87頁68下樓梯2022/7/28共87頁69矯形器及輔助用具在偏癱康復治療中的應(yīng)用矯形器在普通康復中的應(yīng)用步行輔助用具在偏癱康復中的應(yīng)用2022/7/28共87頁70矯形器是用于改變神經(jīng)肌肉和骨骼系統(tǒng)的功能特性或結(jié)構(gòu)的體外裝置。現(xiàn)代康復醫(yī)學已把矯形器技術(shù)視為與PT、OT、ST一樣重要的四項主要偏癱康復技術(shù)之一。近年來在提高康復效益的理念下，偏癱康復中矯形器的使用目的是，主張早期康復中就使用矯形器，防止廢用、誤用綜合征，

15、促進運動功能和ADL的恢復。2022/7/28共87頁71偏癱患者矯形器的使用目的發(fā)病初期：支持體重、功能恢復、補充和代償慢性期：抑制痙攣和畸形的矯正、預(yù)防2022/7/28共87頁72偏癱患者矯形器的分類和應(yīng)用按部位可分為上肢矯形器、下肢矯形器、軀干矯形器其中下肢矯形器使用較多，上肢使用較少、軀干矯形器幾乎不用2022/7/28共87頁73下肢矯形器膝踝足矯形器（長支具）踝足矯形器（短支具）膝矯形器2022/7/28共87頁74膝踝足矯形器（KAFO）多應(yīng)用于重度偏癱患者早期康復。主要適用于踝足矯形器不能補充和代償?shù)闹囟劝c瘓側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)打軟，膝過伸等情況。如：重度弛緩性癱瘓 重度感覺障礙（尤

16、其是深感覺障礙） 半側(cè)忽略 支持力低下 關(guān)節(jié)變形攣縮。2022/7/28共87頁75膝踝足矯形器（KAFO）讓患者早期離床站立，促進陽性支持反應(yīng)，刺激本體感受器，重建平衡反應(yīng)。刺激股四頭肌收縮、防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉攣縮，防止健側(cè)下肢肌肉廢用性萎縮，改善心肺功能，提高患者康復信心。2022/7/28共87頁76踝足矯形器（AFO）AFO是偏癱患者最常用的下肢矯形器。常用的AFO包括：金屬條AFO和塑料踝足矯形器。后者應(yīng)用更普遍。適用于足下垂、內(nèi)翻尖足等情況。2022/7/28共87頁77踝足矯形器（AFO）偏癱伴有內(nèi)翻尖足的患者穿著AFO后，在步行中可以延長偏癱側(cè)下肢支撐期時間和增加偏癱側(cè)踝的穩(wěn)定

17、性，對稱步態(tài)，提高步速，降低步行到能量消耗。2022/7/28共87頁78踝足矯形器（AFO）隨著下肢運動功能的恢復，應(yīng)及時變更下肢矯形器處方，防止膝踝關(guān)節(jié)因固定而阻礙分離運動的出現(xiàn).因此在使用KAFO和AFO的同時，應(yīng)強化分離運動訓練，下肢矯形器和運動療法合理結(jié)合也是治療成功的關(guān)鍵。2022/7/28共87頁79膝部矯形器控制膝過伸，可與AFO聯(lián)合應(yīng)用。 2022/7/28共87頁80上肢矯形器：使用有減少趨勢。患病初期弛緩性癱瘓者使用肩吊帶保護肩周圍肌肉，預(yù)防肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位。痙攣嚴重者多使用腕手矯形器來抑制痙攣。2022/7/28共87頁81恢復步行能力是康復的最主要目標。步行輔助用具主要在于利用輔助用具加大的步行時代基底面積來增進行走時的支持與穩(wěn)定度，提高患者獨立行走能力。2022/7/28共87頁82步行輔助具的使用目的1.提高站立穩(wěn)定性 為站立姿勢的穩(wěn)定，保持身體的重心投影在支持基底面內(nèi)是非常重要的。2022/7/28共87頁832.患側(cè)下肢功能的代償健側(cè)上肢使用拐杖時，患側(cè)下肢負重僅為不使用拐杖時的1/3，對預(yù)防偏癱側(cè)下肢負重時的膝打軟和過伸有幫助，還在于用拐杖后，患側(cè)下肢擺動時，患者敢于向健側(cè)偏移身體重心，可較容易的完成