1、第三軍醫(yī)大學(xué)全軍心血管病研究所黃嵐 崔斌急性肺栓塞診斷流程及危險(xiǎn)性分層肺栓塞（PE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈多數(shù)栓子來源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）流行病學(xué)特點(diǎn) 相對(duì)常見病 住院病人發(fā)生率0.4% 美國(guó)每年P(guān)E新發(fā)人數(shù)超過90萬(wàn) 歐洲尸檢資料肺動(dòng)脈血栓栓塞的發(fā)生率占18.3% 國(guó)內(nèi)尸檢資料表明肺動(dòng)脈栓塞占尸檢總數(shù)4112022/7/26診斷技術(shù)提高患病絕對(duì)數(shù)量上升 人口老齡化不良生活方式：吸煙、飲酒、飲食不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)經(jīng)濟(jì)艙綜合癥發(fā)病趨勢(shì)我國(guó)呈迅速增高趨勢(shì)2022/7/26PE危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素凝血酶原基因突變抗凝

2、血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥PE危險(xiǎn)因素強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行） 年齡增長(zhǎng) 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向繼發(fā)性危險(xiǎn)因素PE臨床表現(xiàn)譜從12 個(gè)肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個(gè)肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至休克、猝

3、死臨床表現(xiàn)譜很寬PE嚴(yán)重程度的影響因素栓子的大小肺動(dòng)脈堵塞程度、范圍栓塞速度基礎(chǔ)心肺功能肺血管內(nèi)皮功能及神經(jīng)體液反應(yīng)患者年齡及全身健康狀況PE血流動(dòng)力學(xué)肺循環(huán)阻力增加右心室后負(fù)荷突然增加心室間隔左移右冠狀動(dòng)脈血流減少 肺血管阻力 肺動(dòng)脈高壓 右心室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全 右室壁張力 心室間隔左移 左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷 右心室缺血 每搏量 冠狀血流 心排血量 低血壓/低灌注PE引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué) 大面積肺栓塞 massive pulmonary embolism急性PE伴持續(xù)性低血壓 SBP90 mmHg至少15min或需使用正性肌力藥物排除其他原因引起的低血壓

4、 心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、持續(xù)性心動(dòng)過緩（HR 0.9)或RV收縮功能障礙； CT提示RV擴(kuò)張（RV/LV0.9） BNP 升高（90 pg/mL） NT pro-BNP升高（500 pg/mL）心肌損傷 TnI 升高（0.4 ng/mL） TnT 升高（0.1 ng/mL）2022/7/26 低危肺栓塞 Low-risk pulmonary embolism急性PE明確不良臨床預(yù)后指標(biāo) 無大面積PE無次大面積PE常見癥狀 癥狀 發(fā)生率 呼吸困難 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咯血 11% 暈厥 19%2022/7/26常見體征 體 征 發(fā)

5、生率 呼吸增快（ 20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的體征 15% 發(fā)熱（ 38.5） 7% 紫紺 11%實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查D-二聚體BNP或 NT pro-BNPTnI或Tn T動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖多排螺旋CT血管造影下肢靜脈加壓超聲肺通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影心電圖胸片2022/7/26PE的規(guī)范化診療程序 臨床可能性評(píng)估 合理的診斷流程 2022/7/26PE可能性的臨床評(píng)估 PE臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咯血、心動(dòng)過速等伴有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分 PE可能性的臨床評(píng)估2022/7/26Geneva評(píng)分 因

6、素 分值 易患因素 年齡65歲 既往DVT或PE病史 1月內(nèi)手術(shù)或骨折病史 進(jìn)展期惡性腫瘤 +1 +3+2+2癥狀 單側(cè)下肢疼痛 咯血+3 +2體征 心率 75-94次/分 95次/分 下肢單側(cè)水腫或有觸痛 +3 +5+4PE可能性評(píng)估 低 中等 高總分0-34-10112022/7/26加拿大wells評(píng)分 因素 分值 易患因素 既往DVT或PE病史 最近手術(shù)或有臥床病史 腫瘤+1.5+1.5+1癥狀 咯血+1體征 心率100次/分 有DVT的體征 +1.5+3臨床判斷 診斷其他疾病的可能性小于PE +3PE可能性評(píng)估（3 levels） 低 中等 高總分0-1（6）PE可能性評(píng)估（2 le

7、vels） PE可能性小 PE可能性大總分0-442022/7/26PE危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床表現(xiàn)休克低血壓右室功能不全指標(biāo)超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、運(yùn)動(dòng)減弱、壓力超負(fù)荷CT提示右室擴(kuò)張BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽(yáng)性根據(jù)肺栓塞早期死亡率的危險(xiǎn)度分層及治療策略肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危 險(xiǎn) 指 標(biāo)可能的治療方案臨床表現(xiàn)（低血壓或休克）右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）a（+）a溶栓或血栓摘除術(shù) 非 高 危中危3-15%-+住院治療-+-+低危1%-早期出院或院外治療a：如果有休克或低血壓，就不需把右心室功能不全或心肌損傷作為肺栓塞早期死亡高

8、危險(xiǎn)度的必要條件診斷流程否處理策略不同疑診急性肺栓塞休克或低血壓是高 危非高危急診肺血管CT*否是超聲心動(dòng)圖右心超負(fù)荷多排CT尋找其他原因不考慮溶栓/血栓清除術(shù)無其他檢查可供選擇#或患者不穩(wěn)定病情穩(wěn)定有CT設(shè)備PE特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)尋找其他原因不考慮溶栓/血栓清除術(shù)可疑高危PE否是陽(yáng)性陰性*如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT。#經(jīng)食道超聲心電圖對(duì)存在右心負(fù)荷過重的PE (經(jīng)螺旋CT確診)患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出深部靜脈栓塞(DVT)有助于決策。陽(yáng)性多排CT可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚體陰性不處理* 非PE不處理或*進(jìn)一步檢查&

9、PE處理*評(píng)估臨床可能性高度可能多排CT 非PE#不處理*PE+處理*肺栓塞的抗凝治療。+段以上肺動(dòng)脈血栓cT可以作出診斷。#如果單層螺旋CT不支持PE診斷，需要進(jìn)行下肢CUS檢查，以便安全除外PE。&如果臨床高可能性的患者多層螺旋CT是陰性，在停止抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)一步檢查。2022/7/26急性肺栓塞的治療抗凝治療 溶栓治療 介入治療 下腔靜脈濾器2022/7/26華法林普通肝素抗凝藥物種類低分子肝素其他新型抗凝藥物比伐盧定、磺達(dá)肝葵鈉抗凝治療 明確診斷且無禁忌癥患者（I; A） 可疑或高度可疑PE且無禁忌癥的患者應(yīng)在診斷過程中抗凝治療（I; C） LMWH 靜脈或皮下給予UFH（監(jiān)測(cè)APT

10、T） 根據(jù)體重皮下給予UFH 皮下注射磺達(dá)肝素急性PE抗凝治療推薦PE可能次大面積PE無RV損傷(低危PE)SBP15min次大面積PE 伴RV損傷(超聲、生化指標(biāo)異常)肝素抗凝治療肝素抗凝治療肝素抗凝治療循環(huán)、呼吸衰竭SBP1呼吸窘迫(SaO28、神志變化、呼吸困難)中重度RV損傷 RV功能不全(RV運(yùn)動(dòng)減弱、RVSP40 mmHg)生物學(xué)指標(biāo)升高(TnI/T 升高、BNP100 pg /ml、pro-BNP900 pg/ml)無禁忌癥阿替普酶100mg 2h IV急性PE溶栓處理流程評(píng)估溶栓利弊大面積急性PE患者傾向溶栓 (IIa；B)臨床預(yù)后不良的次大面積急性PE (血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼

11、吸功能惡化、嚴(yán)重RV功能障礙、大面積心肌損傷) 、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮溶栓治療 (IIa；B)低危PE患者、次大面積急性PE，RV功能及心肌損傷不明顯、無臨床惡化表現(xiàn)的患者，不推薦溶栓治療 (III；B)原因不明的心臟驟停不推薦溶栓治療 (III；B)急性PE溶栓治療推薦大面積PE或溶栓禁忌癥的患者行導(dǎo)管取栓、碎栓或外科取栓術(shù)(II a；C)大面積PE患者溶栓治療后仍不穩(wěn)定的行導(dǎo)管取栓、碎栓術(shù)（II a；C）大面積PE患者不能接受溶栓或溶栓后仍不穩(wěn)定的，如當(dāng)?shù)夭痪邆淙∷l件且轉(zhuǎn)運(yùn)是安全的，考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至可行導(dǎo)管取栓或外科手術(shù)取栓的機(jī)構(gòu)（II a；C）次大面積急性PE患者，有臨床預(yù)后不良表現(xiàn)（新

12、出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭惡化、嚴(yán)重的RV功能不全、大面積心肌損傷），可考慮行導(dǎo)管取栓或外科手術(shù)取栓（II b；C）次大面積急性PE的低危患者（輕度RV功能不全、輕微心肌壞死、無臨床惡化），不推薦導(dǎo)管取栓及外科手術(shù)取栓（III C）經(jīng)皮導(dǎo)管取栓碎栓術(shù)及外科取栓術(shù)推薦急性PE（或近端DVT）合并抗凝、抗血栓禁忌癥或有活動(dòng)性出血的成年患者， 應(yīng)接受IVC濾器治療 ( I; C)抗凝禁忌或活動(dòng)性出血并發(fā)癥被糾正后，放置了IVC濾器的患者應(yīng)恢復(fù)抗凝治療 ( I; B)對(duì)放置可回收IVC濾器的患者應(yīng)對(duì)濾器回收時(shí)間進(jìn)行評(píng)估 ( I; C)急性PE下腔靜脈濾器的使用推薦抗凝治療下仍反復(fù)出現(xiàn)急性PE的患者，可放置IVC濾器 ( II a