1、剖宮產瘢痕部位妊娠Caesarean Scar Pregnancy , CSP1 概念病因臨床表現診斷鑒別診斷治療2 剖宮產瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy ,CSP）是一種特殊部位的異位妊娠,是指既往有剖宮產史的孕婦,此次妊娠胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處。近年來剖宮產率持續居高,導致本病的發病率也呈上升趨勢。這是一種非常危險的異位妊娠類型。3 早孕期（12周）剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy , CSP）中晚孕期（12周）中期：剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態晚期：胎盤植入及前置胎盤，即兇險性前置胎盤（pe

2、rnicious placenta previa）CSP危害：清宮手術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命。4 5 病理機制：1.胚胎穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床；2.剖宮產瘢痕缺陷也稱為“憩室”或“龕影”；3.胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡，當蛻膜本身發育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入肌層4.剖宮產損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。6 臨床表現：CSP早孕期無特異性的臨床表

3、現，或僅有類似先兆流產的表現，如陰道少量流血、輕微下腹痛等7 診斷方法：超聲檢查MRI血清-hCG8 超聲檢查（首選）：經陰道和經腹超聲聯合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關系。典型的超聲表現：（1）宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。9 10 M R I：優點：連

4、續掃描能清晰地顯示子宮前壁下段內的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系。缺點：費用較昂貴（不首選）。 血清-hCG：特點：無特異性，高值、隨訪重要指標。對于異常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養細胞腫瘤。11 分型：型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3mm；CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3mm型妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸宮腔

5、及子宮頸管內空虛妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度3mm12 型中還有1種特殊的超聲表現CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產后（如藥物流產后或負壓吸引術后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。13 1、子宮頸妊娠2、宮內妊娠難免流產3、妊娠滋養細胞腫瘤鑒別診斷14 子宮頸妊娠：1.妊娠囊著床于子宮頸管內；2、子宮前壁下段的肌層連續性無中斷；

6、3、盆腔檢查時，可發現子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合；4、鑒別時主要依據是否有剖宮產史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷；5、當妊娠周數較大或包塊較大時，區分起來可能比較困難，如患者有剖宮產史，應高度懷疑CSP。15 宮內妊娠難免流產： 當宮內妊娠難免流產時，宮內妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。 鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內早孕、難免流產。 此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產子宮瘢痕處的肌層是否有連續性中

7、斷。16 妊娠滋養細胞腫瘤：1.CSP清宮不全或不全流產后殘留的妊娠物繼續生長在子宮前壁下段形成包塊；2.超聲影像類似于妊娠滋養細胞腫瘤的表現：與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現動靜脈瘺的花色血流信號等；3.CSP有明確的剖宮產史，常有人工流產或藥物流產史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關系密切，且血-hCG水平通常不會很高，很少超過100000U/L。4.結合病史和輔助檢查，應首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養細胞腫瘤進行化療。17 診治原則是： 早診斷，早終止，早清除。 早診斷是指對有剖宮產史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排

8、除CSP。 一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續妊娠，應交待繼續妊娠可能發生的風險和并發癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產時或產后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結局，并簽署知情同意書。 終止妊娠時應減小損傷，盡可能保留患者的生育能力。18 治療方案：1.藥物治療2.手術治療3.兩者聯合子宮動脈栓塞術（Uterine Artery Embolization ，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術治療聯合可更有效地處理CSP。19 （一）藥物治療：甲氨蝶呤（MTX）指征：1.生命體征平穩，血常規、肝腎功

9、能基本正常。2.不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP患者。孕周越小，-hCG水平越低，成功率越高。3.型和型CSP患者在行清宮手術或CSP妊娠物清除手術前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發展，降低術中出血的風險。4.手術治療后血-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX保守治療。20 1、MTX聯合UAE（MTX25mg，分別雙側子宮動脈注射后栓塞，總量50mg）2、超聲引導下妊娠囊內局部注射（2550mg）3、全身單劑量注射MTX（50mg/m2）等方案治療CSP 治療有效：每周檢測1次，每次-hCG下降幅度15%，則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。 應用MTX保

10、守治療的CSP患者，在血-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監護下行清宮手術以縮短治療時間，減少大出血的風險。 單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。21 （二）UAE適應證:1.用于CSP終止妊娠的手術時或自然流產時發生大出血需要緊急止血；2.型和型CSP，包塊型血液供應豐富者，術前行UAE，可降低清宮手術或CSP妊娠物清除手術中的出血風險。22 圖自：武漢協和醫院于莉莉教授23 注意事項：（1）剖宮產術后子宮下段可出現異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術后發生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑13

11、mm），栓塞雙側子宮動脈，如有其他髂內動脈分支供血，可栓塞髂內動脈前干。（3）建議在UAE后72h內完成清除CSP妊娠物的手術清除操作，以免側支循環建立，降低止血效果。24 （三）手術治療 手術方法分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮手術包括：超聲監視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡（或聯合宮腔鏡），也有報道可經陰道途徑手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。25 1.超聲監視下清宮手術：（1）適應證：生命體征平穩，孕周8周的型CSP。型、型CSP以及孕周8周的型CS

12、P如行清宮手術前需進行術前預處理，如UAE或MTX治療，以減少術中出血。（2）優點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。（3）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。26 （4）注意事項： 清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力清理前次剖宮產子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮。對于孕周6cm者則不宜選擇經陰道手術。32 術后隨診：術后每周監測1次血-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產后（34周）。如術后每次-hCG下降幅度不滿意（即15%），或下降至某個水平波動，或術后4周仍未恢復正常，則需結合臨床、超聲檢查結果等決定是否需進一步干預。部分患者在清宮手術后短期內會出現子宮瘢痕處的小血腫，表現為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術治療。術后超聲的隨訪建議每月1次，直至血-hCG恢復正常。33 CSP，再次妊娠面臨著種種風險，特別是再次CSP。 對于無生育要求的婦女，推薦使用長期且有效的避孕方法，以避免CSP