1、 急性心肌梗死的緊急救治 時間就是生命，時間就是心肌！盡快的心電圖檢查。病人接觸醫療系統開始溶栓時間： 30min。病人接觸醫療系統開始球囊擴張： 30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解 ；2、心電圖兩個相鄰胸前導聯ST段抬高0.2mV或肢體導聯ST段抬高0.1mV或新出現（可能新出現）的左束支傳導阻滯的患者 （請注意右胸導聯）；3、心肌損傷標記物（CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。 急性ST段抬高型心肌梗死的診斷 （符合以下2項即可）立即的心電圖檢查；心電監護，隨時準備除顫；對疑診ST

2、EMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？嗎啡？與前方醫院的聯系，最好是能行急診PCI的醫院，尤其高危或發病3小時以上的患者，首選急診PCI。最短的時間，最快的速度！STEMI院前急救要做的事近85%胸痛患者12導聯心電圖具有較高的心梗診斷價值行心電圖檢查僅需04分鐘，但卻具有重大臨床意義院外行ECG檢查較病人到院的再行ECG檢查，可以更快診斷心肌梗死院外心電圖的重要性 許多研究表明，院外行12導聯ECG的患者，院內溶栓治療前所需時間縮短可達2055分鐘院外行ECG診斷AMI的患者，多在急診室內開展治療，而不是在CCU。無論在急診室還是CCU，院外行ECG患者有更早接受治療

3、的趨勢。 院外心電圖的重要性時間就是心肌時間就是生命重視STEMI早期再灌注治療STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1縮短自發病至FMC（首次醫療接觸）的時間 應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。縮短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI的預后（，A）。2縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫療接觸）至開通梗死相關動脈時間的有效

4、手段（，B）。有條件時應盡可能在FMC后10 min內完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經遠程無線系統將心電圖傳輸到相關醫院（，B）。確診后迅速分診，優先將發病12 h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院（特別是FMC（首次醫療接觸）后90 min內能實施直接PCI者）（，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC后120 min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI（，B）（圖1）。也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI（b，B

5、）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。溶栓治療1總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優于入院后溶栓。對發病3 h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（a，A）。但目前我國大部分地區溶栓治療多在醫院內進行。決定是否溶栓治療時，應綜合分析預期風險/效益比、發病至就診時間、就診時臨床及血液動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證和預期PCI延誤時間。左束支傳導阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁

6、心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。2適應證（1）發病12 h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（，A）；（2）發病1224 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高 0.1 mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（a，C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯ST段抬高）不應采取溶栓治 療（，B）；（5）STEMI發病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（，C）。3禁忌證 絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中

7、；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中（不包括4.5 h內急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應。 相對禁忌證包括：（1）年齡75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創傷（3周內）或持續10 min心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；（6）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已

8、知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大。4溶栓劑選擇建議優先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關動脈再阻塞需聯合應用肝素（2448 h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環血液中的纖溶酶原轉變為有活性的纖溶酶，無抗原性和過敏反應（表2）。5劑量和用法阿替普酶：全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0

9、.75 mg/kg在30 min內持續靜脈滴注（最大劑量不超過50 mg），繼之0.5 mg/kg于60 min持續靜脈滴注（最大劑量不超過35 mg）。半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內滴完。替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質量60 kg，劑量為30 mg；體質量每增加10 kg，劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg）。尿激酶：150萬U溶于100 ml生理鹽水，30 min內靜脈滴入。溶栓結束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d。重組人尿激酶原：20 mg溶于10

10、ml生理鹽水，3 min內靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內靜脈滴完。6療效評估溶栓開始后60180 min內應密切監測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：（1）6090 min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發病12 h內，CK-MB酶峰提前到14 h內。（3）2 h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）23 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最

11、重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞（TIMI 01級）。7溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（324 h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫院（，A）。8出血并發癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%1.0%）。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治

12、療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4 h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異常可酌情輸入68 U血小板。介入治療開展急診介入的心導管室每年PCI量100例，主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCI50例。開展急診直接PCI的醫院應全天候應診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間90 min。直接PCI 根據以下情況作出直接PCI決策。類推薦（1）發病12 h內（包括正后壁心肌梗死

13、）或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者（證據水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發病超過12 h者（證據水平B）；（3）常規支架置入（證據水平A）；（4）一般患者優先選擇經橈動脈入路（證據水平B），重癥患者可考慮經股動脈入路。對所有發病12 h內的STEMI患者采用介入方法直接開通梗死相關血管(IRA)稱為直接PCI。直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件的醫院應大力提倡。及時(12 h)、有效(PCI后TIMI血流3級)和持久(較低的再閉塞率)是成功的關鍵。 經皮冠狀動脈介入指南（2009）直接PCI直接PCI對靜脈溶栓的優勢 梗死相關血管再通率高 復發性心肌缺血、再梗死和需要緊急血運重建比率低減少顱內出血，降低死亡率明顯降低長時間心肌缺血或溶栓失敗相關的并發癥縮短住院時間顯著提高高危患者的生存率 盡可能縮短FMC時間是關鍵，FMC優先選擇直接PCI時間90 min。越危重的患者獲益越顯著(如心源性休克)。直接PCI 不能因延緩或等待PCI而失去盡早再灌注治療的時間，尤其是發病3 h以上患者，如需延遲PCI而患者無溶栓禁忌證則應立