1、PowerPointDesign Template add your subheading 急診ICU 爆炸傷的救治The treatment of explosion injury 國內最近的一起重大爆炸事故爆炸傷的救治2爆炸現場爆炸傷的救治4爆炸現場爆炸傷的救治5就在我們身邊爆炸爆炸傷的救治6爆炸傷的救治7生活中的“危險品”爆炸傷的救治8什么是爆炸(Explosion)爆炸傷的救治9什么是爆炸(Explosion)爆炸傷的救治10按爆炸能量的來源不同，爆炸分物理性爆炸(physical explosion)化學性爆炸(chemical explosion)核爆炸 (nuclear expl

2、osion)爆炸的種類爆炸傷的救治11沖擊傷燒傷碎片傷輻射傷爆炸傷的特點楊志煥高技術條件下局部戰爭傷類、傷情的特點解放軍醫學雜志，1996，21（4）：316-317 爆炸傷的救治12爆炸傷的特點1程度重、范圍廣2有方向性3外輕內重4復合傷爆炸傷的救治13爆炸傷的分類及損傷機制鼓膜破裂是一級爆炸傷的有價值標志. 爆炸傷的救治14爆炸傷的分類及損傷機制爆炸傷的救治15爆炸傷的分類及損傷機制三級爆炸傷爆炸傷的救治16爆炸傷的分類及損傷機制混合爆炸傷燒傷火器傷擠壓傷爆炸傷的救治17爆炸傷的分類及損傷機制爆炸傷的救治18平日戰時治療診斷診斷治療搶救診斷爆炸傷的救治救治原則（treatment doct

3、rine）19快搶快救 搶中有救全面檢查 科學分類早期清創 延期縫合整體治療 防治結合宏觀層面爆炸傷的救治救治原則（treatment doctrine） N（nerves，神經） C（circulation，循環系統）R（respiration，呼吸系統）A（abdomen，腹部臟器）S（spine，脊柱脊髓）H（head，顱腦）P（pelvis，骨盆）L（limbs，四肢）A（arteries，動脈）CRASH PLAN20救治原則（treatment doctrine）微觀層面通氣止血包扎固定搬運爆炸傷的救治21黃金一小時院前急救急診室救治院內治療救治原則（treatment doctr

4、ine）爆炸傷的救治22最短的時間最簡單方法診斷和干預對生命構成威脅的損傷爆炸傷的救治23爆炸是由壓力和溫度的極速變化而產生的物理反應過程。由于爆炸造成人體損傷稱為爆炸傷， 主要分為沖擊傷、 燒傷、 碎片傷和輻射傷， 具有程度重、范圍廣、 有方向性、 外輕內重和多為復合傷的特點。制造爆炸事件是恐怖襲擊較為常見的方式， 在日常生活中也經常發生各種意外或人為的爆炸事件， 如2014- 08- 01 臺灣高雄燃氣爆炸死亡 30 人， 傷 314人;次日， 江蘇昆山發生令人痛心疾首的爆炸事件，75 人死亡， 194 人受傷。24爆炸傷多為突發事件， 傷亡人數眾多， 傷情復雜， 現就常見的爆炸傷如頜面部

5、爆炸傷、 胸部爆炸傷、 吸入性損傷、 手部爆炸傷和爆炸傷的早期急救處理等予以綜述， 旨在進一步降低爆炸傷的影響。25常見的爆炸傷類型 頜面部爆炸傷 無論戰時還是平時， 頜面部均易受創傷， 頜面部爆炸傷是最常見的爆炸傷之一，通常伴有顱腦爆炸傷和多發性損傷出血， 尤其是舌根、 口底、 頜下部損傷。由于頜面部血運豐富， 傷后出血較多;軟組織水腫壓迫呼吸道， 極易造成窒息死亡。26常見的爆炸傷類型雷德林等 采用高速破片及沖擊波復合傷模型模擬頜面部爆炸傷，研究頜面部爆炸傷特點， 探討其早期修復方法， 對促進傷病員功能及外形的早日恢復具有重要意義。頜面部爆炸傷報道以往多為臨床報道， 有學者用紙質雷管作為爆

6、炸源， 置于犬面部致傷， 對頜面部爆炸傷進行了初步研究 。27常見的爆炸傷類型頜面部有許多帶有細菌的腔竇， 如口腔、 鼻腔和副鼻竇等， 若傷口與帶有細菌的腔竇相通容易感染， 清創處理時應盡早閉合與腔竇相通的創口， 以減少感染機會;頜骨上的牙齒碎片可穿入周圍軟組織中， 同樣會增加感染機會， 并加重組織損傷， 甚至影響骨折的愈合 。因此， 頜面部爆炸傷救治時應擴大清創范圍， 同時徹底清洗創面， 預防感染發生。28常見的爆炸傷類型胸部爆炸傷 胸部爆炸傷后， 多發傷和復合傷較為常見。胸部臟器相對集中， 傷后不同部位和各種因素相互影響， 使傷情更加復雜， 早期死亡率極高， 如肺部損傷和心臟相互影響易致呼

7、吸窘迫綜合征等。胸部爆炸傷后可造成肺裂傷、 肺挫傷和肺爆震傷。肺裂傷伴有臟層胸膜破裂傷可發生血氣胸,而臟層胸膜完整者多形成肺內血腫;肺爆震傷由爆炸產生的高壓氣浪損傷肺組織。爆炸傷后炎性反應。毛細血管通透性增加， 炎性細胞沉積和炎性介質釋放， 使損傷區域發生水腫， 大面積肺間質和肺泡水腫則引起換氣障礙， 導致低氧血癥。29常見的爆炸傷類型而心臟損傷的嚴重程度則取決于心包、 心臟損傷程度和心包引流情況:心包與心臟裂口較小， 心包裂口易被血凝塊阻塞而致引流不暢， 導致心臟壓塞;心包與心臟裂口較大， 心包裂口不易被血凝塊阻塞， 大部分出血流入胸腔， 主要表現為失血性休克 。 通過實驗證實， 當沖擊傷復

8、合破片傷時， 可明顯加重肺臟的沖擊傷。30常見的爆炸傷類型 胸部爆炸傷有以下幾個特點:(1)破片傷發生率高， 以盲管傷為主，常為多處傷;(2)多發傷發生率高;(3)肺損傷嚴重?？傊?， 胸部爆炸傷極其復雜， 除了上述的肺部損傷和心臟損傷外， 還包括爆炸所致的胸壁挫裂傷、 肋骨及胸骨骨折、 氣管及主支氣管損傷、 膈肌損傷和創傷性窒息等， 有時可合并腹部損傷， 故所致傷情嚴重31常見的爆炸傷類型吸入性損傷 吸入性損傷俗稱呼吸道損傷，稱為吸入性損傷是因為這一部位損傷并不單純是由于熱力所致的燒傷， 更重要的是在燃燒的情況下吸入的煙霧中含有多種化學物質， 具有腐蝕和中毒作用， 嚴重者易致呼吸功能衰竭， 以

9、至于被稱為燒傷中的 “第一殺手” 。32常見的爆炸傷類型吸入性損傷常伴有頭面、 頸部燒傷創面， 尤其是有口鼻周圍燒傷創面， 鼻毛燒焦;口腔、咽部黏膜充血、 水腫， 水皰形成;喉氣管水腫變狹窄，致呼吸困難， 且呼吸音變高調， 有時會發出尖厲的鳴笛聲， 此時應行氣管切開術。33常見的爆炸傷類型重度吸入性損傷早期即出現進行性呼吸困難， 但若是大面積燒傷， 早期即使無吸入性損傷， 也可能并發急性肌功能不全， 導致呼吸困難發生。所以早期干預主要是解除氣道梗阻， 保持氣道通暢:吸入性損傷較重者及早行氣管切開， 以便進行氣道灌洗;進行性低氧血癥者， 應進行機械輔助通氣。34常見的爆炸傷類型雖然吸入性損傷主要

10、病變為肺水腫， 但不應從限制輸液量著手， 因如不能保證有效的循環血量， 維持血流動力學的基本指標， 反將加重肺水腫;心排血量減少， 將加重中性粒細胞在肺毛細血管壁的附著， 所以有學者主張應加大輸液量， 但在輸液成分中增加血漿的比例。35常見的爆炸傷類型手部爆炸傷 手是日常生活和工作中最常用到的一個器官， 手部爆炸傷給傷病員長期生活質量帶來巨大的負面影響。手部爆炸傷多為爆炸物在手中爆炸所致， 常造成手掌側不規則皮裂傷， 組織損傷嚴重者可致屈指肌腱自抵止部斷裂， 亦可造成多個手指缺損， 其損傷機制有撕脫、 撕裂、 沖擊、 擠壓和燒傷等， 其中以虎口皮膚軟組織炸裂傷、 第一腕掌關節開放脫位多見。隨著

11、爆炸力量的增大， 依次可以發生掌深橫韌帶的斷裂、 掌弓的破壞、 手掌炸裂、手指的離斷或缺失， 甚至手的毀損或缺失， 因此傷情千差萬別， 而且大多嚴重復雜。36常見的爆炸傷類型手部爆炸傷的治療原則 :(1)徹底清創， 將類傷口或創面相對變為較清潔的類傷口或創面， 以利術后組織的愈合;(2)盡可能地修復各種組織的解剖連續性:對損傷斷裂的各種組織， 只要條件允許都應爭取一期修復其正常的解剖連續性。37常見的爆炸傷類型此外， 妥善的閉合傷口是預防開放性手部損傷感染的有效措施， 原則是在無張力下閉合， 方法有直接縫合， 如皮膚缺損創面內無深部組織外露時， 可采用游離植皮覆蓋， 若深部組織外露時需采用皮瓣

12、覆蓋創面?？筛鶕撁娴牟课?、 大小、 有無深部組織損傷缺損、 傷病員年齡以及醫院的技術設備條件等分別采用局部轉移皮瓣、 交叉帶蒂皮瓣、 島狀皮瓣、 吻合血管的游離皮瓣或肌皮瓣等方法， 較為理想的時間是傷后 8 12 h 以內。38常見的爆炸傷類型目前， 對于是否一期閉合手部爆炸傷創面仍存在不同意見， 部分學者主張延期閉合， 而有學者認為手部爆炸傷既有挫裂傷又有燒灼傷， 還可能有異物存留， 延期閉合創面時， 一期清創往往擔心深部組織裸露， 清創不易徹底， 因此術后感染率高。同時隨著顯微外科技術的發展和成熟， 以往許多無法修復與重建的 “毀損手” 可以得到有效的治療， 而且可以恢復一定的手功能。3

13、9 爆炸傷的分級和早期急救處理爆炸傷主要分級:一級爆炸傷， 其損傷機制為沖擊波;二級爆炸傷， 其損傷機制為受害者被飛行碎片擊中;三級爆炸傷， 其損傷機制為受害者被靜止物體擠壓;混合爆炸傷， 其損傷機制為燒傷、 吸入傷和擠壓傷。40爆炸傷的分級和早期急救處理目前的研究認為， 爆炸傷的損傷程度主要取決破片能量的傳遞率， 而能量的傳遞率與破片本身的特性和破片作用的組織特性有關。破片通過永久傷道時對周圍組織的擠壓和牽拉作用而出現的瞬時空腔對軟組織的損傷程度有限， 一般大約 3 d 內即可逐漸恢復。41爆炸傷的分級和早期急救處理清創的最大優點是筋膜室減壓， 而不是組織切除， 并強調“人體完備的防御機制和

14、強大的自我修復能力” 在感染防治中的作用， 如果對所有破片傷傷員均采用切除失活組織的方法， 是給傷員強加了一個不必要的手術和更高的并發癥發生率。對延期縫合原則應初期縫合創面， 防止深部組織纖維化、 攣縮和肢體功能喪失， 初期縫合創面利大于弊。42爆炸傷的分級和早期急救處理但在延期縫合時機選擇上存在分歧， 有學者主張 3 d 內盡早閉合傷道;有學者主張觀察創面 5 d 后再決定縫合創面的時機;也有學者認為傷后 6 15 d 不宜縫合傷口， 因為此時期內組織原有的微循環已經衰竭， 新的微循環尚未建立， 而且創面細菌量也正值高峰期。隨著大量廣譜抗生素問世、 臨床早期用藥和用藥方式多樣化以及戰時野戰醫

15、院向前延伸， 運輸工具現代化，使傷病員能夠在較短時間內得到及時正規的治療。43爆炸傷的分級和早期急救處理爆炸傷傷口的處理原則:臨床急救時醫護人員應該用最短的時間和最簡單的方法診斷和干預對生命構成威脅的損傷。盡量保存皮損、 肢體， 包括離斷的肢體， 為后期修復、 愈合打下基礎， 最大程度地避免傷殘和減輕傷殘。44爆炸傷的分級和早期急救處理顱腦外傷有耳鼻流血者不要堵塞;胸部有傷口隨呼吸出現血性泡沫時， 應盡快封住傷口;腹腔內臟流出時不要將其送回去， 而要用濕的消毒無菌的敷料覆蓋后用碗等容器罩住保護， 免受擠壓， 盡快送醫院處理。爆炸造成的組織損傷嚴重， 在清創時需要切除更多的組織;爆炸傷創面污染時

16、， 其傷道細菌的生長、 繁殖速度及感染是影響傷道處理的重要因素， 而感染必然會加重組織損傷， 產生并發癥 。45爆炸傷的分級和早期急救處理有學者報道， 常溫下爆炸傷1 h 肢體組織損傷范圍和程度的變化已經可以辨認在原發傷區， 傷后 6 8 h可見損傷的肌肉已發生變性壞死。我國學者研究發現， 高溫高濕環境下肢體爆炸傷比常溫常濕條件下爆炸傷組織損傷重， 且隨著傷后時間的延長， 組織損傷逐漸加重， 其受傷組織中腫瘤壞死因子、 熱休克蛋白等的表達明顯高于常溫常濕組。因此在爆炸傷的外科處理過程中強調早期和徹底清除一切可疑失活組織， 延期縫合傷口是非常必要的。46爆炸傷的分級和早期急救處理美國波士頓馬拉松

17、爆炸案曾受全球關注， 而隨著近年來突發爆炸事件和恐怖襲擊事件的增加， 如果不幸遇到此類事件時應該怎么辦? 爆炸案雖然是個例， 但生活中如煤氣罐爆炸、 鞭炮爆炸、 熱水袋爆炸等事件也時常發生， 此時當如何自救? 有學者認為應按 CABC 原則。(取 Control serious externalhemorrhage， Airway，Breathing，Circulation 的 首 字母)。47爆炸傷的分級和早期急救處理(1)Control serious external hemorrhage 即制止威脅生命的大出血， 爆炸傷后如若有大出血， 可用毛巾或手帕壓到傷口上， 要有一定的壓力， 有

18、條件可加壓包扎， 也可采用指壓動脈搏動點來止血， 并及時送醫院搶救。四肢的大出血可用止血帶， 材質可選擇布帶、 領帶等， 不可用鐵絲繩索， 止血帶捆綁時間不宜超過 1 h， 否則會發生肢體壞死 ， 可捆綁在大腿、 上臂的上 1/3 和下 1/3 處， 若捆綁在上臂中段會損傷橈神經， 捆綁止血帶后應標明時間， 便于計算捆綁時間。48爆炸傷的分級和早期急救處理若是表淺的傷口或較小出血， 應先找清水把傷口周邊的泥土、 砂石沖掉， 并在 6 h 內趕到醫院做具體的清創處理 ;若是危急生命的大型傷口則不宜清洗， 應盡快送往醫院， 清洗會導致血流得更多， 顱腔、 胸腔和腹腔等的傷口沖洗會導致感染擴散。49爆炸傷的分級和早期急救處理(2)Airway 即開放氣道， 呼吸道是生命的綠色通道