1、右室流出道室早的心電圖定位導管操作技巧與消融 1 CONTENTS 右室解剖基礎 室早定位原理 導管操作技巧 臨床病例分析 2 右室解剖基礎 3 RVOT解剖 整個右心室的形態近似椎體，解剖學正常存在的室上嵴將其分成兩部分：下面為固有右心室，上方為漏斗部或稱肺動脈圓錐，其還被視為肺動脈的起點。 右室流出道位于右室的左上方，相當于右心室的心底部，位置較高，該部位也稱肺動脈圓錐或漏斗部。 右室流出道起源于室上嵴的游離緣，止于上方的肺動脈瓣，外形近似于一個垂直整個右室的短管，長約1.5厘米。其內壁平滑而無肌小梁，其向上延續為肺動脈出口。 Opened Right VentricleAnterior

2、View室上嵴 肺動脈瓣 4 RVOT解剖毗鄰 5 RVOT解剖毗鄰 右室流出道與左室流出道、主動脈竇相毗鄰，解剖位置靠近，分別位于心臟的右前與左后。 肺動脈竇處于右心室流出道上方。 TIPs：RVOT室早消融失敗時，因這些位置的解剖毗鄰關系，應該考慮是否可能為對側（左室流出道、主動脈竇）或者上方肺動脈竇起源的可能。 APLLRAOLAO6 RVOT解剖毗鄰 肺動脈瓣 主動脈竇 左室流出道心大靜脈7 RVOT影像解剖 RAOLAO8 室早定位原理 9 上下 、AVF導聯（主要） AVR、AVL導聯 左右導聯（主要） AVR、AVL導聯 前后V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯 心電圖12導聯

3、的空間信息 10 1. 、AVF導聯看上下 、AVF導聯，QRS波正向波越正，起源位置越靠上 、AVF導聯，QRS波負向波越負，起源位置越靠下 11 2. 導聯看左右導聯，QRS波正向波越正，起源位置越靠心臟右邊； 導聯，QRS波負向波越負，起源位置越靠心臟左邊。 I導聯 12 3.胸導聯移行看前后 胸導聯，移行越早，起源位置越靠心臟后面 胸導聯，移行越晚，起源位置越靠心臟前面 13 4.RVOT間隔及游離壁定位 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005 14 4.RVOT間隔及游離壁

4、定位 游離壁VS間隔 QRS波時限140ms 下壁導聯R波切跡 V3導聯R/S1 前（左側）VS后（右側） I導聯負向或等電位線 近端（距PV2cm）VS遠端 AVL正向或者等電位線 15 5.簡易辨別起源于左側還是右側？ J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 25, pp. 747-753,July 2014 16 5.簡易辨別起源于左側還是右側？ V2S/V3R 1.5：提示右側起源 AVR II/III/avF：切跡 胸導聯移行：V4 25 病例1-游離壁起源 26 病例2-RVOT與LVOT間起源 I 導聯：正向 S波：AVRAVL 胸導聯移行：V2 27

5、 病例2-RVOT與LVOT間起源 28 病例2-RVOT與LVOT間起源 29 病例3-前間隔起源 I 導聯：正向 S波：AVRAVL AVL：qr 形 II/III/avF：切跡 胸導聯移行：V3 30 病例3-前間隔起源 31 病例3-前間隔起源 32 病例4-室上脊起源 I 導聯：高幅正向 S波：AVRAVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切跡 胸導聯移行：V3 33 病例4-室上脊起源 34 病例4-室上脊起源 需要長鞘支撐 35 病例5三種形態室早形態136 病例5-三種形態室早形態237 病例5-三種形態室早形態338 病例5-三種形態室早竇 律39 女性，42歲，

6、主訴：陣發性心悸、氣短3年?，F病史：心悸約2月發生一次，予以“富馬酸比索洛爾”等口服。既往史、個人史、家族史無特殊。體格檢查：無特殊。診斷：陣發性室上性心動過速40 41 竇律心電圖(RBBB）42 心動過速發作圖(逆P where)43 小貼士：SVT心電圖需與竇律心電圖對照，以利發現“逆P”電生理醫生終極疑問：是個啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐證-電生理檢查44 RVB S1S1 300ms刺激45 RVB S1S1 350ms刺激46 RVB程序刺激47 RVB程序刺激48 RVB程序刺激49 RVB程序刺激50 RVB程序刺激51 RVB程序刺激52 RV

7、B程序刺激53 RVB程序刺激54 CS9-10程序刺激55 HRA程序刺激56 CS9-10程序刺激誘發SVT,竇口A早57 SVT58 SVT-融合波?59 SVT:VV及AA均不等60 SVT-自發終止于V61 SVT-自發終止于A62 SVT特點：AV間期VA間期，距離均長1、PJRT；2、慢慢型AVNRT；3、AT。63 RVB快速起搏拖帶-A波形態無變化64 RVB快速起搏拖帶-A波形態無變化65 RVB-Ziper 刺激66 RVB-Ziper 刺激67 靶點圖68 RVA=300 pacing(術后）69 RVA=350 pacing(術后）70 RVA=400 pacing(

8、術后）71 小貼士：術前與術后RVA pacing對照：術前：1.300ms 1:1逆傳；2.350ms VA間距變化很大3.S1頻率遞增性遞減傳導.4.S2逐漸延長。術后： 1.300ms 非1:1逆傳。 2.350ms VA間距幾無變化 72 大頭靶點的A波為何如此提前？73 三尖瓣環造影圖LAO 45AP位74 大頭位置造影圖LAO 45AP75 大頭位置圖LAO 45AP76 CS口77 靶點圖78 消融點79 消融點280 慢旁路-evidences： 1.Ebstan畸形并發旁路常見。2.SVT自發終止于A（不像AT）。3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆傳，逐漸延長。4.靶

9、點位于瓣環房側，小V大 A。（打成是王道，不像VT)5.術后驗證： 1.300ms 非1:1逆傳。 2.350ms VA間距幾無變化 81 經驗： 1.RVB拖帶刺激（同起）及RS2刺激未成功。2. 可行心房拖帶刺激。3.parahising因心室刺激易誘發SVT未成功。 82 Ebstein畸形的解剖電生理特點： 三尖瓣的隔瓣明顯下移，旁路好發于5-7點處； Ebstein畸形常合并多旁路； 由于心房心室化使導管較難到位，不易固定； 時常可記錄到雙心房波，A波及QRS融合，且QRS較體表 delta提前20ms以上時為靶點； 放電至少20-30s再判斷是否有效，因達到有效消融需5-10s,有效損傷時間更長。 83 慢旁道的電生理特點： 慢旁道大多只有逆傳功能，無前傳功能； 慢旁道傳導速