1、第七章 作用于血液與造血系統藥用藥護理logo學習目標掌握肝素、維生素K的作用特點、臨床應用和不良反應。熟悉維生素B12、鐵劑、葉酸、鏈激酶、尿激酶、垂體后葉素的作用、臨床應用和不良反應。了解抗血小板藥、促白細胞增生藥、血容量擴充藥的作用和臨床應用。學會觀察本類藥物的療效及不良反應，能夠正確進行用藥護理及指導患者合理用藥。123第七章 作用于血液與造血系統藥4第七章 作用于血液與造血系統藥Ka：激肽釋放酶；HMWK：高分子量激肽原；PL、PF3：血小板磷脂a：活化型的凝血因子；Pre-K：前激肽釋放酶血液凝固和纖維蛋白溶解過程第一節 抗血栓藥 患者女，58歲。最近一個月感覺經常頭暈、頭痛、眩暈

2、，一側肢體無力。一直以為是年紀大了，累出來的，沒有當回事。3月底，陳某開始無法正常活動，走路也需要在別人的幫助下才能行走，家人將他送到醫院，做了詳細檢查，查頭顱CT顯示腦血栓病灶，考慮腦血栓（急性期）。給予抗凝、溶栓、營養腦神經、改善微循環等支持治療。 請思考 可選用何種藥物治療？ 作為護士，如何進行用藥護理？ 臨床案例21第七章 作用于血液與造血系統藥一、抗凝藥（一）體內、體外抗凝血藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥肝素【作 用】 抗凝作用 降脂作用【臨床應用】 血栓栓塞性疾病、 彌散性血管內凝血（DIC）的早期、 體外抗凝（如心血管直視手術、血液透析、心導管檢查等） 也用于動

3、脈硬化的治療。【不良反應】 過量易引起自發性出血。 可引起發熱、蕁麻疹、哮喘等過敏反應。 其他連續用藥36個月可引起骨質疏松和自發性骨折； 也可發生短暫性血小板減少癥； 孕婦應用可引起早產及胎兒死亡。一、抗凝藥（一）體內、體外抗凝血藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥低分子量肝素對a抑制作用強、而對a抑制作用弱；抗血栓作用強，而抗凝作用弱；t1/2長，每日1次即可；較安全，較少引起出血。臨床主要用于深部靜脈血栓、外科手術和整形外科后靜脈血栓形成的防治。【臨床應用】 【特 點】 一、抗凝藥（二）體內抗凝血藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥華法林（warfarin）為香豆

4、素類口服抗凝血藥。化學結構與維生素K相似，可競爭性拮抗維生素K的作用，阻礙凝血因子、的激活，從而發揮抗凝作用。對已形成的凝血因子無拮抗作用，故起效較慢，體外無效。口服后一般1224小時生效，13日達高峰，停藥后可維持數日。用于防治血栓栓塞性疾病。過量易致自發性出血，用維生素K對抗。 雙香豆素 華法林 醋硝香豆素香豆素類二、抗血小板藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥阿司匹林雙嘧達莫噻氯匹啶血小板糖蛋白(GP)ba受體阻斷藥二、抗血小板藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥阿司匹林雙嘧達莫噻氯匹啶血小板糖蛋白(GP)ba受體阻斷藥阿司匹林小劑量阿司匹林可抑制血小板中的環氧酶

5、，使血栓素A2合成減少，抑制血小板的聚集，防止血栓形成。用于心肌梗死、腦梗死及心絞痛的預防和治療。可降低急性心肌梗死或不穩定性心絞痛患者的再梗死率及死亡率。二、抗血小板藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥阿司匹林雙嘧達莫噻氯匹啶血小板糖蛋白(GP)ba受體阻斷藥雙嘧達莫(dipyridamole，潘生丁)為血管擴張藥。能抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP的降解，使血小板內cAMP含量升高；也能抑制腺苷攝取，使cAMP濃度增高。從而抑制血小板聚集和釋放，產生抗血栓的作用。單獨應用作用較弱，常與阿司匹林或華法林合用預防血栓栓塞性疾病。二、抗血小板藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓

6、藥阿司匹林雙嘧達莫噻氯匹啶血小板糖蛋白(GP)ba受體阻斷藥噻氯匹啶(ticlopidine)為一強效血小板抑制藥。能抑制ADP、花生四烯酸、膠原、凝血酶和血小板活化因子等介導的血小板聚集、粘附和釋放，防止血栓形成和發展，可延長出血時間。用于預防腦卒中、急性心肌梗死，對腦血管和冠狀動脈栓塞性疾病的療效優于阿司匹林。少數患者在用藥三個月內有抑制骨髓的可能，應注意定期做血常規檢查。二、抗血小板藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥阿司匹林雙嘧達莫噻氯匹啶血小板糖蛋白(GP)ba受體阻斷藥GPba受體阻斷藥是一類新型的抗血小板藥。GPba受體是誘發血小板聚集的粘附蛋白的特異性的識別、結合位

7、點，因此阻斷GPba受體即可有效抑制各種誘導劑激發血小板聚集。阿昔單抗(abciximab)是第一個用于臨床的GPba受體阻斷藥，主要作為施行血管成形術等手術患者的輔助藥，通常與阿司匹林或肝素合用。三、纖維蛋白溶解藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥重組鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑蝮蛇抗栓酶三、纖維蛋白溶解藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥重組鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑蝮蛇抗栓酶鏈激酶(recombinant streptokinase，rSK)通過與纖溶酶原結合，形成鏈激酶-纖溶酶原激活物，促使纖溶酶原轉變為纖溶酶，降解已形成的不溶性纖維蛋白而溶解

8、血栓。但對形成已久并已機化的血栓難以奏效，需早期用藥，血栓形成不超過6小時療效最佳。臨床用于心梗早期治療，靜脈或冠脈內注射可使急性心肌梗死面積縮小，梗死血管重建血流；對深靜脈栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞亦有療效。 三、纖維蛋白溶解藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥重組鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑蝮蛇抗栓酶 鏈激酶(recombinant streptokinase，rSK)【不良反應】 自發性出血 氨甲苯酸解救 過敏反應 有抗原性，可引起過敏反應。 先用腎上腺皮質激素或組胺受體阻斷藥減輕或預防。 心律失常 各種緩慢型心律失常或各種室性心律失常。【禁忌證】 有出血性疾病或出血

9、傾向、嚴重高血壓、產婦分娩前后及鏈球菌感染者 糖尿病以及近期使用過肝素或華法林等抗凝藥的患者禁用。三、纖維蛋白溶解藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥重組鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑蝮蛇抗栓酶尿激酶(urokinase，UK)是從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，能直接激活纖溶酶原，使其成為纖溶酶而溶解纖維蛋白，對新鮮血栓效果好。無抗原性，很少發生過敏反應，但價格貴，僅用于鏈激酶過敏或耐受者。三、纖維蛋白溶解藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥重組鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑蝮蛇抗栓酶內源性的重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-

10、type plasminogen activator，rt -PA)特點是能選擇性激活血栓中已與纖維蛋白結合的纖溶酶原，使其轉變為纖溶酶而溶解血栓，對循環血液中纖溶系統幾無影響，較少引起低纖維蛋白原血癥和出血，且無抗原性。主要用于治療肺栓塞和急性心肌梗死，使阻塞血管再通率比鏈激酶高，且不良反應少。三、纖維蛋白溶解藥第七章 作用于血液與造血系統藥第一節 抗血栓藥重組鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑蝮蛇抗栓酶蝮蛇抗栓酶(ahylysantinfarctase)是從蝮蛇毒中分離的一種酶制劑。臨床上常用于腦血栓、視網膜中央靜脈栓塞、脈管炎及急性心肌梗死等的治療。不良反應較少且輕。用藥前應做過敏試驗

11、，陰性者方可應用。第二節 止血藥 患兒女，30天。第1胎第1產，足月平產，出生體重2.3kg。因間歇性嘔血、黑便5天，于2004年3月2日入院。入院體檢:T36.8，神清，精神差，貧血貌，反應尚可，前囟飽滿，骨縫輕度分離，口腔黏膜少許出血點，心、肺、腹無異常，肌張力略高。經診斷為晚發性新生兒出血癥伴顱內出血。 請思考 應首選何藥為患兒止血？請解釋原因。 應如何做好用藥護理？ 臨床案例21第七章 作用于血液與造血系統藥維生素K【作 用】 作為輔酶參與凝血因子、X在肝臟的合成【臨床應用】維生素K缺乏引起的出血： 維生素K吸收障礙，如梗阻性黃疸、 膽瘺、肝病及慢性腹瀉等疾病；維生素K合成障礙，如早產

12、兒、 新生兒及長期應用廣譜抗生素者。 凝血酶原過低的出血：香豆素類、水楊酸類或敵鼠鈉中毒。 解痙、止痛 ：膽石癥和膽道蛔蟲引起的膽絞痛。【不良反應】靜注過速：面部潮紅、胸悶、呼吸困難，甚至發生虛脫。宜肌注 新生兒、早產兒大劑量發生溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸。 先天性缺乏G6PD誘發溶血性貧血。【相互作用】不與香豆素類藥物合用，互相抵消； 不與水楊酸類、奎尼丁、奎寧、磺胺類藥等合用，影響效應； 不與考來烯胺合用，干擾吸收； 不與右旋糖酐在同一溶液內混合給藥。第二節 止血藥第七章 作用于血液與造血系統藥一、促進凝血因子活性藥一、促進凝血因子活性藥第七章 作用于血液與造血系統藥第二節 止血藥凝血

13、酶凝血酶（thrombin）是從牛、豬血提取和精制而成的凝血酶無菌制劑，可直接作用于血液中纖維蛋白原，使其轉變為纖維蛋白，加速血液凝固而迅速發揮止血作用，局部應用12分鐘即可止血，并能促進創傷愈合。適用于結扎困難的小血管出血、毛細血管以及實質性臟器出血，也用于創面、口腔、泌尿道和消化道的止血。局部止血時采用噴霧或敷于創面，嚴禁注射給藥，以免血栓形成。氨甲苯酸與氨甲環酸【作 用】 競爭性抑制纖溶酶原激活物的作用， 阻礙纖溶酶原轉變為纖溶酶， 從而阻止纖維蛋白的溶解而產生止血作用。 作用強而持久。【臨床應用】纖溶酶活性亢進引起纖維蛋白溶解所致的出血， 如產后出血、肝、胰、肺、前列腺、子宮、 腎上腺

14、等大手術后的出血。【不良反應】用量過大可引起進血栓形成，誘發心肌梗死。 有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用。 氨甲環酸不宜與苯唑西林、口服避孕藥合用。第二節 止血藥第七章 作用于血液與造血系統藥二、抗纖維蛋白溶解藥三、作用于血管的藥物第七章 作用于血液與造血系統藥第二節 止血藥垂體后葉素垂體后葉素（pituitrin）含加壓素和縮宮素能收縮血管及子宮平滑肌。用于：肺咯血 肝硬化門靜脈高壓所致的上消化道出血 產后大出血 也用于治療尿崩癥偶見過敏反應，面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、胸痛等。高血壓、冠心病、癲癇患者禁用。第三節 抗貧血藥 患者男，15歲。于一個月前無明顯原因勞累后疲乏無力、心慌，但沒

15、有到醫院檢查及治療。2周前因嘔吐、腹瀉就診于當地醫院，查血常規：紅細胞3.01012/L，血紅蛋白62g/L，白細胞8.8109/L，血小板115109/L，網織紅細胞0.25%，無發熱及皮膚黏膜出血。經診斷為重度缺鐵性貧血。 請思考 該患者貧血的可能原因？可選用何種藥物進行治物？ 應如何指導患者合理用藥？ 如何做好防治貧血的宣教？臨床案例21第七章 作用于血液與造血系統藥3第七章 作用于血液與造血系統藥鐵制劑第三節 抗貧血藥第七章 作用于血液與造血系統藥鐵制劑第三節 抗貧血藥【作 用】鐵是合成血紅蛋白的原料【臨床應用】急慢性失血 （如月經過多、潰瘍病、痔瘡及鉤蟲病） 鐵吸收障礙 （如萎縮性胃

16、炎、慢性腹瀉等） 需要量增加補充不足者 （如兒童生長期、妊娠、哺乳期） 紅細胞大量破壞 (如瘧疾、溶血) 補13月達正常值。補足貯鐵量需連續用藥數月。【不良反應】胃腸道反應 黑便、便秘 急性中毒食用菠菜能治療貧血嗎？ 人們一直認為菠菜含鐵豐富，對貧血有益。但研究人員卻發現其含鐵量在綠葉蔬菜中只不過屬于中等含量，甚至有研究表明，大量喂食菠菜還可加重大鼠貧血。菠菜有利于貧血患者的謬傳源于其含鐵量被錯誤報告，直到上世紀末期，才有科學家以準確的檢測數據糾正了該謬傳。事實上，菠菜不僅含鐵量低，而且其本身所含的鞣酸還能絡合食物中的鐵，使鐵的吸收減少，不利于貧血的糾正。 對貧血有益的食物包括含鐵量及吸收率都

17、較高的動物性食品（如動物肝臟、血液、瘦肉、蛋黃等），含鐵量較高的植物性食品（如黃豆、木耳、油菜、薺菜、莧菜等）因其中鐵的吸收率較低而遠不如動物性食品好。知識鏈接鐵制劑第三節 抗貧血藥第七章 作用于血液與造血系統藥第七章 作用于血液與造血系統藥葉酸第三節 抗貧血藥【作 用】傳遞一碳基團，參與氨基酸和核酸的合成【臨床應用】巨幼紅細胞性貧血 （如營養性、嬰兒期或妊娠期） 甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英鈉等所致的 巨幼紅細胞性貧血需用亞葉酸鈣治療維生素B12【作 用】促進葉酸的循環再利用 影響神經髓鞘脂質合成【臨床應用】惡性貧血及巨幼紅細胞性貧血的輔助用藥 神經炎、神經萎縮等神經系統疾病的輔助用藥第七章

18、作用于血液與造血系統藥紅細胞生成素第三節 抗貧血藥【作 用】促使紅系干細胞增殖、分化和成熟，使紅細胞數量增多， 血紅蛋白含量增加。 還能穩定紅細胞膜，提高紅細胞抗氧化能力。【臨床應用】慢性腎功能衰竭性貧血及再生障礙性貧血， 對尿毒癥血液透析所致的貧血療效顯著， 還常用于多發性骨髓瘤、骨髓增生異常、 骨癌及結締組織疾病所致的貧血。【不良反應】較常見血壓升高，偶可誘發腦血管意外或癲癇發作。 高血壓、對哺乳動物細胞衍生產品過敏及 對人血清白蛋白過敏者禁用。第七章 作用于血液與造血系統藥第四節 促白細胞增生藥 患者女，39歲。云南人。患者于一年前開始不明原因頭暈，疲倦，兩腿感覺沉重，乏力，腰酸，食欲不

19、振。半年前發現白細胞減少，為3.1 109 /L，曾多次復查多在3.0 109 /L左右，最低時僅為1.0 109 /L，服用升白細胞藥物。 請思考 升白細胞藥物有哪些？ 如何指導患者合理用藥？臨床案例21第七章 作用于血液與造血系統藥粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子第四節 促白細胞增生藥【作 用】GM-CSF可刺激粒細胞、巨噬細胞等白細胞的增殖、 分化及活化，增強造血功能，還能增強中性粒細胞、 單核細胞的多種功能； 提高效應細胞吞噬細菌及殺滅癌細胞等免疫活性的能力， 具有調節機體免疫功能的作用。 【臨床應用】臨床上主要用于 各種原因引起的白細胞或粒細胞減少癥， 如腫瘤化療、再生障礙性貧血、 自體

20、骨髓移植及骨髓再生不良等。 【不良反應】較少，偶可引起皮疹、發熱、胃痛、肌痛及皮下注射 部位紅斑等，一般停藥后可消失。 首次靜脈滴注可出現面部潮紅、低血壓、呼吸急促、 嘔吐等癥狀，應給予吸氧及輸液處理。第七章 作用于血液與造血系統藥重組人粒細胞集落刺激因子非格司亭第四節 促白細胞增生藥與靶細胞受體結合，刺激粒細胞系造血，促進中性粒細胞的成熟和驅使中性粒細胞釋放入血，使外周中性粒細胞數量增多，從而增強中性粒細胞的趨化及吞噬等功能。不良反應較少，偶可引起皮疹、發熱、胃痛、肌痛、轉氨酶升高等，一般停藥后消失。長期靜脈滴注可引起靜脈炎。維生素B4在體內參與DNA和RNA的合成代謝，能促進白細胞增生。連

21、續用藥24周，白細胞數目可增加。臨床用于放射治療、抗腫瘤化療、苯中毒及抗甲狀腺藥等引起的白細胞減少癥和急性粒細胞減少癥等。基因工程藥物 基因工程藥物是指應用基因重組技術生產的藥品。1982年美國首先將重組胰島素投放市場，標志著世界第一個基因工程藥物的誕生。迄今為止，已有50多種基因工程藥物上市，主要包括：細胞因子和激素，如干擾素、集落刺激因子、生長因子、生長激素等；酶類，如鏈激酶等；基因工程疫苗，如重組乙肝表面抗原疫苗等。知識鏈接第七章 作用于血液與造血系統藥第四節 促白細胞增生藥第七章 作用于血液與造血系統藥第五節 血容量擴充劑 患者男，68歲。半月前以腹瀉、惡心、嘔吐4天，以急性胃腸炎入院

22、，入院后給予抗炎、補液對癥支持治療。入院第2日12時出現意識模糊、煩躁、四肢發紺，血壓下降，考慮感染性休克積極補液抗休克；15時患者嘔吐咖啡色胃內容物，潛血+，給予保護胃黏膜止血治療；21時患者突然嘔吐大量黑褐色液體，量約2000ml，心率135次/分鐘，血壓84mmHg/40 mmHg，確定為上消化道出血誘發低血容量，積極止血補液升壓對癥治療后生命體征恢復正常，于12天后康復出院。 請思考 可選用哪類藥物擴充血容量以抗休克？ 給藥時應如何進行用藥護理？臨床案例21第七章 作用于血液與造血系統藥右旋糖酐【作用應用】擴充血容量 改善微循環和抗血栓 滲透性利尿【不良反應】偶見過敏反應如發熱、蕁麻疹

23、、寒戰、呼吸困難， 嚴重者可致過敏性休克。 嚴重血小板減少癥、出血性疾病、充血性心力衰竭者禁用。 肺水腫、肝、腎疾病慎用。吸氧及輸液處理。第五節 血容量擴充劑第七章 作用于血液與造血系統藥 向患者說明抗血栓藥的作用和用藥后可能發生的不良反應，指導患者觀察出血的癥狀，如尿液的色澤變化，嘔吐物的顏色，有無牙齦出血及瘀斑、骨盆疼痛、眩暈等，一旦出現，應及時告知醫生。 肝素因刺激性較大，皮下注射應選擇細而短小的針頭，靜脈給藥時應單獨使用靜脈通道，經常更換靜脈注射部位，注射部位不宜按摩揉搓；用藥期間若有脈搏增快、發熱、出血等情況，應及時告知醫生進行處理。長期使用肝素，不可突然停藥，應按醫囑逐漸減量。肝素

24、過量易引起自發性出血，故用藥期間應定期檢查血象、出凝血時間等；一旦發生，應立即停藥并給予魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白可中和100U肝素，每次劑量不應超過50mg，有出血傾向、消化性潰瘍、嚴重高血壓、術后與產后以及肝、腎功能不全患者禁用肝素。 鏈激酶宜冷藏保存，必須臨用前新鮮配制，且不可劇烈振蕩，以免降低活力。配制后的溶液在同樣溫度下保存不得超過24小時。 鏈激酶、尿激酶劑量過大導致的出血，可靜脈注射抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸等解救。第六節 作用于血液與造血系統藥物的用藥護理第七章 作用于血液與造血系統藥 香豆素類過量引起自發性出血，用維生素K對抗。必要時立即輸新鮮血漿或全血以補充凝血因子。華法林

25、可通過乳汁影響嬰兒，乳母用藥期間應停止哺乳。用藥期間應避免任何組織創傷，并定期監測凝血酶原時間；用于血栓性靜脈炎時，應告訴患者不要長時間站立，不穿緊身衣服。 使用抗血小板藥時，應定期檢查血常規，重點監測血小板數量；使用促白細胞增生藥時，定期檢查血常規，重點監測白細胞數量。 告知患者應用止血藥期間，注意觀察有無血栓形成的癥狀和體征，定期測定凝血酶時間以調整用量和給藥次數。 應告知患者正常人腸道細菌可合成維生素K，且很多食物中都富含維生素K，如蘆筍、菜花、菠菜等，可以多攝取此類食物以滿足人體的正常需要；避免長時間口服廣譜抗菌藥和水楊酸類藥物。 應用維生素K期間應定期檢查出、凝血時間和凝血激酶原時間；有冠心病或心絞痛者應嚴格控制用藥劑量，以免加重病情。如出現過量中毒反應時，可口服香豆素類藥物解救。第六節 作用于血液與造血系統藥物的用藥護理第七章 作用于血液與造血系統藥 維生素K1對光敏感，靜注使用時，應現配現用。滴注時應避光，滴速不超過1mg/分鐘，并嚴密監護患者的血壓、心率、脈搏及體溫。如有異常，應及時調整滴速，必要時停止輸注，并報告醫生。凝血酶局部止血時采用噴霧或敷于創面，嚴禁注射給藥。 注意藥物的相互作用：藥物如抗凝藥、水楊酸類藥、奎尼丁、硫糖鋁等均可影響維生素K作用；氨甲環酸不宜與苯唑西林、口服避孕藥合用。 應對患者進行健康教育，教會患者如何從