圍術期多模式鎮痛

圍術期多模式鎮痛

主要內容手術后疼痛與全麻手術后躁動12圍術期鎮痛新理念、新模式3圍術期多模式鎮痛4術后疼痛機制：經典理論現代進展不同手術圍術期鎮痛5主要內容手術后疼痛與全麻手術后躁動12圍術期鎮痛新理念、新模手術后疼痛

手術后疼痛（Postsurgicalpain）：為急性傷害性疼痛（可持續7天）《成人手術后疼痛處理專家共識(2008)》手術后疼痛手術后疼痛（Postsurgicalp

循環系統：血壓，心率消化系統：腸麻痹，腹脹代謝變化：高血糖凝血系統：高凝狀態呼吸系統：肺活量減少出院時間：延長 Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

減少肺部感染、泌尿系統感染減少深靜脈栓塞減少神經根與周圍組織粘連減少肌肉萎縮，增強關節活動增強四肢肌力減少術后住院日控制不當的后果控制得當的好處手術后疼痛循環系統：血壓，心率Cousinsetal.Te手術后疼痛

術后疼痛如果不能在初始狀態下充分被控制，可能發展為慢性疼痛（術后持續3個月以上的疼痛）。神經病理性痛是術后慢性疼痛的主要類型?！冻扇耸中g后疼痛處理專家共識(2008)》手術后疼痛術后疼痛如果不能在初始狀態下充分被控制術后躁動危害嚴重，不容小覷與術后疼痛一樣，術后躁動不容小覷，可引起許多并發癥，若處理不當，甚至可危及病人生命

危害包括病人的自身及對他人的傷害，如挫傷、骨折、角膜擦傷以及扭傷等1.意外傷害交感神經系統活動較高(如心動過速、高血壓等)，從而可增加循環系統并發癥和內出血的機率2.交感神經系統過于興奮危及縫合線、整形固定、血管移植、引流管、氣管導管及各種血管內導管，造成傷口裂開、出血、窒息等意外或手術失敗3.掙扎引起諸多并發癥使麻醉醫師或恢復室醫護人員以及其他病人不安，耗費麻醉醫師或恢復室醫護人員的精力和體力4.危及醫務人員及其他病人劉仁玉,等.《國外醫學》麻醉學與復蘇分冊.1995;16(1):35-37.術后躁動危害嚴重，不容小覷與術后疼痛一樣，術后躁動不容小覷，術后躁動備受關注以“躁動(agitation)”為檢索詞，分別在萬方和PubMed上檢索到4291篇和10795篇相關文獻，大量國內外研究人員在進行這方面科研術后躁動備受關注以“躁動(agitation)”為檢索詞，分全麻患者發生術后躁動的機制仍不完全清楚全麻患者發生術后躁動的機制仍不完全清楚，根據研究觀察分析，各種有害刺激是誘發和加重躁動的最常見原因。王冰舒,等.上海醫學.2010;6(33):594-596.全麻患者發生術后躁動的機制仍不完全清楚全麻患者發生術后躁動的超過五分之一的全麻手術患者發生術后躁動2000例全麻患者的研究結果表明：術后躁動發生率為21.3%，口腔手術和耳鼻喉手術術后躁動發生率高，分別高達60%和55.4%。DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.超過五分之一的全麻手術患者發生術后躁動2000例全麻患者的研術后躁動的因素DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.男>女口腔、ENT

>其他TIVA

>吸入多培沙明催醒多見鎮痛不足留置氣管、導尿管術后躁動的因素DaihuaYu,etal.CanJ疼痛為導致術后躁動的重要原因發生躁動患者比例(%)*占發生疼痛的患者(n=268)比例DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.*疼痛為導致術后躁動的重要原因發生躁動患者比例(%)*占發生疼不良刺激…如何避免…預防術后躁動的發生

——避免不良刺激等誘發因素導尿管、排空膀胱胃管選擇適當時機拔除各種導管？？選擇合適麻醉藥和鎮痛藥尿潴留胃膨脹氣管導管和導尿管等各種導管刺激惡心嘔吐、眩暈選擇合適劑量麻醉藥麻醉藥(如嗎啡)等引起的嚴重瘙癢充分鎮痛疼痛刺激維持合適的麻醉深度麻醉深度不夠不良刺激…如何避免…預防術后躁動的發生

——避免不良刺激等誘

充分鎮痛可降低術后躁動的發生風險2010510#術后充分鎮痛(是/否)0.4(0.1-0.4)，p＜0.001*疼痛(是/否)8.2(4.5-16.9)，p=0.006全麻患者發生術后躁動的調整后比值比OR(95%CI)DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.*疼痛指NRS≥4(拔除氣管導管后)；#術后充分鎮痛指手術結束時區域鎮痛或持續鎮痛(PCA泵鎮痛)注：OR(比值比)：指病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值。是反映疾病與暴露之間關聯強度的指標。OR＜1，表示該因素是保護因素；OR=1，表示該因素對疾病的發生不起作用；OR＞1，表示該因素是危險因素0.5158.20.4

充分鎮痛可降低術后躁動的發生風險2010510#術后充分鎮圍手術期應做到充分鎮痛研究表明：疼痛是發生術后躁動的主要原因之一，術后充分鎮痛患者發生躁動比率較低。所以，研究人員強烈推薦早在進行手術前，就應預估并預防性治療術后疼痛，較大的手術應進行充分的術后鎮痛。DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.圍手術期應做到充分鎮痛研究表明：疼痛是發生術后躁動的主要原因80.2%發生躁動的患者與疼痛有關……所以……為減少術后躁動發生，我們應做到的充分鎮痛80.2%發生躁動的患者與疼痛有關……所以……為減少術后躁動主要內容手術后疼痛與全麻手術后躁動12圍術期鎮痛新理念、新模式3圍術期多模式鎮痛4術后疼痛機制：經典理論現代進展不同手術圍術期鎮痛5主要內容手術后疼痛與全麻手術后躁動12圍術期鎮痛新理念、新模術后急性疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統3.調節來自腦的神經沖動下行途徑調節疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛手術創傷原有疾病GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,36術后急性疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節疼痛外周傷疼痛的現代進展—傷害性感受器致敏轉導術后疼痛是典型的傷害性感受，是由組織損傷及創傷后炎癥反應所致GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,37,139炎癥炎癥損傷肌肉骨骼皮膚內臟傷害性感受器致敏作用外周神經脊髓背角神經形成疼痛的外周起源組織損傷或長時間暴露于無害刺激都可以引起傷害性感受器興奮。炎癥可使傷害性感受器致敏，降低其放電閾值。疼痛的現代進展—傷害性感受器致敏轉導術后疼痛是典型的傷害性感外周敏化外周致敏炎癥組織損傷交感神經傳入細胞因子、神經遞質以及離子通道特異性傷害性感受神經元*廣動力域神經元**GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,38*特異性傷害性感受神經元：僅對某種特異類型的傷害性刺激有反應，其感受范圍小，并發現其主要位于Ⅰ層**廣動力域神經元：是非特異性傷害性感受器，其對廣泛刺激有反應，從輕微的觸覺到傷害性刺激，它們的感受范圍較廣，見于各個層面，但在Ⅴ層尤為集中外周敏化外周致敏炎癥組織損傷交感神經傳入細胞因子、神經遞質以中樞敏化GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,40中樞致敏傷害性感受器刺激NMDA受體激活脊髓背角放電頻率增加（windup）Glu,葡萄糖P物質谷氨酸痛覺過敏異常痛覺NMDA受體：N-甲基-D-門冬氨酸受體對傷害性感受器的反復刺激可引起背角神經元放電頻率逐漸增加，稱為“windup”Ca++中樞敏化GeorgeShorten,etal.Pos痛覺敏化加劇術后疼痛GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13

手術創傷刺激強度異常痛覺allodynia刺激導致的疼痛強度×疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應×痛覺敏化painsensitization0.99.21068420痛覺超敏hyperalgesia疼痛強度痛覺超敏：對傷害性刺激的敏感性增強異常痛覺：非疼痛性刺激誘發的疼痛感受痛覺敏化加劇術后疼痛GottschalkA,etal.A主要內容手術后疼痛與全麻手術后躁動12圍術期鎮痛新理念、新模式3圍術期多模式鎮痛4術后疼痛機制：經典理論現代進展不同手術圍術期鎮痛5主要內容手術后疼痛與全麻手術后躁動12圍術期鎮痛新理念、新模圍術期鎮痛的新理念圍術期鎮痛≠手術后鎮痛

圍術期鎮痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，實質是防止外周及中樞敏化的發生。

預防性鎮痛（PreventiveAnalgesia）

采用持續的、多模式的、阻止痛敏感狀態形成的預防性鎮痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮痛手段。多模式鎮痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經系統疼痛信號的阿片類藥和區域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…圍術期鎮痛的新理念圍術期鎮痛≠手術后鎮痛圍術期鎮痛新模式、新理念最新出版的《疼痛藥物治療學》及最新發表的《骨科常見疼痛的處理專家建議》均指出圍手術期鎮痛原則為：多模式鎮痛、及早開始鎮痛、個體化鎮痛發揮鎮痛協同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮痛時間提倡超前鎮痛，即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮痛效果多模式鎮痛及早開始鎮痛個體化鎮痛1.徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:2642.邱貴興等,《中華骨科雜志》2008(1):78-81圍術期鎮痛新模式、新理念最新出版的《疼痛藥物治療學》及最新預防性鎮痛術后切皮前術中術后術前術中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮痛定義是指切皮前給予的有效鎮痛治療對術后急性期疼痛、鎮痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應當超越切皮前給予的鎮痛治療的作用時間。從強調治療時間的術前鎮痛轉移到采用持續的、多模式的鎮痛。通過阻止痛敏感狀態形成的預防性鎮痛取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的有效鎮痛手段，降低術后慢性疼痛的發生。

超前鎮痛（Preemptiveanalgesia）預防性鎮痛（PreventiveAnalgesia）預防性鎮痛術后切皮前術中術后術前術中KissinI.An多模式鎮痛多模式鎮痛(multimodalanalgesia)

聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮痛作用相加或協同，從而達到最大的效應/副作用比。包括：鎮痛藥物的聯合應用：阿片類或曲馬多、對乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯合應用鎮痛方法的聯合應用局部麻醉藥切口浸潤（區域阻滯或神經干阻滯）+全身性鎮痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）

在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）術前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發生率。多模式鎮痛多模式鎮痛(multimodalanalgesi中度疼痛強度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術前5個半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強阿片類藥物重度如果考慮手術術前用藥

立即手術

延期手術

COX2抑制劑

﹢/﹣弱阿片類藥物

﹢/﹣阿片類藥物（弱→強）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手術前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID＋中度疼痛強度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術前5緊鄰術后階段（術后48h內）“逐步下降”，多模式途徑（自術后第3天）背景：對乙酰氨基酚+COX-2抑制劑局部麻醉/封閉根據疼痛強度可按需加用：阿片類合并藥更強的阿片類藥基線：對乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制劑+短效PRN阿片類合并藥+曲馬多+PRN口服嗎啡作為救援療法中度疼痛強度重度手術后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29緊鄰術后階段“逐步下降”，多模式途徑背景：基線：對乙酰氨基運動/炎性疼痛疼痛強度中度重度√NSAID/COX-2抑制劑√

+/-短效弱阿片類/曲馬多√

+/-強阿片類康復期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29運動/炎性疼痛疼痛強度中度重度√NSAID/COX-2抑制主要內容手術后疼痛與全麻手術后躁動12圍術期鎮痛新理念、新模式3圍術期多模式鎮痛4術后疼痛機制：經典理論現代進展不同手術圍術期鎮痛5主要內容手術后疼痛與全麻手術后躁動12圍術期鎮痛新理念、新模作用緩解生理學機制可能的措施刺激刺激/轉導精細的手術操作/預防刺激敏化炎癥反應抗炎藥(COX-2抑制劑)外周敏化COX-2抑制劑局部麻醉藥傳導次級感覺傳入局麻藥的使用神經阻滯或毀損調節阿片受體阿片類藥鈣通道鈣通道阻滯劑(加巴噴丁、普瑞巴林)NMDA受體NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）中樞敏化COX-2抑制劑/局麻藥感知上行通路和患者教育下行通路抗焦慮藥情緒反應阿片類藥RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.藥物鎮痛靶點作用緩解生理學機制可能的措施刺激刺激/轉導精細的手術操作/預多模式鎮痛

(multimodalanalgesia)聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮痛作用相加或協同，從而達到最大的效應/副作用比通過聯合應用能減弱CNS疼痛信號的阿片類藥和區域阻滯，和主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發為目的的非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)而實現多模式鎮痛

(multimodalanalgesia)聯合多模式鎮痛也稱之為平衡鎮痛一種新的鎮痛觀念聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或/和多種鎮痛方法作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位達到完美鎮痛減弱疼痛和藥物對神經、免疫、內分泌系統的影響，維持內環境的相對穩定，減少并發癥，影響疾病轉歸。多模式鎮痛也稱之為平衡鎮痛一種新的鎮痛觀念

外周神經元背角脊根神經節疼痛選擇性COX2抑制劑抑制COX過量表達降低術后痛覺超敏傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮痛作用選擇性COX2抑制劑抑制外周炎癥多模式鎮痛的理論基礎硬膜外阻滯外周神經阻滯外周神經元背角脊根神經節疼痛選擇性COX2抑制劑傳入調多模式鎮痛方法鎮痛藥物的聯合應用：阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚、NSAIDs聯合阿片類與局麻藥聯合用于PCEA對乙酰氨基酚、加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯合應用鎮痛方法的聯合應用局部麻醉藥切口浸潤（區域阻滯或神經干阻滯）+全身性鎮痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）多模式鎮痛方法鎮痛藥物的聯合應用：鎮痛藥物的聯合應用

阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯合兩者各使用常規劑量的1/2，可發揮鎮痛協同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯合使用常規劑量的NSAIDs可節儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態下的良好鎮痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發生率。阿片類與局麻藥聯合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮痛。鎮痛藥物的聯合應用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合對乙酰鎮痛方法的聯合應用

主要指局部麻醉藥切口浸潤(區域阻滯或神經干阻滯)與全身性鎮痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯合應用。病人鎮痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發生率低。鎮痛方法的聯合應用主要指局部麻醉藥切口浸潤(區域阻滯或神經多模式術后鎮痛的階梯治療

第一步包括連續給予一