1、出血性卒中神經(jīng)內(nèi)科 郭敏12021/7/20 星期二學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解腦出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等2.運(yùn)用案例分析來掌握腦出血的急救以及護(hù)理22021/7/20 星期二概述腦出血（ICH）指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占急性腦血管病的1015%。30天死亡率35%52%，是急性腦血管病中病死率最高的。32021/7/20 星期二病因高血壓是腦出血最重要的危險(xiǎn)因素其次是腦淀粉樣血管變性其他原因及危險(xiǎn)因素還有動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、口服抗凝藥物治療、抗血小板治療、溶栓治療、血液病等知識(shí)鏈接腦淀粉樣血管病（CAA），是由淀粉樣物質(zhì)在軟腦膜和大腦皮質(zhì)小動(dòng)脈中層沉積導(dǎo)致的腦血管病。臨床特點(diǎn)是反復(fù)多部位

2、的血管破裂導(dǎo)致的多灶性自發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)出血。是老年腦血管病的一種類型，患病率隨著年齡的增加而增加，55歲以前較少發(fā)病，90歲以上人群患病率高達(dá)50%。臨床表現(xiàn)：腦出血（與高血壓無關(guān)），癡呆，TIA和腦梗死。42021/7/20 星期二病因出血部位的不同提示病因不同。有高血壓病史的老年患者，基底節(jié)的出血常提示為高血壓性腦出血。腦葉的出血常提示淀粉樣血管變性。52021/7/20 星期二發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，而且無彈力層。長期高血壓導(dǎo)致腦細(xì)小動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，管壁彈性減弱，血流沖擊下導(dǎo)致形成微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致腦出血。62021/7

3、/20 星期二糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素用力情緒激動(dòng)時(shí)72021/7/20 星期二病理變化腦出血的常見部位是殼核，占全部腦出血的5060%，其次是丘腦、腦葉、腦橋、小腦和腦室等。不同原因的腦出血其出血方式不同高血壓病、腦淀粉樣血管變性、腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等常導(dǎo)致血管破裂、出血量大，病情較重。血液病、腦動(dòng)脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點(diǎn)狀、環(huán)狀出血、出血量小，癥狀相對(duì)較輕。82021/7/20 星期二中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦半球內(nèi)囊基底神經(jīng)節(jié)間腦腦干小腦脊髓額葉、頂葉、枕葉、顳葉丘腦、下丘腦、上丘腦

4、、底丘腦中腦、腦干、延髓殼核解剖印象92021/7/20 星期二基底節(jié)區(qū)殼核與蒼白球構(gòu)成豆?fàn)詈?02021/7/20 星期二臨床表現(xiàn)出血部位不同其臨床表現(xiàn)不同，共同的臨床表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺失，并在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展、血壓升高、意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。112021/7/20 星期二臨床特點(diǎn)1.常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)發(fā)病，50%頭痛并劇烈。2.發(fā)展快，幾分幾小時(shí)達(dá)高峰。3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。122021/7/20 星期二腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征級(jí)清醒或思睡伴不同程度偏癱/或失語級(jí)嗜睡或昏睡伴不同程度偏癱及/或失

5、語級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱單或雙側(cè)瞳孔散大132021/7/20 星期二基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅焊哐獕耗X出血最常見的出血部位（5060%），主要是豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂引起。損傷內(nèi)囊引起“三偏”癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），還可表現(xiàn)為雙眼向病灶側(cè)凝視。丘腦出血：感覺障礙較重，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度，可出現(xiàn)情感淡漠、視幻覺或情緒低落等精神障礙。丘腦是各種感覺（嗅覺除外）傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站142021/7/20 星期二腦葉出血占腦出血的510%，頂葉多見，其次為顳葉、枕葉及額葉；臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作較常見，肢體癱瘓較

6、輕，昏迷較少見；額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對(duì)側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語等；頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、顳葉癲癇、幻嗅、幻視等；枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最常見。152021/7/20 星期二腦干出血約占腦出血10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血罕見；臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓（病處側(cè)面癱、對(duì)側(cè)肢體癱）、四肢癱等。出血量少時(shí)，意識(shí)清楚，表現(xiàn)為一些典型綜合征如Foville綜合征（橋腦旁正中征群，表現(xiàn)為病側(cè)面神經(jīng)麻痹和向病側(cè)之水平性凝神麻痹以及對(duì)側(cè)偏癱）、閉鎖綜合征（意識(shí)清楚，理解能力正常，但身體不能動(dòng)，不能言語）等。大量出血（5ml）時(shí)

7、，患者很快陷入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、中樞性高熱等，常在48小時(shí)內(nèi)死亡。162021/7/20 星期二小腦出血約占腦出血的10%發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及后枕部疼痛等；若出血量少，臨床表現(xiàn)常常是先出現(xiàn)頭暈，繼則有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩(wěn)、講話不清；如果出血量大，壓迫延髓生命中樞，嚴(yán)重者突然死亡。小腦主要維持軀體平衡，控制姿勢(shì)和步態(tài)，調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性。172021/7/20 星期二檢查和診斷CT：首選檢查，準(zhǔn)確顯示出血部位、大小及是否破入腦室等。MRI：可發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)構(gòu)損害、血腫周圍水腫程度、腫瘤及相關(guān)的血管畸形，尤其是海綿狀血管瘤。數(shù)字減影腦血管

8、造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形等病。發(fā)病后CT即可呈高密度改變182021/7/20 星期二預(yù)后30天死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)血腫體積：是決定因素，“乒乓球”大小的血腫：40%死亡率；“高爾夫球”大小的血腫：70%死亡率。GCS評(píng)分：入院時(shí)GCS評(píng)分是預(yù)示30天死亡的獨(dú)立因素。GCS8和出血量60ml死亡率高達(dá)91%幕下出血：主要指腦干小腦出血出血破入腦室年齡血清生物學(xué)標(biāo)志：凝血酶、mm9等其他：高血糖192021/7/20 星期二治療急性腦出血病情兇險(xiǎn)，故所有的急性腦出血患者均應(yīng)在卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理。一般來講，卒中單元可以降低死亡率，并改善卒中的功能預(yù)后。202021/7/20 星

9、期二顱內(nèi)壓升高的治療抬高床頭：床頭抬高30可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓。需要注意的是，對(duì)于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。212021/7/20 星期二顱內(nèi)壓升高的治療止痛和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)患者如果需要?dú)夤懿骞芑蚱渌僮鳎梢钥紤]給予靜脈鎮(zhèn)靜措施。緩慢靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物可緩解疼痛并降低升高的顱內(nèi)壓，需監(jiān)測(cè)患者的臨床狀態(tài)。神經(jīng)肌肉阻滯肌肉活動(dòng)可使顱內(nèi)壓升高，因?yàn)樗剐貎?nèi)壓升高及影響腦靜脈回流。如果對(duì)某些患者鎮(zhèn)靜和止痛無效，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯。222021/7/20 星期二顱內(nèi)壓升高的治療藥物治療20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每68小時(shí)一次。同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。甘油果糖

10、250500ml靜滴，每日12次。速尿：2040mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水電解質(zhì)平衡。232021/7/20 星期二甘露醇使用注意事項(xiàng)為高滲脫水劑，有效降低顱內(nèi)壓，需按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)用藥，如有速尿、甘油果糖等其他脫水劑，需交替用藥，用藥5天建議深靜脈置管。需注意觀察尿量、腎功能及水電解質(zhì)情況。活動(dòng)性出血病人不用甘露醇，腦出血病人24小時(shí)內(nèi)不用。242021/7/20 星期二顱內(nèi)壓升高的治療對(duì)于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識(shí)水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測(cè)仍未被證實(shí)。治療顱內(nèi)壓增高的目的是將腦灌注壓維持在6070毫米汞柱。252021

11、/7/20 星期二顱內(nèi)壓升高的治療目前仍不推薦使用類固醇激素。最近關(guān)于5項(xiàng)試驗(yàn)中206名腦出血患者的一篇綜述表明，類固醇激素對(duì)死亡率和臨床預(yù)后的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Poung vari等資料表明類固醇治療的患者較對(duì)照組更易發(fā)生感染等并發(fā)癥。但是作者指出，因?yàn)檫@些研究采用的方法有很大不同，所以對(duì)其結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎采用。262021/7/20 星期二血壓的監(jiān)測(cè)和處理血壓的監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期治療的關(guān)鍵問題，對(duì)于原發(fā)性ICH，幾乎沒有前瞻性證據(jù)表明血壓應(yīng)確定一個(gè)閾值。因此仍存有爭議。以前推薦的血壓處理原則是：當(dāng)收縮壓170200mmHg或舒張壓100110mmHg時(shí)，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。

12、272021/7/20 星期二血壓的監(jiān)測(cè)和處理前瞻性研究表明，當(dāng)ICH患者發(fā)病60h內(nèi)使血壓降至160/90mmHg以下時(shí)，其中有7%患者神經(jīng)功能惡化，9%的患者發(fā)生血腫擴(kuò)大，但是卻有改善預(yù)后的趨勢(shì)。282021/7/20 星期二血壓的監(jiān)測(cè)和處理指南不推薦常規(guī)降壓治療，當(dāng)經(jīng)過反復(fù)測(cè)定確定血壓高于以下水平時(shí)給予降壓治療：患者有高血壓病史或者慢性高血壓體征（ECG、視網(wǎng)膜）的患者：收縮壓180mmHg和/或舒張壓105mmHg。如果治療，目標(biāo)血壓為170/100mmHg。患者無高血壓病史：收縮壓160mmHg和/或舒張壓95mmHg。經(jīng)過治療：目標(biāo)血壓為150/90mmHg。應(yīng)避免平均動(dòng)脈壓下降幅

13、度大于20%。292021/7/20 星期二血壓的監(jiān)測(cè)和處理其他需要立即降壓治療的指征：當(dāng)伴隨出現(xiàn)以下疾病時(shí)適合立即降壓，如急性心肌缺血（雖然極端的降血壓對(duì)心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動(dòng)脈夾層。302021/7/20 星期二血壓的監(jiān)測(cè)和處理靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。312021/7/20 星期二外科手術(shù)治療適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量50ml，小腦出血10ml即有手術(shù)指征。意識(shí)障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，就診時(shí)意識(shí)中

14、度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，200/120mmHg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾病患者，多不適于手術(shù)。322021/7/20 星期二手術(shù)適應(yīng)癥在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的即術(shù)前意識(shí)狀況，有無意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況。332021/7/20 星期二案例分析患者，男性，63歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清1天”入院。入院查體：嗜睡，言語不能，但能聽懂別人說話，刺激后左上肢躁動(dòng)，經(jīng)常撫摸頭部，以點(diǎn)頭表示有頭痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，呼吸平穩(wěn)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)5級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)，右側(cè)病理征陽性，

15、留置導(dǎo)尿，尿色清，BP180200/90100mmHg，T37.1。342021/7/20 星期二護(hù)理評(píng)估嗜睡，GCS14分右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體肌力0級(jí)頭痛：疼痛評(píng)分4分右側(cè)病理征陽性洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)BP180200/90100mmHg，既往高血壓病史5年，不規(guī)則服藥體型肥胖，BMI28.4，抽煙2包/天，少量飲酒家人支持情況：良好；經(jīng)濟(jì)情況：良好352021/7/20 星期二護(hù)理措施入住卒中監(jiān)護(hù)病房保持環(huán)境安靜，減少探視，心理支持避免情緒激動(dòng)緊張床頭抬高30，吸氧，保持呼吸道通暢加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)飲食護(hù)理：鼻飼落實(shí)早期康復(fù)護(hù)理措施，防止并發(fā)癥預(yù)防壓瘡、墜床、意外拔管等意外事件心理支持

16、362021/7/20 星期二案例分析（一）當(dāng)天晚上7點(diǎn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加深，昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，舌根后墜，呼吸稍促，26次/分，血壓190/100mmHg，立即匯報(bào)醫(yī)生。急診CT顯示血腫較前擴(kuò)大。372021/7/20 星期二血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大是腦出血的早期并發(fā)癥，可使臨床體征顯著惡化，使死亡率升高！382021/7/20 星期二血腫擴(kuò)大新觀念以往的觀點(diǎn)腦出血后，由于顱內(nèi)容積恒定，周圍腦組織的壓迫會(huì)使出血在數(shù)分鐘內(nèi)很快停止出血后第一天所發(fā)生的神經(jīng)癥狀惡化主要是由于血腫周圍腦組織的水腫和壓迫近年來的研究表明腦出血早期血腫擴(kuò)大并不少見約1/3病例由于繼續(xù)出血或者再出血，會(huì)在癥狀

17、出現(xiàn)后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生血腫繼續(xù)擴(kuò)大，伴隨神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的惡化所以，以阻止血腫擴(kuò)大為目標(biāo)的治療可能會(huì)有很好的臨床效果392021/7/20 星期二腦出血血腫擴(kuò)大定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)再出血：一次出血完全停止后再一次出血，兩次行為血腫擴(kuò)大：一次出血不斷發(fā)展直至停止的過程，一次行為是否存在血腫擴(kuò)大以CT上顯示血腫體積變化來判斷402021/7/20 星期二血腫擴(kuò)大腦出血后血腫擴(kuò)大是神經(jīng)癥狀加重和預(yù)后不良的重要原因，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)為血腫擴(kuò)大的高發(fā)期，尤其在最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)。6小時(shí)以內(nèi)最多，624小時(shí)內(nèi)少數(shù)，24小時(shí)后少見，活動(dòng)性出血是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大主要的原因。412021/7/20 星期二血腫擴(kuò)大的原因多根小

18、動(dòng)脈出血血壓增高甘露醇不當(dāng)使用血腫形態(tài)不規(guī)則抗凝劑與抗血小板藥物作用顱內(nèi)出血者的既往史凝血功能障礙422021/7/20 星期二血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙突然加重或逐漸加重血壓持續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、導(dǎo)致血腫擴(kuò)大432021/7/20 星期二血腫擴(kuò)大的防治需根據(jù)每位患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化分析控制血壓：理想的血壓水平要根據(jù)具體情況，既要降低血壓防止破裂血管繼續(xù)出血，又要避免過度降壓影響腦灌注減少乙醇的攝入量對(duì)有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài)442021/7/20 星期二案例分析（二）入院第二天上午9:15，護(hù)士查看時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)瞳孔4

19、mm，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)2mm，光反應(yīng)遲鈍，意識(shí)障礙加深，呼之不應(yīng)，疼痛刺激有反應(yīng)，BP200/120mmHg，P56次/分，R18次/分該患者發(fā)生什么狀況？如何急救？如何觀察與護(hù)理？452021/7/20 星期二腦疝定義：是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是部分腦組織顱內(nèi)壓力差而造成移位，當(dāng)移位超過一定的解剖界面時(shí)，稱之為腦疝。臨床最常見、最重要的有小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝。462021/7/20 星期二小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙一側(cè)瞳孔先小后大呼吸、脈搏減慢，血壓升高對(duì)側(cè)肢體癱瘓或四肢肌張力減低去大腦強(qiáng)直472021/7/20 星期二枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)頸枕部疼痛或頸肌強(qiáng)直呼吸抑制、呼吸緩慢或不規(guī)則意

20、識(shí)清楚但煩躁不安四肢肌張力減低生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)482021/7/20 星期二腦疝的搶救緊急處理立即通知醫(yī)生抬高床頭1530建立靜脈通路，快速靜脈滴注甘露醇保持呼吸道通暢，給予吸氧、吸痰、氣管插管，必要時(shí)行氣管切開，應(yīng)用簡易呼吸球囊人工呼吸呼吸心跳停止，立即給予心肺復(fù)蘇492021/7/20 星期二腦疝的搶救確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行加強(qiáng)脫水病因治療必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備502021/7/20 星期二腦疝的搶救監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔及生命體征變化GCS評(píng)分伴隨癥狀水電解質(zhì)平衡出入量等512021/7/20 星期二案例分析（三）家屬給患者喂食，進(jìn)食半根香蕉病人突然煩躁不安，呼吸淺促、三凹征、氧飽和度急

21、劇下降、脈搏細(xì)速，繼而口唇發(fā)紺，四肢濕冷。請(qǐng)問該患者出現(xiàn)什么情況？如何急救？522021/7/20 星期二窒息的評(píng)估痰液多、咳嗽無力、吞咽困難或胃管反流者意識(shí)改變、煩躁、驚恐口唇、指端蒼白，甚至發(fā)紺，四肢濕冷呼吸淺促、呼吸音下降、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細(xì)速532021/7/20 星期二窒息的急救立即通知醫(yī)生側(cè)臥位，頭低腳高位清除口鼻腔內(nèi)異物肺部叩擊床邊備吸引器，反復(fù)吸引清除氣道異物高流量吸氧（10L/分）人工呼吸（胸廓擠壓和呼吸球囊使用），通知麻醉科氣管插管準(zhǔn)備呼吸機(jī)，做好氣管切開的準(zhǔn)備心理安慰542021/7/20 星期二窒息的急救確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行呼吸興奮劑強(qiáng)心劑激素抗生素552021/7/20 星期二窒息的急救監(jiān)測(cè)意識(shí)及生命體征血氧分壓（血?dú)夥治觯┖粑粢后w出入量藥物療效與副作用562021/7/20 星期二案例分析（四）患者住院9天左右出現(xiàn)右下肢的腫脹，活動(dòng)時(shí)有疼痛，皮溫增高。右下肢深靜脈彩超示：右側(cè)深靜脈血栓形成。深靜