1、院內獲得性肺炎的抗菌藥物優化治療中國人民解放軍急救醫學中心第二軍醫大學長征醫院急救科陳德昌內容提要概述與發病機理病原學HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略全身性炎癥反應綜合征(SIRS)機體對不同損傷產生的全身性炎癥反應損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標準:1) T38或90/分 3) RR20次/分或PaCO212000或10%Sepsis = Infection+SIRS細菌侵入臨床體征Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHg或下降幅度比基礎壓低40mmHg并排除其他導致低血壓的原因Sepsis + organ dysfunctionSeve

2、re sepsis + shockSeptic shock發病機理 醫護人員 患者 患者病原體（媒介包括：醫療器材及設施、空氣、水、污染物等）高危因素高危因素與患者相關的高危因素與治療相關的高危因素男性基礎肺臟疾病 多系統臟器功能衰竭 插管和機械通氣 誤吸、體位 腸道營養 抗感染治療 H2受體拮抗劑和制酸劑內容提要概述與發病機理病原學HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略早發型和遲發型早發型：入院4天內發生，預后較好，常由抗生素敏感細菌引起。遲發型：入院5天或以后發生，由多耐藥菌引發，死亡率升高。HAP病原學早發 (2 d就住于護理院或長期使用醫療設施發病前30d內接受過靜脈抗生素、化療或傷口

3、處理血液透析ATS. Am J Respir Crit Care Med 2019;171:38817 2019年美國肺炎會議（pneumonia summit)標準 肯定肺炎 新發、進展或持續肺部浸潤 氣道內膿性分泌物 + 肺膿腫和針吸活檢陽性結果 剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實變) ， 并且組織標本培養細菌104cfu/g任1條可能肺炎同前同前 + BAL或PSB定量培養陽性下呼吸道分泌物病原體和48h內血培養均 呈陽性且為同一病原體胸液與下呼吸道分泌物培養出同一病原體剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實變) ， 并且組織標本培養細菌 104cfu/g任1條呼吸機相關肺炎*(VAP)診斷

4、指標 A 以下指標中符合3個以上 1. 肛溫38C或10103 /mm3)或左移或血細胞減少(10 個/高倍視野 4. 氣管抽吸物培養陽性 B 胸片顯示新發、持久性或進行性浸潤 C 以下指標中符合一個以上 1. BAL標本定量培養陽性（判斷： 104 細菌集落/ml） 2. 呼吸道采樣前后48小時內所作的血培養陽性 3. 胸水培養陽性（未放置胸管）* 如果A, B, C三項均符合即診斷為肺炎內容提要概述與發病機理病原學HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略衛生部全國細菌耐藥監測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況2019-2019年度報告革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希

5、菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不

6、動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟降階梯治療De-Escalation Therapy起始適當的廣譜抗生素重錘猛擊根據臨床療效和微生物結果再評價臨床和實驗室的關系根據評價結果調整抗感染方案降級換用窄譜抗生素常見MDR病原體的治推薦應用抗生素聯合治療方案 單藥治療耐藥發生率較高。盡管聯合用藥并不必定能夠防止耐 藥的發生，但確實更有可能避免治療不恰當或治療無效。 聯合氨基糖甙類抗生素與內

7、酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌 性肺炎，應考慮短程（5天）應用氨基糖甙類。銅綠假單胞菌（2019年ATS指南）常見MDR病原體的治療應避免單獨使用第三代頭孢菌素。第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療ESBL(+)腸桿菌感染仍有爭議，對于之前曾接受第三代頭孢菌素治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。ESBL(+)腸桿菌（2019年ATS指南）常見MDR病原體的治療最有效的藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E等。舒巴坦對不動桿菌具有直接的抗菌活性。并無證據顯示聯合治療方案能改善治療結果。不動桿菌屬（2019年ATS指南）針對細菌產酶舒巴坦有效抑酶51.舒巴坦/頭孢哌酮通過

8、細胞外膜2. 舒巴坦滅活b-內酰胺酶3. 頭孢哌酮與青霉素結合蛋白結合，發揮抗菌作用舒巴坦與-內酰胺酶發生不可逆結合使其失活，從而強效抑制-內酰胺酶。舒巴坦的保護作用使頭孢哌酮的-內酰胺環逃逸-內酰胺酶水解，發揮強大抗菌活性。(此圖為模式圖)5 汪復, 張嬰元主編. 實用抗感染治療學 2019版.針對孔蛋白(Opr)缺失舒普深經由更多孔蛋白通道深入菌體內部9 頭孢哌酮可通過銅綠假單胞菌外膜3 種孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯類主要通過OprD2，頭孢他啶和哌拉西林主要通過OprC。(此圖為模式圖)9 Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diff

9、usion of -Lactam Antibiotics through Liposome Membranes Reconstituted from Purified Porins of the Outer Membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690.針對細菌外排泵舒普深有效抑制外排10 頭孢哌酮舒巴坦+頭孢哌酮舒巴坦可使頭孢哌酮對產AmpC 酶和外排泵的銅綠假單胞菌的MICs 下降8 倍。10 Nakae T, Saito K, Nakajima A.

10、Effect of Sulbactam on Anti-Pseudomonal Activity of -Lactam Antibiotics in Cells Producing Various Levels of the MexAB-OprM Efflux Pump and -Lactamase. Microbiol Immunol 2000; 44(12): 997-1001.HAP和VAP開始治療的合適時間多數在疑及VAP時約12小時開始經驗治治療采用CPIS定義VAP的改善63位病人，呼吸機使用72小時血培養或支氣管肺泡灌洗液培養確診為VAPCPIS測定：VAP前3天(VAP-3)、

11、VAP發生時(VAP)、VAP發生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天該組病人中CPIS從VAP-5到VAP上升，然后進行性下降30位生存的病人中CPIS下降顯著，33位死亡病人中CPIS下降不顯著在CPIS的單個指標中，只有PaO2/FIO2 從VAP+3天起在生存與死亡的病人間有區別Luna et al. Crit Care Med 2019; 31:676-682Overall (n=63)Non-survivors (n=33)Survivors (n=30)CPIS的變化ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATECPIS的變化與抗生素的合理性HAP和VAP停用抗生素原則確認