1、膀胱腫瘤病人的護理查房泌尿外科李欣病史患者：30床 付習華 男 62歲 入院：2013年7月27日主訴：無痛性肉眼血尿半月現病史：患者于半月前無明顯誘因出現肉眼血尿，無尿頻，尿急，尿痛，腰痛，發熱，血尿為初始性，休息，飲水后無減輕，呈暗紅色，間斷有血凝塊，行抗炎止血輸液治療，自覺血尿無緩解，行B超檢查提示：膀胱腔內實質性占位性病變，門診以膀胱腫瘤收入院。既往有缺血性結腸炎病史。查體：T：36.7 P：71次/分 呼吸20次/分BP132/77mmHg心肺聽診正常，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，肋脊角對稱，雙腎區無叩擊痛，雙側輸尿管行程區無壓痛，膀胱恥骨上區未見局限性隆起，膀胱區無壓痛，肛門及外生殖

2、器無異常，直腸指檢前列腺約4*4cm大小，表面光滑，雙側無結節，質韌，中央溝變淺，無指套染血。門診資料：彩超提示：膀胱腔內實質性占位性病變（右側壁1.5*2.5cm）前列腺增生;MRI提示膀胱多發占位性病變初步診斷：1.膀胱腫瘤2.前列腺增生 手術方式患者于8月5日在全麻下行腹腔鏡根治性膀胱切除術+回腸代膀胱術手術,麻醉滿意后，置入腹腔鏡，先清掃左右側閉孔淋巴結，分離游離左右輸尿管膀胱壁段，斷開膀胱側韌帶，于膀胱后壁分離出精囊，將膀胱前列腺精囊一并切除，檢查盆底未見明顯滲血，將回盲部遷出體外，預留代膀胱腸管，回腸行端吻合，并將輸尿管與代膀胱腸管吻合，留置F10號輸尿管導管，放置盆腔引流管，并代

3、膀胱回腸內留置F18號三腔尿管，術畢，縫合傷口。術后轉往ICU治療，于8月6日返回病房，帶入胃管、深靜脈置管、左、右輸尿管引流，回腸代膀胱引流、盆腔1、2號引流管，給予心電監護及低流量吸氧，并給予抗炎護胃止血及腸外營養，測中心靜脈壓3次/日，每日急查血常規及電解質，于8月7日拔除回腸代膀胱引流開放回腸造口并接造口袋，8月12日拔除胃管及盆腔1號引流，指導患者進清淡流質飲食，8月18日拔除深靜脈置管，8月22日拔除左、右輸尿管引流，于8月24日拔除盆腔2號引流，于8月26 日出院。膀胱腫瘤定義 膀胱癌(carcinoma of bladder)是泌尿系統中最常見的腫瘤。多數為移行上皮細胞癌。在膀

4、胱側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部。其發病率在我國泌尿生殖系腫瘤中占第一位。膀胱癌的發病年齡為50-70歲，男女之比為2.7：1，白種人的患病率明顯高于黑種人。膀 胱 癌 病 因長期接觸芳香族類物質的工種 。吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發生 率的原因。 體內色氨酸代謝的異常。膀胱粘膜局部長期遭受刺激。 藥物。 寄生蟲病 。 7 遺傳因素組 織 類 型包括上皮性腫瘤、腺癌及鱗狀上皮癌。98%的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮癌占95%。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。 轉 移 途 徑局部侵潤：主要向深部侵潤，直至膀胱組織淋巴結轉移：較常見血行轉移：多在晚期，主要轉移至肺、肝、腎及皮膚等

5、處臨 床 表 現1.癥狀血尿：間歇性，無痛性肉眼血尿，多為全程血尿。膀胱刺激癥狀 ：如腫瘤發生壞死，感染或腫瘤發生在膀胱三角區或頸部附近，則排尿刺激癥狀可較早出現。排尿異常：腫瘤過大或腫瘤發生在膀胱頸部或出血形成血塊，可發生排尿困難排尿中斷甚至尿潴留.疼痛：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織或有盆腔淋巴結轉移者，則有膀胱區疼痛。2.體征 多數病人無明顯體征。當腫瘤增大到一定程度，可能觸到腫塊。發生肝或淋巴結轉移時，可捫及腫大的肝或鎖骨上淋巴結。輔 助 檢 查1.實驗室檢查尿：常規檢查可見血尿或膿尿， 尿脫落細胞學檢查，對于高危人群的篩選 有較大的意義，也可用于腫瘤治療的評估。 2.影像學檢查：B超檢查：

6、在膀胱充盈情況下可以看到腫瘤的位置、大小等特點。CT、MRI檢查3.膀胱鏡檢查 ：是診斷膀胱癌最直接、重要的方法，可以顯示腫瘤的數目、大小、外觀、位置等。處 理 原 則1手術治療 (1)經尿道膀胱腫瘤切除術 (2)根治性膀胱全切術：1）不可控尿流改道 2）可控膀胱腹壁造口術 3）原位新膀胱 (3)膀胱部分切除術，輸尿管皮膚造口術等 2、放射治療3、化學治療4、免疫療法膀胱灌注化療：因絕大多數的膀胱腫瘤會復發，對保留膀胱的病人，術后應當經導尿管給予膀胱化療藥物灌注，以消滅殘余的腫瘤細胞和降低術后復發的可能性。護理診斷1.恐懼/焦慮：與擔心手術創傷有關2.自我形象紊亂：與術后留置導尿管有關3.有感

7、染的危險：與術后免疫力低下有關4.疼痛：與手術創傷有關5.排尿形態異常：與術后留置導尿管和手術刺激有關6.知識缺乏：缺乏術后灌注化療藥物的相關知識7.營養失調：低于機體需要量與長期血尿、癌腫消耗、手術創傷有關8.便秘:與長期臥床、活動受限、液體攝入不足有關9.潛在并發癥：出血護理措施應密切觀察和記錄左、右輸尿管支架管及回腸代膀胱引流管引流的尿液，以了解雙腎及回腸代膀胱功能。輸尿管支架管一般術后2周拔除；代膀胱內留置的乳膠管一般術后1周拔除。同時觀察和記錄各殘腔引流管的引流量和性質，以判斷有無內出血發生，殘腔引流管術后23天引流液減少時可拔除。回腸造口周圍皮膚每天消毒1次，涂抹氧化鋅軟膏以保護皮

8、膚。選用2個合適的造口尿袋交替使用，當病人起床活動時將尿袋固定到大腿上。應定時測定血電解質濃度和血pH值，以便及早發現和糾正電解質紊亂和酸中毒。術前護理1、心理護理2、觀察尿的顏色、性質，必要時記錄24小時尿量。3、觀察有無膀胱刺激征、排尿困難、腰部疼痛以及轉移癥狀。4指導病人多進高蛋白，易消化營養豐富的飲食，必要時輸血，補液。5協助術前檢查，了解全身狀況是否能耐受手術。6行膀胱全切回腸代膀胱術者，做好腸道準備。術前三天進無渣飲食，術前一天禁食，靜脈補充營養。遵醫囑行腸道準備，口服腸道抗炎藥物，術前2-3天每晚普通灌腸一次，術前一天晚、手術日晨行清潔灌腸。術后護理1、密切觀察生命體征2、密切觀

9、察尿液的顏色、性質，記錄24H尿量3、妥善固定留置導尿管并保持通暢。4、密切觀察各引流管，保持引流通暢，并隨時觀察各種引流管的顏色，性質及量。（左右輸尿管導管保留時間為10-14天，拔管前做逆行造影檢查，證實輸尿管通暢，無吻合口漏，才能拔管。恥骨后引流管留置時間2-4天，若引流液小于10ml可拔管） 5、觀察胃腸功能恢復情況，胃管留置時間為2-5天，并觀察有無腹脹發生，肛門排氣后可拔管。 6、造口的護理：嚴密觀察預防造口早期并發癥的發生，保護造口周圍皮膚干燥，腸造口粘膜的正常顏色為紅色或粉紅色，表面光滑濕潤，如顏色蒼白或呈暗紅色，變黑提示有缺血換死及時通知醫生處理。 7、觀察有無感染發生，每日

10、測四次體溫，直至平穩。預防肺部感染，并2小時協助翻身一次，扣背咳痰一次。 8、向病人或家屬說明膀胱癌治療后的易復發傾向，定期復查可以早期發現及時處理，并說明堅持綜合治療的意義。并發癥的預防與護理 (1)出血：膀胱全切手術創傷大，術后可發生出血。需密切觀察血壓、脈搏、引流物性狀。 (2)預防感染：觀察體溫變化情況；加強基礎護理，保持切口清潔，敷料滲濕時及時更換；保持引流管引流通暢及牢靠的固定。應用廣譜抗菌類藥物預防感染。健 康 教 育1.康復指導 保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動，加強營養，多飲水，增加體質。禁止吸煙，避免解除聯苯胺類致癌物質。避免高脂肪飲食，特別是進食動物脂肪，多吃水果蔬

11、菜，尤其攝入十字花科蔬菜如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果者。健 康 教 育2.避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響腸造口的血液循環，沐浴時應避免水滲入底板，影響造口底板的穩固性，必要時進行更換。術后第一年應避免重體力勞動，以減少造口旁疝的發生。健 康 教 育3.自我護理 尿流改道術后腹部佩帶造口袋者，應學會自我護理，避免造口袋的邊緣壓迫造瘺口。保持清潔，定期更換尿袋。可控膀胱術后，開始每23小時導尿1次，逐漸延長間隔時間至每34小時1次，導尿時要注意保持清潔，定期用生理鹽水及開水沖洗造口袋，清除黏液及沉淀物。健 康 教 育 4.定期復查 膀胱癌復發率或再

12、發率很高， 病人需三個月后復查B超、CT 和血尿常規，有利于及時發現 復發或轉移。若有骨痛，應即 查骨掃描確定有骨轉移者可 加用放射治療。腹腔鏡的優點1 切口小，創傷小：整個手術只在腹壁開五個一公分長小切口，不縫合不拆線，術后僅用創可貼外敷即可。2 痛苦小：整個手術過程在全麻下進行無任何感覺，術后不用止痛藥。3 恢復快：手術當日自己即可下床活動，排氣后即可進食。拔管后就可從事一般工作。4、住院時間短 5、費用低。6、擴大了手術適應癥：過去傳統開腹手術有其他臟器病變一般都視為禁忌。而采用腹腔鏡手術，除了個別臟器有嚴重功能障礙外大多均可手術。7、手術安全可靠沒有后遺癥。腸外營養使用的注意事項現配現

13、用，12-24小時內輸完，不用時在4保存最多不超過48小時。輸液速度應小于60滴/分，避免患者發熱，煩躁患者需采血時，應在輸液完畢4小時后，以免影響電解質結果。輸液時，應用中心靜脈，禁止使用周圍靜脈，以免滲漏引起局部組織壞死中心靜脈壓一、CVP的含義中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值為5-12cmH2O. 15-20 cmH2O,提示輸液過多或心功能不全。 二、監測的目的及臨床意義 通過對CVP的 測定，可 反 映 血 容 量 靜 脈 心 血 量右心室充盈 壓力 、心 臟功 能 ，以 指 導術后補液量，避免輸血、補液的盲目性。測定CVP對了解血容量，心功能，心包填塞有著重

14、大意義。 三、CVP的適應癥 1、 各類重癥休克及需搶救的危重病人 2、脫水、失血和血容量不足 3、心力衰竭和低排綜合征 4、大量輸血和換血療法 5、靜脈輸液給藥（如靜脈高濃度給KCL等）和靜脈高營養療法 6、心血管及其它大而復雜的手術測量方法測壓前應首先選擇零點，病人平臥時，測壓管的零點位置應定位在病人右側第四肋腋中線水平，病人側臥位時，測壓管的零點位置應定位在病人胸骨右緣第3-4肋間水平，然后將測壓管充滿液體，再夾閉三通，使測壓管與中心靜脈相通，待液柱徐徐降至穩定位置時，其水柱的厘米數即為中心靜脈壓。測量后將測壓管夾閉，開放三通與輸液器，以保持通暢。中心靜脈壓與血壓同時監測的意義中心靜脈血

15、壓意義 降低 降低提示血容量不足，應補充血容量。 升高 升高 提 示 周 圍 血 管 阻 力 增 大，循 環 血 量 多，可 應 用 血 管擴張劑和利 尿劑停止輸血輸液。進行性升高 降低提示嚴重心功能不全或心包填塞，應強 心、利尿、心包引流。 升高 正常提示容量負荷過重或心力衰竭，應強心利尿。 正常 降低提示心功能不全或血容量不足，可做 補液試驗補液試驗取等滲鹽水250ml于510分鐘內給予靜脈注入若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。監測CVP的注意事項1、 防止空氣栓塞，保持測壓管道通暢 2、 測量時，只能通過液面下降測壓，不可

16、讓靜脈血回流入監測管道。 3、疑有管腔堵塞時不能強行沖注，應立即用尿激酶10000U注入導管中，2030min后回抽，可將血凝塊吸出 4、防感染，穿刺 部 位每日消 毒一次，測壓管每日更換。有 污 染 時，隨 時更換。在中心靜 脈置管與補液通道的三通處應用無菌紗布覆蓋。5、監 測 時，囑患者平平臥，使零點與患者右心房保持在同一水平上，病人改 變 體 位 時 要重 新調節零點。 6、 監測CVP的補液通道不能輸入血管活性藥物和收縮血管的藥物，以免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快，引起病情變化。 7、機械通氣使用PEEP， CVP,測壓時 病情許可暫時脫開呼吸機或停用PEEP8、 咳嗽，吸痰，嘔吐，躁

17、動，抽蓄均影響CVP值，應在安靜后10-15min后監測。 9、 CVP高于或低于正常范圍時，應及時報告醫生進行處理。 影響CVP的因素 1、病理因素 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高，低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低 2、神經體液因素交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高 3、藥物因素 測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降，輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，

18、故一般用等滲液測壓。4、其他因素 零點位置不正確 體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O。造瘺口的護理1、選擇合適的造口袋2、粘膠中心孔一般裁剪至比造口大1-2毫米3、保持造口清潔，用生理鹽水、溫開水等清潔造口黏膜及周圍皮膚。 4、粘貼造口袋時應注意造口周圍皮膚干燥，將皮膚撐平，從下往上粘貼造口袋，粘完后在按壓數分鐘并且在30分鐘內避免做激烈運動，粘貼時請采取立位或臥位以保持腹部皮膚的平整。對于尿路造口，建議換袋前30分鐘不要飲水。最好佩上一條腰帶以增加粘附力，避免牽拉，能適當延長使用時間。5、日常沐浴指導：使用有底板的造口袋，只要在底板與皮膚接觸處封上一圈防水膠布，即可安心沐浴。造口周圍皮膚的護理因糞便外溢