1、醫院等級評審申請書申請單位（蓋章）： 榮縣康聯醫院醫院法人姓名：王江南醫院類別：綜合醫院 TOC o 1-5 h z 執業許可證代碼：68991378151032117A1002醫院現有等級：一級 甲等醫院申請等級：二 級 乙等醫院隸屬關系：縣級衛生計生部門申 請 日 期： 2016 年 11月 22醫院評審申請自貢市衛生和計劃委員會：按照中華人民共和國衛生部醫院評審暫行辦法及省、市衛生部門關于醫院評審相關要求，榮縣康聯醫院經過認真準備，已完成了自我評審（并經主管衛生行政部門初審合格），目 前已經具備接受評審的條件，現申請評審。在此，本人承諾本院所提供的所有信息、數據及各類資料真實可靠，無瞞報

2、、漏報，并可提供實地考察與復核，特申請醫院評審。醫院院長（簽字）：第一章、醫院概況（一）一般情況：建院時間、性質、等級等情況。（二）辦院條件：占地面積、建筑面積、科室設置、開放床位數、年門急診量、住院人 數、手術數；設備情況等；（三）技術隊伍：職工人數、職稱情況、學術團體任職情況等。表1醫院人員基本結構衛生技術人員專職人員職能部門項目執 業（ 助 理）醫 師注mt 朋護士藥師（士）檢 驗 技 師（ 士）放射 技師 （士 ）其 他研 究 人 員教 學 人 員工勤 技能 人員管 理 人 員其他合 計編制人員合同人員外/返聘人 員專業 技人 職稱止局副高中級初級其他合計（四）技術水平：能體現本院技術

3、能力的先進技術。（五）教學科研：承擔的省市重點學科、教學基地情況；科研立項獲獎情況；進修學習情 況； 發 表 文 章 情 況 C 第二章、醫院管理與服務一、 依法執業二、組織架構 （附醫院組織結構圖） 三、堅持醫院公益性四、人力資源管理五、信息化管理六、財務與價格管理七、科研與教學管理八、后勤保障管理九、醫學裝備管理（附大型醫療設備匯總表）十、黨建與醫院文化建設十一、院務公開十二、醫德醫風管理與行風建設十三、近年來獲得的榮譽第三章、醫療質量安全管理與持續改進一、醫療質量管理組織體系二、醫療管理制度三、臨床診療常規、技術操作規程四、培訓與考核五、醫師技術檔案六、醫療環節質量管理七、醫療安全管理八

4、、醫療技術管理九、門診醫療質量管理十、急診醫療質量管理十一、醫療質量督查與考評第四章、護理質量管理與持續改進十四、護理組織管理體系十五、護理人力資源管理十六、護理質量管理十七、護理安全管理十八、 護理服務十九、專科護理管理二十、護理科研與教學管理第五章、醫院感染管理與持續改進二十一、醫院感染管理體系二十二、醫院感染管理規章制度二十三、 醫院感染管理培訓與考核二十四、 醫院感染重點部門與重點環節管理二十五、 醫院感染控制與質量評價二十六、抗菌藥物合理使用第六章、醫院藥事管理二十七、藥事管理組織及制度建設二十八、合理用藥管理二十九、 藥品質量控制三十、藥品安全性監測三十一、臨床藥師工作第七章、展望

5、附件一相關數據統計A基本情況A床位與建筑A1編制總床位數 張，實際開放 張A2建筑設施Ai2 1醫院占地面積 ( M)Ai-2-2醫院建筑總面積 ( M2) TOC o 1-5 h z Ai-2-2-1業務用房建筑總面積 (M)Ai-2-2-1-1門診建筑面積 ( M2)Ai22 1 2住院建筑面積 ( M2)A1-2-2-2輔助用房建筑面積 (M)Ai-2-2-3生活用房建筑面積 (M)Ai-2-3輔床建筑面積 ( M)Ai-2-4病房每床凈使用面積 ( M2)A2任務A2 1醫療任務A2 1 1服務范圍A2 1 1 1醫院所在縣(市、區)人口數 (人)A21-1-2掛鉤醫院數 (所)A2

6、1 13協作醫院數 (所)A 1 1 4社區衛生服務A 1 141家庭病床 （張）A 1 1 42其他社區衛生服務A 1 2病人來源4一1-2-1住院病人主要來源A 1 2 1 1期內出院總人數 人A 1 2 1 1 1來自醫院所在區（縣）出院病人數 人占出院總人數的%A 1 2 1 1 2來自醫院所在區（縣）外出院病人數 人占出院總人數的%A13就診病人疾病構成A131急診病人前十位疾病構成（順位）A 131 - 1 （疾病名稱）占急診總人數的% A 1 3 1 -2 （疾病名稱）占急診總人數的% A 131-3 （疾病名稱）占急診總人數的% A 131-4 （疾病名稱）占急診總人數的% A

7、 131-5 （疾病名稱）占急診總人數的% A 1 3 1 -6 （疾病名稱）占急診總人數的% A 1 3 1 -7 （疾病名稱）占急診總人數的% A 1 3 1 -8 （疾病名稱）占急診總人數的% A 1 3 1 -9 （疾病名稱）占急診總人數的%A 1 3 1 10 （疾病名稱） 占急診總人數的A132住院病人前十位疾病構成（順位）A 132-1 （疾病名稱）占出院總人數的% A 1 32-2 （疾病名稱）占出院總人數的% A 132-3 （疾病名稱）占出院總人數的% A 132-4 （疾病名稱）占出院總人數的% A 132-5 （疾病名稱）占出院總人數的% A 132-6 （疾病名稱）占

8、出院總人數的% A 132-7 （疾病名稱）占出院總人數的%A 1328 （疾病名稱）占出院總人數的%A 1329 （疾病名稱）A 13210 （疾病名稱）A133住院病人前五位死亡原因構成A 1 33- 1 （死亡原因）A 133-2 （死亡原因）A 133-3 （死亡原因）A 133-4 （死亡原因）A 133-5 （死亡原因）2教學任務有 口無匚A 2-1研究生人數人A 2 -1 1 博士 生人數人A 2 1 2碩士生人數人A 2-2進修人數人占出院總人數的%占出院總人數的%（順位）占死亡總人數的%占死亡總人數的%占死亡總人數的%占死亡總人數的%占死亡總人數的%A 221副主任醫師、主任

9、醫師進修人數人A 222主治醫師進修人數人A 223進院醫師進修人數人4一2-2-4各級技師進修人數人人一2-2-5各級護師進修人數人A 226其他職稱進修人數人A 23臨床實習人數人A 231本科生臨床實習人數人A 232大專生臨床頭習人數人A 233中專生臨床實習人數人A醫院領導A3-1院級領導班子人數 正、副院長A3- 2院長人，書記、副書記人姓名 性別職齡 文化程度專業 職稱參加本專業工作時間任現職年限年從事管理工作年限年A3其他院級領導按以下耍求另附名單姓名性別年齡文化程度專業職稱 參加本專業工作時間任現職年限年從事管理工作年限4存A組織機構及科室設置A4 1職能機構機構名稱工作人員

10、數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人機構名稱工作人員數人A4 2臨床科室A 21內科有口 無口 從位數一張占總床位數%A 21 1心血管內科：有口 無 口 機位數_一張占內科床位數%A 212呼吸內科有口 無口 從位數一張占內科床位數%A 213內分泌科有口 無口 從位數.張占內科床位數%A 214消化內科有口 無口 從位數一張占內科床位數%A 21

11、5神經內科啟口無口床位數張占內科床位數%A 216血液內科啟口無口床位數張占內科床位數%A 217腎內科啟口無口床位數張占內科床位數%A 22外科啟口無口床位數張占總床位數%A 221普外科啟口無口床位數張占外科床位數%A 222心外科啟口無口床位數一張匕外科床位數%A 223胸外科啟口無口床位數張占外科床位數%A 224神經外科啟口無口床位數張占外科床位數%A 225月中瘤外科啟口無匚1 床位數一張占外科床位數%A 22-6 ,同科啟口無匚1 床位數一張占外科床位數%A 227泌尿外科有匚無口床位數一張占外科床位數一 %A 228燒傷外科啟口無匚1 床位數一張占外科床位數%A 229小兒外科

12、啟口無匚1 床位數一張占外科床位數%A 2210整形外科啟口無口床位數一張匕外科床位數%A4 23婦產科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 231 婦科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 23-2 廣科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 2-4兒科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 25眼科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 26耳鼻咽喉科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 27 口腔科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 28中醫科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 29皮膚科啟口無匚1 床位數一張占總床位數%A 210感染性疾病科啟口無匚1床位數張占總床位數%A 2 11急診

13、科啟口無匚1觀察床位數一張占總床位數%從一2一12監護病房（室）啟口無口A 2121 ICU啟口無匚床位數張占總床位數%A 2122 CCU啟口無口A 2123 NICU啟口無口A 2 13 丁首口病房令口無口床位數.A 214外賓病房啟口無口床位數.A 2 15康復科啟口無口A 216麻醉科令口無口A3醫技科室A 3 1檢驗科啟口無口A 3 1 1 臨檢啟口無口A 3-1-2 生化啟口無口A 313 血清啟口無口A 3 1 4 細菌啟口無口A 315 免疫啟口無口A 31-6輸血科啟口無口A 3-2臨床病理科啟口無口A 33放射診斷科啟口無口A 3-4放射治療科啟口無口A 35核醫學科（同位

14、啟口無口A 36藥劑科令口無口A 361西約房啟口無口A 3 6 2中約房啟口無口A 363制劑室啟口無口A 37理療科啟口無口A 38手術室令口無口A 39中心消毒供應室口 無口張占總床位數% 張占總床位數%A4-310超聲波檢查室（B超、彩超） 有口無口A 3-11功能檢查室（TCD心電圖、腦電圖、肺功能）有口 無口Ar-312內窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支鏡）有口無口A 3 13營養室有口 無口A 3 14病案室有口 無口A4預防保健科有口無口A 5健康體檢科有口 無口A 6科研所（室）、中心實驗室（請填寫具體名稱）A 67其他科室（請填寫具體名稱）A 8重點專科（請填寫具體名稱）從人員

15、編配A 1醫院編制數 人A 2現有職工總人數（含非編人員數）人A 2-1衛生技術人員總人數 人，占職工總數的A 2-2行政、工勤人員總人數 人，占職工總數的A3床位與衛生技術人員之比 1:A4床位與醫師之比1 :A 5床位與護士（師）之比1 :A 6醫生總數 人A 61主任醫師 人A 62副主任醫師 人A 6-3主治醫師 人A 64醫院醫師 人A 6-5副主任以上醫師、主治醫師、住院醫師之比:A 7護士總數 人A 7-1主任護師 人A 72副主任護師 人A 73主管護師 人為一7一4護師（士）人A 7-5副主任以上護師、主管護師、護師（士）之比：.A5 8技師總數 人A 81主任技師 人A 8

16、2副主任技師 人A 83主管技師 人A 84主師（士）人A 9檢驗師總數 人A 91主任檢驗師 人A 92副主任檢驗師 人A 93主管檢驗師 人A 94主驗師（士）人A10藥師總數 人A10 1 主任藥師 人A102副主任藥師 人A10 3主管藥師 人A10-4 藥師（士）人A11工程技術人員 人A11 1高級工程師 人A11 2助理工程師以上 人A12營養師數 人A12-1營養師數 人A512-2營養護士人數 人A13預防保健科人數 人A14教學編制 人是否包括在本表A1 醫院編制數”之中 是口 否口A 15科研編制 人A15研究生導師人數人A15-1博士生導師人數人A15-2碩士生導師人數

17、人A 16 研編人員數人A16-1聘用人員數人A1611醫生人A161 2 護士人A 16 1 3其他衛生技術人貝人A16 1 - 4研政、工勤人員人A17 2臨時人員數人A18主要科室高級衛生技術人員配備情況A181內科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A182外科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A183婦產科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A18 4兒科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A185急診科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A 18-6ICU主任醫師人主任護師人 高級

18、技師人副主任醫師人副主任護Tt人A187耳鼻喉科 主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A188眼科主任醫師人主任護師一人高級技師人副主任醫師人副主任護士人A189 口腔科主任醫師人主任護師人高級技師人是否包括在本表A51 “醫院編制數”之中是口 否口副主任醫師人副主任護Tt人A1810中醫科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A18-11病理科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A1812檢驗科主任檢驗師人主任護師人高級技師人副主任檢驗師人副主任護Tt人A18-13藥劑科主任藥師人高級技師人副主任藥師人A1814麻醉科主任醫師人主任護

19、師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A1815放射科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A1816核醫學科 主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt人A1817 B超室主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護T上人A1818院感科主任醫師人主任護師人高級技師人副主任醫師人副主任護Tt 人A醫療設備A1主要大型醫療設備：A1-1甲類A1 1 1 PET有口 無口A1 12 PET CT有口 無口A 1 13丫刀有口無口A 1 14 MM50有口 無口A 1 15質子治療系統有口 無口A1-1-6 其他單價在500萬元以上的醫用設備（請填寫具體名稱）

20、A 12乙類A121CT有口無口A 122MRI有口無口A123DSA有口無口A124SPECT有口無口A 125LA有口無口A經濟情況A7 1年總收入 萬元A 1 1業務收入 萬元A 1 1 1醫療收入 萬元A 1 12 藥品收入 萬兀，占總收入 %A 1 1 3入院收入 萬元A 1 1 3 1醫療收入 萬兀A 1 1 32藥品收入 萬兀A 1 1 33平均每床日費用 兀/床日A1 14 0（急）診收入 萬元A 1 1 4 1門（急）診醫療收入 萬兀A 1 142門（急）診藥品收入 萬元A1-1-4-3平均每門（急）診人次費用 元 /人次A 1 2上級補助收入 萬元A 1 - 3財政補助收入

21、 萬元A1-3-1經常性撥款 萬元A 1 32專項撥款 萬兀A 1 -3經它收入 萬元A- 2經總支出 萬元A7- 2-1經資支出 萬元A 22醫療支出 萬元A 22藥品支出 萬兀A 23醫療設備購置費 萬元A 24基建、房屋修善費 萬元A7-25藥他支出 萬元A 3固定資產總額 萬元A- 3-1房屋建筑 萬元A 32醫療設備 萬兀A 33藥他 萬兀B主要統計資料Bi工作績效B1出院病人平均住院日 天;Bi2醫院感染漏報率 %B3病床使用率 % （床位基數為實際開放數）Bi4年出院患者中外埠（醫院所在地以外）患者比例 %B5入出院診斷合格率 %Bi6手術前后診斷合格率 %Bi7臨床主要診斷、病

22、理診斷符合率 。/%B8無菌手術切口甲級愈合率 /B9無菌手術切口感染率 %Bi-i0無醉死亡率 /Bi-ii普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例。/Bi-i2擇期手術患者術前平均住院日 天;Bi13危重患者護理合格率90%Bi-i4臨床周轉次數次/年；Bi-i5藥品收入占總收入比例。/Bi17 CT檢查陽性率 /Bi-i8 MRI檢查陽性率。/%Bi19大型X光機檢查陽Tt率 %B2科研課題：（統計近三年）B2 1科研課題B2 1 1國家級項目 項B212省部級重點 項R 1 3級、市級項目 項B2-2科研成果：B2 2 1國家級 項2-2省、部級一等獎 項2-3省、

23、部級二等獎 項24級、市級一等獎 項25省、部級三等獎 項26級、市級三等獎以上 項R學術論文B3 1發表學術論文 篇B3 1 1全國性刊物發表 篇B3 1 2地方性刊物發表 篇巳一1 一3國外刊物發表 篇B醫院滿意度1患者對醫院服務的滿意度%B4-2患者對院務公開的滿意度%區一3職工對醫院領導班子滿意度%B4-4職工對院務公開的滿意度%B5技術項目Be 1心內科已開展6項，其中開展5例及以上6項、1-4例0項，未開展4項；Be-2腎內科已開展1項，其中開展5例及以上1項、1-4例0項，未開展7項;Be-3消化內科已開展2項，其中開展5例及以上2項、1-4例0項，未開展5項；B5 4神經內科已

24、開展7項，其中開展5例及以上6項、1-4例1項，未開展0項；已開展1項，其中開展5例及以上1項、1-4例0項，未開展3項；Be 6呼吸內科已開展3項，其中開展5例及以上2項、1-4例1項，未開展5項；Be 7血液內科已開展5項，其中開展5例及以上0項、1-4例5項，未開展0項；Be-8普外科已開展11項，其中開展5例及以上8項、1-4例3項，未開展0項；Be- 9胸外科已開展5項，其中開展5例及以上1項、1-4例4項，未開展0項；R10骨科已開展5項，其中開展5例及以上5項、1-4例0項，未開展0項；B511神經外科已開展5項，其中開展5例及以上4項、1-4例1項，未開展1項；B512泌尿外科

25、已開展4項，其中開展5例及以上2項、1-4例2項，未開展1項；B5-13燒傷科已開展 項、其中開展5例及以上一項、1-4例項，未開展_項;Be14整形外科已開展 項、其中開展5例及以上一項、1-4例項，未開展_項;B5-15婦科已開展9項，其中開展5例及以上8項、1-4例1項，未開展0項；B516產科已開展10項，其中開展5例及以上10項、1-4例0項，未開展0項；B517兒科已開展10項，其中開展5例及以上5項、1-4例5項，未開展6項；B518小兒外科已開展 項、其中開展5例及以上一項、1-4例項，未開展_項;B519急診科已開展10項，其中開展5例及以上8項、1-4例2項，未開展4項；2

26、0麻醉科已開展6項，其中開展5例及以上6項、1-4例0項，未開展1項；R 21耳鼻咽喉科已開展4項，其中開展5例及以上3項、1-4例1項，未開展4項；B5 22眼科已開展4項，其中開展5例及以上2項、1-4例2項，未開展4項；R 23 口腔科已開展6項，其中開展5例及以上5項、1-4例1項，未開展7項；R 24皮膚科已開展2項，其中開展5例及以上2項、1-4例0項，未開展2項；25康復科已開展1項，其中開展5例及以上1項、1-4例0項，未開展2項；說明：1、除另有規定外，相關數據以評審前一年的統計數據為準；2、年出院患者中外埠患者比例是指醫院所在地以外，包括外省、市、及本市其他縣（市、區）的出

27、院患者數，但不包括醫院所在城區內有兩個及以上區的出院患者數;3、醫院床位實際開放數以醫院評審前三年“實際開放床位數”的平均值為基數；4、除另有規定外，床位數均按實際開放數計算。附件二二級醫院技術項目表1技術項目統計匯總表科室技術項目總數完成數量未完成數量心血管內科呼吸內科5消化內科5內分泌科3腎臟內科7神經內科0月中瘤內科（可選）4普外科0550神經外科651泌尿外科541婦科990產科10100兒科16106感染性疾病科1147疾病流行區域 基本技術項目817眼科844耳鼻喉科844口腔科1367皮膚科422急診醫學科14104康復科312麻醉科761合計19213557注：共192項技術項

28、目，完成5份病歷的共82項，完成1-4份病歷的共53項，未開 展的共69項。表2技術項目完成情況表科室在舁 廳P項目 名稱完成病歷項目完成病歷心血管內科1心臟驟停的搶救2心源性休克的搶救3急性心肌梗塞的規范 化治療（溶栓）4常見心律失常的診治5設立心臟監護（CCU） 包括監測心、血壓、 呼吸、血氧飽和度，獨立的護理單元6高血壓急診搶救7高血壓的診治（包括 24小時動態血壓監 測、高血壓規范化治 療）8慢性心功能不全的規 范化診治9急性心功能不全的搶 救10冠狀動脈粥樣硬化性 心臟病的規范化診治呼吸內科1支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分級與規范化治療2肺炎和COPD急性加 重期的病原學檢

29、查及 抗感染的合理應用3支氣管肺癌的早期診 斷、臨床分期與規范 化治療4大咯血的診斷與治療5自發性氣胸診斷與治 療，張力性氣胸的救 治6急性和慢性呼吸衰竭 的診斷與治療7呼吸道傳染病的診斷 與鑒別診斷8肺功能檢查消化內科1能夠正確、規范地診 斷與治療消化系統常 見病多發病2消化道大出血的診 治：消化道大出血的 綜合搶救：急診內鏡 診斷及內鏡下治療 （食管、胃底靜脈曲張出血鏡卜治療，三腔二囊管壓迫止血及 其他原因出血的內鏡 下止血治療）3功能性胃腸道疾病及 炎癥性腸病的診斷與 治療4肝硬化并發癥的診斷與治療5常規開展規范的胃 鏡、腸鏡檢查工作6黃疸的鑒別診斷7開展肝穿刺診斷與治 療內分泌科1甲狀

30、腺疾病：單純性 甲狀腺月中、甲亢、甲 減、甲狀腺炎、甲狀 腺結節和月中瘤的診 斷、鑒別診斷與治療。 甲亢危象的識別和處 理。2糖尿病的診斷、分型。 合理應用口服降糖藥 和胰島素。醫源性低 血糖、糖尿病酮癥酸 中度和高滲性非酮癥 昏迷的診斷和處理3代謝綜合征的診斷和 治療4能測定TSH、 FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab腎臟內科1血尿的診斷及鑒別診 斷2蛋白尿的診斷及鑒別 診斷3原發性腎小球的診治4繼發性腎小球疾病的 臨床診斷及治療：糖 尿病腎病、紫瘢性腎 炎、高血壓腎小動脈 硬化癥、系統性紅斑 狼瘡、尿酸性腎病、 梗阻性腎病。5尿路感染的診治（急 性腎盂腎炎、慢性腎 盂腎炎、膀胱

31、炎）6急性腎衰的診治7慢性腎衰的診治8血液透析，腹膜透析 （可選）神經內科1危重病人的搶救（如 昏迷，腦疝，呼吸肌 麻痹，癲癇持續狀態）2腦血管病的鑒別診斷 及一般治療3顱內圖壓普通病因檢 查和對癥治療4頭痛的診斷、鑒別診 斷、相關檢查及治療5中樞神經系統感染性 疾病的診斷、鑒別診 斷及治療6癲癇病診斷分型及治 療中抗癲癇藥的合理 應用7肌無力初步篩查（可選）月中瘤內科1食管癌的診斷、臨床 分期及內科治療2胃癌的診斷、臨床分 期及內科治療3結、直腸癌的診斷、 臨床分期及內科治療4小細胞肺癌的診斷、臨床分期及內科治療5非小細胞肺癌的診 斷、臨床分期及內科 治療6乳腺癌的診斷、臨床 分期及內科治療

32、7原發性肝癌的診斷、臨床分期及內科治療8晚期月中瘤臨終關懷治 療及三階梯鎮痛治療9深靜脈穿刺置管常規110骨髓抑制患者處理常 規普外科1常見外科急腹癥的手 術處理2肝部分切除、脾切除 術3重癥急性胰腺炎引流 術4門靜脈高壓癥斷流術5膽總管切開取石（探 查）T管引流術、膽腸 內引流術6甲狀腺次全切除術7胃癌根治性大部切除 術8乳腺癌根治術9胸腹聯合損傷的救治10右/左半結腸切除術11無張力疝修補術1四肢骨折鋼板或髓內 釘內固定術人工全牌關節置換術2人工全牌關節置換術3腰椎間盤摘除術4脊椎后路椎板減壓、 椎弓根內固定術5周圍神經損傷（缺損） 的修復術神經外科1顱骨凹陷骨折復位術2顱骨成形術3常見腦

33、月中瘤手術（腦 膜瘤、膠質瘤）4顱內血月中清除術5椎板切除減壓術6月檸內、外減壓術泌尿科1膀胱部分切除術2膀胱損傷修補術3腎切除術4附睪切除術5輸尿管、膀胱切開取 石術婦科1子宮肌瘤剔除術2子宮全切術3附件切除術4有異常的人流、取環術5子宮內膜異位癥的診 治6閉經的診治7宮腔鏡檢查術（可選）8婦科常見惡性月中瘤的 診斷和規范化治療（宮頸癌、子宮內膜 癌、卵巢癌、絨癌）9計劃生育手術并發癥 和計劃生育藥具不良 反應的診斷、治療產科專業1圍產保健規范化管理 （1）胎兒的產前篩查 （2） B超產前診斷 （3）對胎兒宮內情況監護，胎兒成熟度監 測和胎盤功能監測2妊娠及分娩并發癥的 診治（妊娠期高血壓

34、疾病，膽汁郁積癥， 妊娠期糖尿病，前置 胎盤，胎盤早剝，羊 水量異常，多胎妊娠， 產后出血，胎位異常， 子宮破裂等）3單純剖宮產術（不包 括腹膜外剖宮產）4客觀測量產后出血5高危妊娠診斷及處理 （子癇、胎位異常）6產程監護和產程并發 癥處理7開展各類助產技術， 包括會陰側切、胎吸 助娩8產后出血率 5%9圍產兒死亡率 15%10新生兒卡介苗和乙肝 疫苗首針接種率符合 國家規定兒科1新生兒缺氧缺血性腦 病(HIE)與顱內出血(ICH)的診治2新生兒溶血病的診治3新生兒感染性疾病的 診斷4小兒重癥肺炎、支原 體肺炎的診治5小兒腹瀉規范的液體 療法6小兒出血性疾病的診 治7血尿的診斷與鑒別診 斷8急

35、慢性腎炎和原發性 腎病綜合征的診治9急性呼吸衰竭的診斷 與急救10各種光天性心臟病的 診斷11兒童甲亢、甲減及糖 尿病的診斷及治療12川崎病的診治13心肌炎的診治14哮喘的診治15小兒結核病的診斷16開展兒童保健工作感染性疾病 科1霍亂的診斷2流行性腦脊髓膜炎及 乙腦的診斷3流行性出血熱及其合 并癥的診治4重癥及耐藥傷寒的診 治5急性、慢性、重型肝 炎的診治。乙肝、丙 肝的抗病毒治療6肝炎后肝硬化及并發 癥的診斷與治療7病母性肝炎頭驗至檢 查開展項目：抗 HAV-IgM、HBV 血清標志物、HBV-DNA 定 性及定量測定、抗HCV、 抗HDV、抗 HEV-IgM 和 抗HEV-IgG8中毒性

36、痢疾的診治9結核病的規范化治療10手足口病診治11流行性感冒的診治疾病流行區 域作為基本1瘧疾治療2鉤端螺旋體的治療技術項目3血吸蟲病的治療4布魯氏菌病的診治5傳染性單核細胞增多 癥的診治6立克次氏體病的診治7登革熱的診治8絲蟲病的診治眼科1眼球穿孔傷縫合術2白內障囊外摘除術3球內異物（磁性）取 出術4抗青光眼濾過性手術5周邊虹膜切除術6眼球摘除術7鼻腔淚囊吻合術8眼球內容物剜除術耳鼻喉科1乳突根治術2上頜竇根治術3鼻側切開月中瘤切除術4氣管切開術5聽功能評估技術（含 主、客觀測聽技術： 純音測聽、聲導抗）6食管異物取出術7扁桃體切除術8鼻中隔矯正術口腔科1口腔預防適宜技術： 窩溝封閉，局部用

37、氟， 預防性樹脂充填，齦 上潔治，非創傷性充 填（ART）2甲狀舌骨囊腫摘除術3頜骨囊月中、良性月中瘤 摘除術4可摘義齒修復、義齒 固定5牙正崎（活動矯治器）6簡單根管治療7腮腺腫瘤及腺體摘除 術8舌切除術（部分）9頜面部骨折復位及固 定術10頜下腺摘除術、舌下 腺摘除術11口腔上頜竇漏修補術12腭部良性月中瘤切除術13唇裂修復術（一般）皮膚科1銀屑病、濕疹、皮炎、 座瘡、白瘢風、尊 麻疹等常見皮膚 病的診治2與皮膚病有關的結締 組織病的診治3性傳播疾病、淺部真 菌病等感染性皮膚病 的診治4常見皮膚組織病理學 檢查及診斷5微波、冷凍和Coz激 光治療急救醫學科1完善的急診體系，符 合江蘇省急診

38、建設規 范2心肺腦復蘇術（符合2005年指南）3掌握心電圖檢查以及 心電監測4止確氧療5正確掌握呼吸機應用 （有創和無創通氣）6除顫、電復律7掌握急腹癥鑒別診斷8多發傷診斷及急診處 理9急性中毒診斷、鑒別 診斷及處理10B超診斷在急診中的 應用11中暑、溺水、電擊及 自縊處理12急性心肌梗塞的監測 和搶救13哮喘持續狀態的搶救14各種大出血的初步急 救康復醫學科1運動系統、神經系統 一般傷病、疼痛與功 能障礙的康復，各種 急慢性炎癥的康復麻醉科1麻醉前評估、準備及 制定麻醉實施方案2手術病人進行啟創和 無創血壓連續監測3各種阻滯麻醉、吸入 全麻、靜脈全麻和復合麻醉4各專科麻醉5心肺腦復蘇、除顫

39、技 術6術后鎮痛、無痛分娩、 無痛診斷性檢查7機械通，二支持的條件 與技能附件三 醫院自我評價與自查評分表表1:自評結果匯總表名稱條款 總數核心 條款 數自評 條款 數基本標準核心條款D級C級B級A級D級C級B級A級第一章293弟早483第三章266第四章32213弟五早531第八章1057合計58333表2:自查評分表第一章醫院功能任務評審醫院：評審時間:年 月 日一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位 和要求序號自評結 果簡要說明二、醫院內部管理機制科學規范序號自評結 果值J要說明三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務序號自評結 果值J要說明1.3

40、.2,1四、應急管理序號自評結 果值J要說明五、臨床醫學教育序號自評結 果值J要說明六、承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力口資源序號自評結 果值J要說明需要特殊說明問題（請標明條款序號）評審組長：（簽字）評審員：（簽字）第二章醫院服務評審醫院：評審時間：年 月 日一、預約診療服務序號;自評結果值J要說明二、門診流程管理序號自評結果值J要說明三、急診綠色通道管理序號自評結果值J要說明四、住院、轉診、轉科服務流程管理序號自評結果值J要說明五、基本醫療保障服務管理序號自評結果值J要說明/、患者的合法權益序號自評結果值J要說明七、投訴管理序號自評結果值J要說明八、就診環境管理序號自評結果值J要說明需要

41、特殊說明問題（請標明條款序號）評審組長：（簽字）評審員：（簽字）第三章患者安全評審醫院：評審時間：年 月 日、確立查對制度，識別患者身份序號自評結 果值J要說明一、確立在特殊情M醫務人員之間有效溝通的程序、步驟序號自評結 果值J要說明二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤序號.四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求序號自評結 果簡要說明五、特殊藥物的管理，提高用藥安全序號自評結 果值J要說明六、臨床“危急值”報告制度序號自評結 果值J要說明七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生序號自評結 果值J要說明八、防范與減少患者壓瘡發生序號自評結 果值J要說明九、妥善

42、處理醫療安全（不良）事件序號自評結 果值J要說明十、患者參與醫療安全序號自評結 果值J要說明需要特殊說明問題（請標明條款序號）評審組長：（簽字）評審員：（簽字）第四章醫療質量安全管理與持續改進評審醫院：評審時間：年 月 日一、質量與安全管理組織序號自評結果值J要說明二、醫療質量管理與持續改進序號自評結果值J要說明二、醫療技術管理序號自評結果值J要說明四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進序號自評結果值J要說明五、住院診療管理與持續改進序號自評結果值J要說明六、手術治療管理與持續改進序號自評結果值J要說明七、麻醉管理與持續改進序號自評結果值J要說明八、重癥醫學科管理與持續改進序號自評結果簡要說明

43、九、感染竹L疾病管理與持續改進序號自評結 果值J要說明十、中醫管理與持續改進序號自評結 果值J要說明一、康復治療管理與持續改進序號自評結 果值J要說明十二、疼痛治療管理與持續改進（可選）序號自評結 果簡要說明十三、精神疾病的管理與持續改進（可選）序號自評結 果值J要說明十四、藥事和藥物使用管理與持續改進序號自評結 果值J要說明十五、臨床檢驗管理與持續改進序號自評結 果值J要說明十六、病理管理與持續改進序號自評結 果值J要說明十七、醫學影像管理與持續改進序號自評結 果值J要說明十八、輸血管理與持續改進序號自評結 果值J要說明十九、醫院感染管理與持續改進序號自評結 果值J要說明二十、血液凈化管理與持續改進序號自評結 果值J要說明一、醫用氧艙管理與持續改進（可選）序號自評結 果值J要說明二十二、其他特殊診療管理與持續改進（可選）序號自評結 果值J要說明二十三、病歷（案）管理與持續改進序號自評結 果值J要說明需要特殊說口月問題（請標明條款序號）評審組長：（簽字）評審員：（簽字）第五章護理管理