1、口腔診療中新型冠狀病毒氣溶膠傳播的防控2020-04-22來源：上海交通大學學報(醫學版)關鍵詞：新型冠狀病毒肺炎氣溶膠口腔科 冉淑君，梁景平，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院牙體牙髓科截至2020年3月8日，新型冠狀病毒感染導致的新型冠狀病毒腦炎(corona virus dise ase 2019 , COVID-19 )已感染8萬余人，導致3千余人死亡，涉及50多個國家。新型 冠狀病毒傳染性強，人群普遍易感，能導致嚴重的急性呼吸道綜合征，因此這一病毒被正 式命名為 severe acute respiratory syndrome corona virus 2 ,簡稱 SARS-CoV

2、-2。根 據新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)，SARS-CoV-2主要通過飛沫傳播、接 觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可 能。氣溶膠傳播是指帶有病原體的固體或液體顆粒懸浮在空氣中，被空氣運載而傳播疾病。口 腔科由于治療的特殊性，需要使用高速渦輪牙科手機、超聲波潔牙機、超聲骨刀等可產生 大量氣溶膠的器械，且這些氣溶膠中還混有患者的血液、唾液和菌斑微生物,造成周圍空 氣和物體的污染，增加交叉感染的風險。本文介紹了口腔科診室中氣溶膠的特點，并參考 美國牙科聯盟(American Dental Association , ADA )針對嚴重急性呼吸綜合

3、征(sever e acute respiratory syndrome , SARS )的防護指南和其他SARS相關文獻提出口腔科針 對COVID-19氣溶膠傳播的相應防控措施。.氣溶膠的特點和在疾病傳播中的作用 氣溶膠是一個通用的概念，指固態或液態微粒懸浮在氣體介質中的分散體系，其粒子直徑 為0.001100pm。生物氣溶膠是指含有任何生物顆粒的氣溶膠，其所含的生物顆粒如細 菌、病毒，在特定情況下可能通過空氣傳播而致病；如當人唆嗽或打噴嚏產生的飛沫即為 生物氣溶膠，是水分和固態微粒的混合態顆粒。飛沫粒徑范圍的跨度很大，但空氣中的飛 沫脫水后可形成飛沫核，飛沫核粒徑5pm ,主要成分為生物顆

4、粒。直徑20nm的大氣 溶膠顆粒可以在短時間內沉降到地面或物體外表，通過接觸在醫患之間或不同患者之間傳 播；直徑10|um的小顆?？稍诳諝庵须S氣流長時間運動，具有長距離傳播能力；直徑1 020pm的顆粒具有以上大顆粒和小顆粒的特點。氣溶膠顆粒進入人體呼吸道后，直徑15pm的顆?？蛇M入肺泡，直徑610pm的顆粒 易沉著在小支氣管，直徑1030pm的顆粒會沉積在支氣管，30100pm的顆粒只能沉 積在上呼吸道。目前可能借由氣溶膠傳播的微生物有綺核分枝桿菌、百日咳桿菌、葡 萄球菌屬、軍團菌屬、肺炎支原體、麻疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、流感病毒、SARS病 毒等。此外，有研究發現，口腔科診療操作過程中會

5、產生含有患者血液的氣溶膠,從中已檢測到 了乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒；但生物氣溶膠所含微生物的致病能 力與微生物種類、局部濃度、在體外環境中的生存能力以及宿主靶組織的易感性等多種因 素有關。.口腔診室中氣溶膠的來源和分布特點 口腔是一個存在大量微生物的生態環境，而且與呼吸道相通。在口腔治療過程中，患者的 咽反射容易被觸發，引起患者咳嗽、嘔吐等反響,從而產生飛沫；同時，使用超聲波潔牙 機、高速渦輪牙科手機、三用氣槍等器械操作時也會產生大量混有患者血液、唾液和菌斑 的生物性氣溶膠。研究顯示，牙體預備產生的氣溶膠是無操作時的4.4倍，使用超聲設備時的氣溶膠為無操 作時的1.7倍；治

6、療結束后1 2h有所降低，但仍顯著高于治療前。而對于不同的診室環 境，氣溶膠的時間分布有所不同,單椅位、封閉診室中操作治療時濃度最高，而多椅位、 開放診室中在治療3h后氣溶膠濃度到達最高。從空間分布上來看，在患者0.609m范圍內氣溶膠的濃度最高，隨著距離增加，污染程度 逐漸減輕，但仍可擴散至整個診室，包括無操作區。另有文獻報道，在牙周治療和修復治 療時，醫師的面部，特別是鼻子和眼角內側的微生物污染程度最高；而這些區域也是病原 體最容易侵入人體導致感染的區域。由此可見，口腔科醫護人員感染傳染病的風險較高。.口腔科預防氣溶膠傳播COVID-19的措施診療前對患者進行評估在疫情流行期間，首先函寸來

7、訪患者進行初步篩查，包含測量體溫，詢問有無咳嗽、最近 有無去過疫區或者接觸過COVID-19確診及疑似患者。對于COVID-19疑似患者，口 腔醫師不能進行任何操作，應立即讓患者戴好口罩，通知本院或附近醫院的發熱門診進行 轉診。假設患者最近有去過疫區或者接觸過確診及疑似患者，選擇性治療應推遲至潛伏期 結束。對于各類口腔急癥處理原那么可參考口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控。對 于痊愈出院的C0VID-19患者，口腔科的治療應該至少推遲至其出院后4周(參考SARS 標準)。對于C0VID-19確實診患者，如果其確診前14d內曾進行過口腔治療，參考SARS病毒 在不同物體和環境中存活的最長時間,應立

8、即通知在該患者治療后6d內所有來過診室的 患者和醫務人員單獨居家隔離14d ;診室應該進行徹底消毒，在確診患者就診6d后才能 重新開診。加強個人防護在SARS和C0VID-19的疫情爆發期間均有醫護人員被感染，這主要是由于保護措施的不 足。一項回顧性的病例對照研究顯示，口罩、手套、防護服和手衛生能有效地防止SARS 病毒的飛沫傳播和接觸傳播，其中口罩是最重要的個人防護設備。一般來說，外科口罩能 防護直徑 20pm的飛沫或氣溶膠顆粒；但是對于直徑vlOpm的氣溶膠顆粒需要更好的 個人防護設備，因為其在空氣中懸浮的時間更長，滲透能力更強。而冠狀病毒的直徑僅為 80 120nm，根據報道,在SARS

9、患者病房的空氣中可檢測到SARS冠狀病毒；在COVI D-19患者隔離病房的空氣中也可檢測到新型冠狀病毒。因此為了預防冠狀病毒的氣溶膠 傳播，至少要使用N95防護級別的醫用防護口罩對空氣動力學直徑(7520 ) nm顆粒的過濾效率到達95%以上、防護服、護目鏡或面罩、帽子、外科手套和鞋套?？谇豢频脑\療中手衛生、個人防護用品穿戴、四手操作具體要點可參考口腔診療中新型 冠狀病毒感染的防控。減少口腔診室中生物氣溶膠的產生為了減少治療時患者咳嗽、嘔吐的發生，治療時要注意采用合適的體位和操作方式，減輕 患者的緊張情緒，盡量讓其感覺舒適；四手操作，及時吸唾；制取印模時選擇合適的托 盤，個別敏感的患者可使用

10、局部麻醉藥物注射或局部噴霧抑制咽反射,也可以采用計算機 口內掃描印模技術代替傳統印模技術；對于口腔外傷或者口腔內切開排膿的患者，其口腔 內的大量血液或膿液也會誘發嘔吐反射，因此應及時采用吸引器吸去患者口腔內的血液和 膿液。在疫情爆發期間應盡量防止使用高速渦輪牙科手機和超聲波潔牙機等器械，以及避 免空氣噴砂、牙周手術等操作，可以采用手工刮治、化學機械去晶、無創傷充填技術等代 替。對于一些擇期的牙科治療應該推遲至疫情控制后2個潛伏期(28d )。對于激光的使 用也要謹慎，因為激光使用時產生的煙霧中含有微生物，甚至能傳播乳頭瘤病毒。使用有消毒殺菌能力的含漱液漱口患者術前采用聚維酮碘(1% )、西叱氯

11、鎮(0.05%0.10% )或氯己定(0.12%0.20%)漱口能減少釋放到操作環境中的微生物數量，減少操作帶來的生物氣溶膠。雖然這些 含漱液對新型冠狀病毒的抑制作用并不清楚，但是患者術前漱口對醫護人員確有一定的防 護作用，尤其是在一些橡皮障不能使用的情況下，如超聲波潔牙操作等。橡皮障隔離研究顯示,使用橡皮障能使操作區域周圍的生物氣溶膠顆粒減少70%。因此根管治療、牙 體預備等操作都應該采用橡皮障隔離；而V類洞充填或冠橋牙體預備時可采用橡皮障分裂 技術；在超聲波潔牙、根面平整等無法使用橡皮障隔離的治療時，應盡量改用手工潔治 器，并且保證動作輕柔以防止氣溶膠的產生。采用強吸設備口腔科診療操作過程

12、中采用強吸設備可降低診室氣溶膠中細菌的含量；另有研究發現，治 療時采用一種改良的外真空吸引器(extra-oral vacuum aspirator, EOVA )也能顯著 減少診室中細菌性氣溶膠。因此推薦使用強吸設備以減少口腔科診室中的生物氣溶膠?？諝鈨艋瘹馊苣z傳播COVID-19可能要具備相對封閉的環境高濃度及長時間暴露”。S ARS疫情期間，對一批出現疾病傳播的場合進行研究后發現，患者呼出的帶病毒空氣假設稀 釋10000倍，即為平安的空氣。而開窗通風能輕易實現室內外大風量的空氣流通，是改善 診室內空氣質量、防止交叉感染的首選方法，因此口腔科診室要盡量保持開窗通風。對于 不具備開窗通風條件

13、的診室，有研究顯示，良好的通風設備也能顯著減少口腔科診療操作 時的細菌性氣溶膠。診室的通風系統應該一端輸送新鮮空氣進入診室，另一端抽去被污染 的空氣；空氣流通應該自上而下，保證每小時空氣更換3次?？諝庀倦m然空氣消毒的方法較多，但是對于SARS-CoV-2病毒最有效的消毒方法尚無定論。 SARS-CoV-2病毒對紫外線和熱敏感，5630min、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和 氯仿等均能滅活病毒。紫外線照射消毒(ultraviolet germicidal irradiation , UVGI)是 目前應用最廣、最簡單的空氣消毒方法，用于殺菌的紫外線一般為波長240280nm的 短波紫外線，

14、波長253.7nm的紫外線消毒效果最好。紫外線能破壞微生物的核酸結構，對大多數空氣傳播的微生物均有效，包括SARS病毒和 SARS-CoV-2o UVGI消毒效果與紫外線的輻射強度、照射時間、環境溫度、濕度和氣溶 膠顆粒大小有關。有研究報道，滅活SARS病毒的紫外線照射劑量需要大于162000 ( p W s ) /cm建議選擇的紫外燈至少在1m處的強度到達50pW/cm2 ,在3m處的強度 到達10pW/cm2 ,這樣能保證在短時間內殺死照射區域內的病毒。消毒過程中要保持室內的空氣流動,從而保證紫外線非照射區域的空氣被轉運到照射區 域。雖然室內的空氣流速對空氣在照射區的時間有所影響，但由于現

15、在普遍采用高強度的 紫外燈消毒，能夠在較短時間內使微生物失活，所以室內空氣的流速對UVGI消毒效果的 影響較小，而主要對照射的時間有影響?？梢愿鶕褂米贤鉄舻墓β?、房間面積的大小、 空氣流速來計算需要照射的時間。使用紫外燈消毒時，要注意人員切不可進入，操作時注意眼睛的保護；因為紫外線穿透能 力弱，所以在使用過程中，應保持紫外燈外表的清潔，一般每2周用75%乙醇擦拭一次， 發現燈管外表有灰塵、油污時，應隨時擦拭。光觸媒氧化(photo catalytic oxidation , P CO )是通過照射二氧化鈦(Ti02 )產生活性氧化基，氧化氣溶膠的有機物質來進行消 毒。這一室內空氣消毒技術受到

16、空氣中水分的含量、室溫、污染程度和光強度的影響?？諝庵兴暮繉Σ煌袡C物降解的影響不同，中等室溫下的降解效率最高。臭氧空氣消 毒(ozone air purification ):臭氧的氧化潛能使其被廣泛應用于空氣凈化的產品。但是 這種方法需要監測臭氧的水平，過多的臭氧會引起肺部炎癥，加重呼吸道問題；所以臭氧 消毒存在一定的風險。診室物品消毒攜帶SARS-CoV-2病毒的氣溶膠顆粒也會沉積在診室的各物體外表，導致接觸傳播。所以 每治療一例患者后必須洗手消毒；在椅位周圍可能污染的外表使用一次性屏障；盡量使用 一次性器械,使用后按醫療廢物處置；非一次性診療用品也要做到一人一用，使用后采用 高溫高壓蒸汽消毒；每位患者就診后采用75%乙醇、含氯消毒劑或過氧乙酸等消毒椅位等 外表；所有儀器和材料要在治療前分發好以防止交叉污染；干凈的器械儲