1、冠脈搭橋手術的麻醉處理 阜 外 心 血 管 病 醫 院 四 川 大 學 華 西 醫 院 成都德瑞心血管病醫院 鄧碩曾第1頁，共47頁。術前看病人了解家族史，既往史，個人史體格檢查化驗結果胸片，超聲送愛心，送溫暖，送健康第2頁，共47頁。大夫！哎！我的麻醉是你給我打嗎？對啦！我的手術醫生哪里去了？就來了！我的心里話兒要對他講！很好！病人麻醉手術就是吉祥的一家！吉祥三寶（麻醉手術版） 鄧碩曾改編第3頁，共47頁。病人！啊！麻醉像菩薩保駕護航！那手術呢？手術像神仙為你開刀！那我呢？你像天使一樣平安吉祥！哈哈！病人麻醉手術就是吉祥的一家！吉祥三寶（麻醉手術版） 鄧碩曾改編第4頁，共47頁。醫生！哎！我

2、的手術已經做完了嗎？對啦！我的麻醉醫生哪里去了？剛走！我一點也不感覺疼痛！很好！病人麻醉手術就是吉祥的一家！吉祥三寶（麻醉手術版） 鄧碩曾改編第5頁，共47頁。術前危險因素評估左心功能不全（LVEF18）不穩定心絞痛或近期心梗者（4周）心衰表現老年人肥胖（BIM28）二次手術急癥手術其他：COPD，糖尿病，腦血栓,肝腎功能不全,心率失常,未控制高血壓,活動性心內膜炎及肺高壓第6頁，共47頁。冠心病人術前用藥充分鎮靜 術前口服安定,肌注嗎啡預防心肌缺血 勞力性心絞痛 口服美托洛爾或阿替洛爾 不穩定心絞痛 口服地爾硫卓 混合型 口服美托洛爾+地爾硫卓第7頁，共47頁。阻滯劑的有利作用防止兒茶酚胺的

3、心臟毒性作用降低心肌氧耗及應激反應抗心肌缺血作用改善心肌功能和左室重塑抗腎素-血管緊張素系統的不良作用抗血小板聚集作用第8頁，共47頁。冠心病人麻醉成敗術前準備麻醉誘導 各占1/3麻醉維持第9頁，共47頁。冠脈搭橋麻醉五項原則維持血流動力學穩定保持足夠麻醉深度,防止高血壓,降低應激反應降低心肌缺血和心梗發生率做好五大保護:心,肺,腦,腎,血液術后鎮痛,早期拔管第10頁，共47頁。穿刺歌 動脈穿刺靠手摸， 靜脈穿刺靠解剖。 動脈穿刺靠運氣， 靜脈穿刺靠手藝。第11頁，共47頁。第12頁，共47頁。第13頁，共47頁。第14頁，共47頁。 冠脈搭橋術麻醉進展快通道麻醉,選用短效新型藥物瑞芬太尼,超

4、短效阿片藥,蘇醒710分鐘丙泊酚,誘導快(1150s),蘇醒45分鐘七氟醚,有心肌保護作用硬膜外阻滯,T3T4置管,并用于術后鎮痛第15頁，共47頁。 瑞芬太尼,芬太尼在心臟外科手術中應用的費用和效果比較,隨機雙盲對照研究結論:使用瑞芬太尼雖然增加了藥物費用,但總住 院費用并不增加 Myles PS等nesth Analg 2002,95:80512第16頁，共47頁。七氟醚的心機保護機理擴冠作用：增加心肌氧供。激活ATP調節KATP通道。抑制線粒體呼吸功能，降低心肌氧耗。第17頁，共47頁。心臟術后即刻拔管100例經驗 （Ann Thorac Surg 1999,68:1326）誘導 咪唑安

5、定mg，芬太尼0.2mg 滴注丙泊酚及羅庫溴胺50mg維持 吸入1%七氟醚，丙泊酚100400mg/h, 69例T2T3置管，硬膜外0.5%羅哌卡因 812ml+芬太尼0.050.1mg常溫體外循環（3536），用溫血停跳液第18頁，共47頁。瑞芬太尼+丙泊酚的快車道麻醉誘導 1.咪唑安定 2.阿端0.2mg/kg 3.瑞芬0.10.15mg/kg維持 1.吸入異氟醚12ug/kg 2.持續輸注丙泊酚20100ug/kg/min +瑞芬太尼0.050.2ug/kg/min第19頁，共47頁。非體外循環搭橋（Off pump-CABG）避免了CPB和心跳停止出血，輸血可能減少（probably)

6、腎功能不全可能較少（probably)短期神經功能異常減少，尤其是主動脈鈣化者（probably)病人可早拔管，總住院天數可能較短（possible)第20頁，共47頁。體外循環搭橋（On pump-CABG）該手術技術難度較小醫生對該術式掌握較快遠期移植通暢率可能（probably)較好容易進行后位血管（回旋支）搭橋術移植物數量可能（probably)較多第21頁，共47頁。 脫泵冠狀動脈搭橋術 （off pump-CABG） 避免了CPB和心跳停止減少圍術期出血和輸血病人恢復快可早期拔管減少費用第22頁，共47頁。off pump-CABG帶來的問題和挑戰 心臟搬動與移位 血流動力學的短暫

7、不穩 心律失常或室顫 影響術后經過第23頁，共47頁。off pump-CABG是技術進步的標志外科醫師技術的顯著提高 從1橋4橋麻醉醫師的保駕護航和精心調控先進器械的引進: 章魚固定器（Octopus） 冠脈分流塞 、 冠脈牽開器 CO2吹霧器、 血液回收機第24頁，共47頁。章魚固定器（Octopus）第25頁，共47頁。CO2吹霧器第26頁，共47頁。冠脈分流塞第27頁，共47頁。血液回收機（Cell Saver）第28頁，共47頁。血液保護常規給予肝素11.5/?抑肽酶使用半量或不使用？魚精蛋白中和肝素否？血液回收與回輸, 是否用洗血球機？第29頁，共47頁。搭橋病人紅細胞和成分輸血的

8、 相關死亡率和致病率11963例CABG5814(48.6%)輸血狀況OR值 95%可信區間(CI) P值死亡率 1.77 1.671.87 0.0001腎衰 2.06 1.872.27 0.0001長期呼吸支持1.79 1.721.86 0.0001嚴重感染 1.76 1.681.84 0.0001心并發癥 1.55 1.47 -1.63 0.0001神經學事件 1.33 1.30-1.44 0.0001Koch CG et al. Crit Care Med 2006,34:1608-16第30頁，共47頁。WUHAN ASIA HEART HOSPITALOff pump CABG呈上升

9、趨勢2002年較2001年同比增長34個百分點第31頁，共47頁。冠脈搭橋用不用體外技術革新是關鍵評價效果有好也有壞用不用體外？外科說了算！脫泵CABG （off pump CABG）第32頁，共47頁。Off pump-CABG適應證單支病變或多支病變不能耐受CPB的高齡病人合并腦卒中、腎功能不全COPD及嚴重消化道疾患術者的技巧和熟練程度左主干病變及急癥CABG第33頁，共47頁。 冠心病合并二尖瓣或主動脈瓣病變室壁瘤形成及室間隔穿孔冠脈病變廣泛需行內膜剝脫術術前不穩定型心絞痛，易誘發心律失常或室顫危險難以尋找的心肌內冠狀動脈（肌橋）Off pump-CABG禁忌證第34頁，共47頁。急救

10、藥準備1.去氧腎上腺素50100ug/ml2.佩爾地平0.1mg/ml3.利多卡因2%5ml第35頁，共47頁。心肌缺血的預防（一）降低心臟活動度（HR7080次/分）擴大冠脈口徑（硝酸甘油）保持適當的心率和血壓（備好去氧腎上腺素 和地爾硫卓）監測：ECG，TEE，肺動脈壓第36頁，共47頁。挪動心臟和安放心臟穩定器時，盡量減少干擾先做乳內-前降支搭橋，再做回旋支和右冠搭橋做右冠搭橋時用冠脈分流塞，減少房室結缺血受損采用頭低腳高位（1520度）心肌缺血的預防（二）第37頁，共47頁。心肌缺血的預防（三）防止心臟脹滿備好除顫器第38頁，共47頁。體外循環應急準備床旁待命(STAND BY)干備

11、(裝機不預充)濕備 (裝機并預充)第39頁，共47頁。脫泵CABG （off pump CABG）優缺點術后出血，卒中和早期神經認知功能障礙發生率較低需血管重建者較多第40頁，共47頁。死亡率數據不一致，且與標準CABG無顯著差別脫泵CABG （off pump CABG）第41頁，共47頁。微創CABG死亡率低并發癥少時間 1999年8月-2004年12月總例數 841例Off pump CABG 431例 死亡率 1.86%On pump CABG 410例 死亡率 4.63% 廣東省人民醫院心外科第42頁，共47頁。標準CABG （On pump CABG) 適應證心肌梗死、休克、心肺復蘇左主干病變多支病變第43頁，共47頁。優缺點術后需血管重建者較少術后出血較多標準CABG （On pump CABG)第44頁，共47頁。這兩種手術方式，患者均能獲得良好轉歸個體轉歸的好壞依賴于多種因素而不是兩種手術方式之間的差別有必要進行一項包括高危患者在內的大規模、多中心、前瞻性隨機研究，認真評