1、NCCN成人癌痛指南更新要點(diǎn)及用藥選擇癌痛現(xiàn)狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛癌痛：腫瘤患者最為恐懼的癥狀之一我國(guó)癌痛治療面臨的問(wèn)題癌痛評(píng)估不充分給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療滴定不規(guī)范用藥劑量不充分對(duì)止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類(lèi)藥物”和“強(qiáng)阿片類(lèi)藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。 WHO三階梯

2、 VS NCCN 指南WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時(shí)給藥 短效阿片滴定靈活 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系NCCN 指南目錄Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer

3、Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian

4、 Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And moreNCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南簡(jiǎn)介阿片控緩釋劑型的維持治療NSAID和對(duì)乙酰氨基酚復(fù)雜癌痛綜合征的治療潛在有效的抗腫瘤治療專(zhuān)科會(huì)診和介入治療策略疼痛的全面篩查和評(píng)估檢查或治療相關(guān)性疼痛與焦慮阿片未耐受患者的初始劑量滴定阿片耐受患者的初始劑量滴定滴定后的疼痛評(píng)估和治療NCCN 2019 疼痛再

5、評(píng)估和隨訪(fǎng) 止痛藥物副作用的防治 必要的社會(huì)心理支持 患者與家屬宣教N(yùn)CCN癌痛指南有哪些主要變化？ NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南 2019 VS 2009(1)將“與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛”分為兩類(lèi) 阿片類(lèi)未耐受患者：未把每日阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ)用藥而長(zhǎng)期服用的患者阿片類(lèi)耐受的患者：把每日阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ)用藥而長(zhǎng)期服用的患者根據(jù)FDA指南，阿片類(lèi)藥物耐受是指持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間，每日至少口服60mg嗎啡，30mg羥考酮或其他阿片類(lèi)藥物等效止痛劑量更多關(guān)注患者對(duì)舒適度和功能需求的期望嚴(yán)重的不可控的疼痛是醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)該及時(shí)處理對(duì)于所有的疼痛要提供心理社會(huì)支持，提供患者和家庭宣教每次隨訪(fǎng)要重新評(píng)估患

6、者對(duì)舒適度和功能需求 NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南 2019 VS 2009(2)新增加了一種阿片類(lèi)藥物向另一種阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換示例提示僅在阿片類(lèi)藥物耐受的患者中使用芬太尼貼劑阿片類(lèi)藥物一般用藥原則增加“通常口服是最常用的給藥途徑”更多強(qiáng)調(diào)NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚在高危人群使用時(shí)的潛在風(fēng)險(xiǎn)性 NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南 2019 VS 2009(3)癌痛必須準(zhǔn)確診斷癌痛必須反復(fù)評(píng)估強(qiáng)調(diào)癌痛必須綜合處理突出鴉片類(lèi)藥物在癌痛綜合處理中的核心地位注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治2019年NCCN癌痛指南特別關(guān)注關(guān)于癌痛的準(zhǔn)確診斷癌痛的病因 癌癥 癌癥治療或者操作 并發(fā)癥或者非腫瘤疾病癌痛的有或無(wú) 無(wú)痛：

7、每次后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)重新篩查疼痛的性質(zhì) 軀體痛：鈍痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛、壓迫性疼痛 內(nèi)臟痛：咬噬性、痙攣性、頓痛、刀割樣痛 神經(jīng)病理性疼痛：刀割樣、麻刺、燒灼樣、電擊樣痛癌痛的強(qiáng)度必須量化2019年NCCN癌痛指南特別關(guān)注數(shù)字評(píng)分量表 口述：“從0分（無(wú)痛）到10分（痛到極點(diǎn)）哪個(gè)數(shù)字能夠描述 你過(guò)去24小時(shí)里的最痛？” 書(shū)面：“圈定可以表述你有多痛的數(shù)字。” 0 1 2 3 4 5 678 9 10無(wú)痛 痛到極點(diǎn)分類(lèi)量表 “24小時(shí)里最嚴(yán)重的疼痛是什么？” 無(wú)痛（0），輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10） 疼痛強(qiáng)度評(píng)定疼痛強(qiáng)度評(píng)定無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估 0 2 4

8、 6 8 10 這些面容顯示了疼痛的程度，最左側(cè)的臉表示無(wú)痛，從左向右的面容依次表示疼痛越來(lái)越嚴(yán)重，而最右側(cè)的臉表示痛到極點(diǎn)，選擇一個(gè)面容代表你的疼痛程度（即時(shí)指出） 面部表情疼痛分級(jí)量表關(guān)于癌痛的反復(fù)評(píng)估2019年NCCN癌痛指南特別關(guān)注全面疼痛評(píng)估與處理 全面的疼痛評(píng)估 幫助建立疼痛診斷 病因 病理生理 特殊癌痛綜合征 確定患者對(duì)舒適度和功能需求的目標(biāo)與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 腦轉(zhuǎn)移瘤 硬膜外轉(zhuǎn)移 軟腦膜轉(zhuǎn)移 與感染相關(guān)的疼痛 內(nèi)臟穿孔 (急腹癥)阿片類(lèi)藥物未耐受的患者阿片類(lèi)藥物耐受的患者參見(jiàn)阿片類(lèi)藥物未耐受患者疼痛的處理疼痛評(píng)分13或疼痛評(píng)分410

9、除針對(duì)腫瘤急癥的特殊治療外 (例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)，根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮疼痛的再評(píng)估與后續(xù)治療再評(píng)估后調(diào)整治療方案，以最大限度降低副作用有指征則協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教提供書(shū)面鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃后續(xù)治療：改用緩釋劑；阿片類(lèi)藥物輪換；必要時(shí)進(jìn)行解救治療 重度疼痛評(píng)分710 中度疼痛評(píng)分46 輕度疼痛評(píng)分1-3在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估見(jiàn)止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)強(qiáng)調(diào)癌痛必須綜合處理2019年NCCN癌痛指南特別關(guān)注癌痛綜合征的附加干預(yù)與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不伴有腫瘤急癥的骨痛NSA

10、IDs或理療，局部骨痛考慮局部放療、對(duì)治療敏感可考慮雙磷酸鹽等神經(jīng)壓迫或炎癥試用糖皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛 阿片類(lèi)藥物無(wú)法充分緩解：試用抗抑郁藥、 抗驚厥藥和局部藥物；合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變?cè)囉梅暖煛⒓に鼗蚧熒窠?jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)（阿米替林/丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥局部用藥：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬 酸凝膠及雙氯芬酸貼片試用皮質(zhì)類(lèi)固醇社會(huì)心理支持和患者與家屬宣教社會(huì)心理支持 支持 技能訓(xùn)練患者家屬宣教注意

11、向患者及其家屬傳達(dá)一些信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無(wú)任何益處。疼痛大都可以通過(guò)口服藥物很好控制。阿片類(lèi)藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見(jiàn)成癮。介入/疼痛專(zhuān)科治療介入科轉(zhuǎn)診指征：疼痛可能通過(guò)神經(jīng)阻滯得到緩解無(wú)法在能夠耐受副作用的前提下達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果疼痛科轉(zhuǎn)診指征：由專(zhuān)業(yè)人員提供的物理治療、認(rèn)知訓(xùn)練或介入方法可緩解疼痛或改善機(jī)體功能關(guān)于給藥途徑2019年NCCN癌痛指南特別關(guān)注2019成人癌痛指南關(guān)于給藥途徑 The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensu

12、re adequate anlagesia.首選口服給藥途徑；能口服藥物的患者盡量選擇口服給藥途徑，除非患者需要更快速起效的止痛劑或出現(xiàn)不能耐受的副作用時(shí)；不能吞咽或存在口服吸收障礙時(shí)可選擇持續(xù)靜脈或皮下泵入止痛藥；靜脈給藥起效快（一般15分鐘起效，口服為60分鐘）。規(guī)范使用阿片類(lèi)藥物 Opioid nave vs. Opioid tolerance FDA關(guān)于Opioid tolerance的定義 已按時(shí)服用阿片類(lèi)藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h。 不能滿(mǎn)足上述持

13、續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受（ Opioid nave ）。耐受耐藥！明確阿片耐受的臨床意義為確定短效阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇不同阿片類(lèi)藥物提供參考輕度疼痛的治療有區(qū)別明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者更好的體現(xiàn)了指南的特點(diǎn)，避免了不必要的爭(zhēng)議安全性和可行性是目前我國(guó)短效滴定面臨的主要問(wèn)題芬太尼貼劑，只能用于“阿片類(lèi)藥物耐受”的情況，即：已用過(guò)口服嗎啡日劑量60mg/日，或口服羥考酮： 30 mg/日或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵?lèi)藥物，至少一周或更長(zhǎng)時(shí)間2FDA is looking into reports of death and other serious side effe

14、cts from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl1.芬太尼透皮貼劑

15、英文說(shuō)明書(shū) 2.Volume 2,lssue 2 September 2019 from MHRA and CHM芬太尼貼劑定位為二線(xiàn)用藥芬太尼透皮貼劑的特別提示使用芬太尼貼劑前，疼痛應(yīng)通過(guò)短效阿片藥物獲得相對(duì) 較好的控制，不推薦用于需要頻繁調(diào)整劑量的不穩(wěn)定性 疼痛患者，芬太尼透皮貼劑僅用于對(duì)阿片治療耐受患者 備注：根據(jù)FDA指南，阿片類(lèi)藥物耐受是指持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間，每日至 少口服60mg嗎啡，30mg羥考酮或其他阿片類(lèi)藥物等效止痛劑量發(fā)熱或局部加熱（如使用熱燈加熱、電熱毯等）能夠加 速芬太尼透皮貼劑的吸收，故是芬太尼透皮貼劑使用的禁 忌癥重度疼痛應(yīng)作為急診2019年NCCN癌痛指南特別關(guān)注

16、31鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)重度疼痛（VAS 7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在24小時(shí)內(nèi)止痛。中度疼痛（VAS 4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在48小時(shí)內(nèi)止痛。輕度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn) 痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物。 已使用過(guò)阿片藥物的患者，滴定前換算成 嗎啡或用于滴定的工具藥。以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開(kāi)始，疼痛控制不足時(shí)，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，藥物在4-5個(gè)半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解。滴定的目的是確

17、定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過(guò)高藥物濃度的副作用和過(guò)低濃度的無(wú)作用。滴定止痛藥物劑量的目的口服速釋藥物滴定（速釋嗎啡），首劑5-10mg，最大作用在一小時(shí)內(nèi)達(dá)到。如一小時(shí)仍不能鎮(zhèn)痛，則根據(jù)疼痛強(qiáng)度使用第二次劑量。VAS7分，且較原有疼痛增強(qiáng)，應(yīng)加量50%-100%；VAS7分，疼痛與服藥前相仿，應(yīng)加量25%；VAS7分，一小時(shí)后重復(fù)首次劑量。如此反復(fù)至VAS4分后，改為每隔2-3小時(shí)評(píng)估一次，并酌情重復(fù)前次口服阿片劑量，維持VAS7，且疼痛較服藥前加重，則第二次注藥量增加50%-100%； 若VAS7分，疼痛與注藥前相仿，應(yīng)加量25%；VAS7分，15min后重復(fù)首次劑量，直至VAS

18、4后改為2-3h評(píng)估一次，并使用該劑量使VAS維持4。滴定的方法（2）奧施康定滴定：適合中國(guó)國(guó)情的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時(shí)左右評(píng)價(jià)治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速。在未用過(guò)阿片藥物的中重度癌痛患者，首次劑量10mg，1h后行VAS評(píng)分，并根據(jù)前述原則補(bǔ)充不同劑量速釋嗎啡作為制止突發(fā)痛或補(bǔ)充基礎(chǔ)劑量的不足。計(jì)算24小時(shí)奧施康定（10mg，2/day）和速釋嗎啡劑量，將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物。滴定的方法（3）國(guó)內(nèi)奧施康定滴定

19、結(jié)果以10mg奧施康定作為未使用過(guò)阿片藥物的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴(yán)重副作用。所有患者都在1-3輪滴定后達(dá)到VAS4的理想結(jié)果，約50%的患者1輪滴定達(dá)到滿(mǎn)意止痛，約90%的患者2輪滴定達(dá)到滿(mǎn)意止痛。副作用沒(méi)有明顯增加。已使用過(guò)阿片藥（阿片耐受）的患者，首次劑量根據(jù)以往的用藥換算和疼痛的評(píng)分確定。阿片藥物過(guò)敏或有濫用史麻痹性或機(jī)械性腸梗阻慢性呼吸功能不全肝腎功能障礙（高于2倍正常值）顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險(xiǎn)極度衰竭狀態(tài)滴定的禁忌癥突出阿片類(lèi)藥物在癌痛綜合處理中的核心地位2019年NCCN癌痛指南特別關(guān)注 阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持 一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇?/p>

20、劑量根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分710，考慮增量50%100%疼痛評(píng)分46，考慮增量25%50%疼痛評(píng)分13，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量4 g/d時(shí)，阿片類(lèi)藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)短效阿片類(lèi)藥物治療中度、重度或加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象（病人的目的未達(dá)到）阿片類(lèi)藥物未耐受患者口服 (60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射 (15 min達(dá)峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛靜

21、滴i15 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至46阿片類(lèi)藥物耐受患者給藥60 分鐘后再評(píng)估療效和副作用 計(jì)算前24小時(shí) 所需總量 計(jì)算爆發(fā)痛 劑量，即前24 小時(shí)總量的 10%20%， 給藥時(shí)將該量 增加50%100%計(jì)算前24 小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物阿片類(lèi)藥物未耐受患者阿片類(lèi)藥物耐受患者給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分降至03劑量增加50-100%給藥60 分鐘后再評(píng)估 按需給予當(dāng)前 有效劑量在初始24小時(shí)內(nèi)如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量 隨訪(fǎng)24小時(shí) 計(jì)算24 小時(shí)總量 轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)

22、效藥物 計(jì)算24 小時(shí) 總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至03劑量增加50-100%給藥15 分鐘后再評(píng)估如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量 按需給予當(dāng)前 有效劑量在初始24小時(shí)內(nèi)阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持一種阿片類(lèi)藥物向另一種阿片類(lèi)藥物的轉(zhuǎn)換或輪換1.確定24h內(nèi)有效鎮(zhèn)痛目前使用的阿片藥物劑量2.進(jìn)行新阿片藥物的等效劑量換算參見(jiàn)下頁(yè)3.如轉(zhuǎn)換前疼痛已有效控制，考慮到兩種阿片藥物之間的不完全交叉耐藥，可換算后減量25-50%給予。在轉(zhuǎn)換的初始24h內(nèi)，可任意滴定以求快速達(dá)到鎮(zhèn)痛療效。如先

23、前的鎮(zhèn)痛效果不佳，轉(zhuǎn)換后給予100%劑量或再增加25%4.最后，換算后的所需新阿片藥物根據(jù)具體藥物代謝時(shí)間將每日總劑量進(jìn)行分次給予(如，24h給予口服嗎啡每4h一次共6次；緩釋嗎啡每12h共兩次定時(shí)給予) 根據(jù)單劑量研究，與嗎啡相比，口服和腸外給藥的等效劑量和相應(yīng)強(qiáng)度轉(zhuǎn)換表阿片受體激動(dòng)劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈：口服）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間1可待因130 mg200 mg1.534 小時(shí)芬太尼2100 g-13小時(shí)氫可酮3-30200 mg-35小時(shí)氫嗎啡酮1.5 mg7.5 mg523小時(shí)左嗎喃42 mg4 mg236小時(shí)美沙酮4,5-嗎啡610 mg30 mg3 34小時(shí)羥考酮-1520 mg

24、-35小時(shí)羥嗎啡酮1 mg10 mg1036小時(shí)曲馬多7-50100 mg-37小時(shí)2這類(lèi)制劑僅用于阿片類(lèi)藥物耐藥的患者 常見(jiàn)阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換美施康定嗎啡靜脈注射/皮下羥考酮芬太尼透皮貼劑靜脈注射/皮下口服60mg/天20mg/天15mg/天30mg/天25mcg/時(shí)120mg/天40mg/天30mg/天60mg/天50mcg/時(shí)180mg/天60mg/天45mg/天90mg/天 75mcg/時(shí)240mg/天80mg/天60mg/天120mg/天 100mcg/時(shí)注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治2019年NCCN癌痛指南特別關(guān)注阿片類(lèi)藥物副作用的處理原則患者逐漸可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片類(lèi)藥

25、物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類(lèi)藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類(lèi)藥物輪替必須進(jìn)行多系統(tǒng)的評(píng)估需認(rèn)識(shí)到在癌癥治療中很少單獨(dú)處理疼痛，需要根據(jù)原因來(lái)評(píng)估癥狀便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類(lèi)藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加維持足夠的液體攝入維持足夠的膳食纖維攝入。美達(dá)施（Metamucil)等纖維素類(lèi)化合物不能改善阿片類(lèi)藥物引起的便秘，因此不建議使用。如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理 對(duì)于疾病晚期接受姑息治療的患者，考慮皮下給予甲基納曲酮0.15mg/kg，每天不超過(guò)1次。惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 對(duì)有阿

26、片類(lèi)藥物引起惡心病史的患者，建議預(yù)防性給予止吐藥若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度考慮通過(guò)神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類(lèi)藥物的用量瘙癢如果瘙癢加重評(píng)估是否存在其他病因（是否其他藥物引起等）考慮抗組胺藥物，比如 苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 每6小時(shí)靜滴或口服給藥； 或者

27、異丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 每6小時(shí)口服給藥可考慮持續(xù)輸入納洛酮，0.25 mcg/kg/h 并逐漸增量至1 mcg/kg/h 用于緩解瘙癢，同時(shí)不降低鎮(zhèn)痛藥的療效譫妄評(píng)估引起譫妄的其他原因（比如，高鈣血癥、CNS病變，腫瘤轉(zhuǎn)移，其他精神活性藥物，等）如果無(wú)法確診病因，考慮更換阿片類(lèi)藥物考慮使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類(lèi)藥物的劑量考慮使用氟哌啶醇，每4-6小時(shí)口服或靜脈注射0.5-2 mg，或者奧氮平每6-8小時(shí)口服或舌下給藥2.5-5mg; 或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮。如果出現(xiàn)呼吸

28、異常或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。 9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善。 做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備（阿片類(lèi)藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮）。如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因。2019版對(duì)非阿片類(lèi)藥物的警示非甾體抗炎藥（NSAIDs）化療期間使用風(fēng)險(xiǎn)高，阿片相對(duì)更安全；定期測(cè)肝功能，轉(zhuǎn)氨酶高于正常1.5倍時(shí)停用。心臟病患者如正服用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)乙酰氨基酚鑒于其肝臟毒性，F(xiàn)DA正重新評(píng)估其最大劑量，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇劑量；美國(guó)FDA發(fā)布對(duì)乙酰氨基酚的安全性信息1 2019年1月13日

29、要求在含對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方鎮(zhèn)痛制劑的說(shuō)明書(shū)中,增加黑框警告，突出其具有嚴(yán)重肝損傷和過(guò)敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn) 1. FDA Consumer Heal t h Informat ion / U. S. Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2019 含APAP口服鎮(zhèn)痛藥物強(qiáng)阿片類(lèi)+NSAIDs/對(duì)乙酰氨基酚 羥考酮5mg+對(duì)乙酰氨基酚325mg（氨酚羥考酮片）弱阿片類(lèi)+NSAIDs/對(duì)乙酰氨基酚 可待因8.4/15mg+對(duì)乙酰氨基酚300mg（氨酚待因(博那通)、號(hào)片） 二氫可待因10mg+對(duì)乙酰氨基酚500mg（路蓋克） 曲馬多+對(duì)乙酰氨基酚（及通安） 右

30、丙氧酚50mg+對(duì)乙酰氨基酚500mg（達(dá)寧）-已退市 2019版中國(guó)藥典 P721 對(duì)乙酰氨基酚成人一日量 不宜超過(guò)2g鎮(zhèn)痛療程 不宜超過(guò)10天- 58 -對(duì)乙酰氨基酚的肝損害機(jī)制：對(duì)乙酰氨基酚被肝臟的細(xì)胞色素P450氧化酶代謝的代謝產(chǎn)物N-乙酰對(duì)本醌亞氨基可致肝臟損害，從輕度的肝酶升高到嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死Garrson等報(bào)道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危險(xiǎn)度為未服用患者的2.3倍。大劑量對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝毒性，肝壞死尤為常見(jiàn)美國(guó)急性肝衰竭組登記的700多例急性肝功能衰竭的資料表明，肝功能衰竭患者中大約50%與對(duì)乙酰氨基酚中毒有關(guān)傅德興等 中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2019

31、 11 （1B）Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248Lee WM. Hepatology, 2019, 40: : 6 - 9.APAPN-乙酰對(duì)本醌亞氨基P450肝毒性1. 對(duì)乙酰氨基酚經(jīng)羥基化后，成為活性的中間代謝產(chǎn)物N乙酰對(duì)苯醌亞胺（NAPQI)，毒性較大；2. 如過(guò)量，由于谷胱甘肽貯存耗竭，活性中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟、腎臟有毒性作用，可導(dǎo)致肝、腎衰竭；3. 是美國(guó)、澳大利亞、歐洲、肝衰竭的最主要原因。 - 60 -氨酚羥考酮和緩釋羥考酮的不良反應(yīng)比較兩組的不良反應(yīng)比較：緩釋羥考酮似乎比即釋氨酚羥考酮的不良反應(yīng)發(fā)生的趨勢(shì)更低，惡心和口干的發(fā)生率比較尤其明顯，其他的不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)，都是緩釋羥考酮低于即釋氨酚羥考酮（便秘除外）Jacques R, et al The Journal of Rheumatology 201