1、藥代動力學導向的重癥感染患者抗生素個體化與精準化治療重癥感染、感染性休克是ICU醫生面臨的臨床難題，雖然經過積極治療，病死率仍高達20%-30%，積極尋找感染灶、充分引流、積極液體復蘇、監測乳酸等均是重要的抗感染治療措施，在恰當的時機選擇合適的抗生素是臨床抗感染治療的重要策略。重癥感染患者抗生素藥代動力學指標臨床達標率低。重癥感染患者病情嚴重程度、個體差異、低蛋白血癥、肝腎功能障礙及CRRT、ECMO等應用均對藥代動力學參數構成影響。面對ICU患者病情復雜的形勢，如何解決這些患者的感染問題？前 言QIAN YAN目錄頁CONTENTS PAGE 重癥患者抗感染需面臨的問題重癥感染患者抗生素劑量

2、個體化調整的臨床策略121、重癥感染患者表觀分布容積明顯增加，不能忽視2、低蛋白血癥顯著增加藥物Vd，降低血藥濃度3、病情嚴重程度、組織水腫及毛細血管通透性均可能影響藥物Vd4、重癥感染患者使用親水性藥物時Vd顯著增加5、Vd增加，抗生素給藥劑量需要調整。Vd受疾病綜合因素影響；Vd增加、抗生素劑量需要調整多重因素影響抗生素在重癥感染患者體內的分布分布重癥患者表觀容積分布增加，不能忽視表觀分布容積（apparent volume of distribution, Vd）是指當藥物在體內達動態平衡后，體內藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。主要反映藥物在體內的分布廣窄程度。12Vd越大說明藥物

3、在體內藥物在體內的組織分布越廣，血液中的濃度越低已有研究顯示，抗生素在重癥患者體內的Vd均顯著高于健康者122分布重癥患者低白蛋白血癥發生率高達40%，一旦發生低白蛋白血癥，藥物Vd增加，血藥濃度降低正常情況下，藥物以一定比例與血漿蛋白結合，分為游離性和結合型：高蛋白結合率(70%)中蛋白結合率（30%-70%）低蛋白結合率（0.3L/kg)，主要經肝臟等腎外器官代謝，患者病情加重時Vd有變化，但變化不十分顯著分布以下幾個因素同樣會影響藥物的Vd病情嚴重程度組織水腫毛細血管通透性增加Vd分布Vd增加，需要調整抗生素的給藥劑量Vd增加明顯影響藥物在體內的分布，負荷劑量和維持劑量均需要考慮是否要調

4、整分布清除不僅如此，血漿白蛋白水平、肝腎功能狀態以及CRRT等支持治療手段均影響抗生素清除AMS3、腎功能亢進患者藥物代謝加速，導致血藥濃度低1、低蛋白血癥患者藥物清除增加，蛋白結合率高的藥物需要增加劑量4、CRRT和ECMO等器官支持手段，影響藥物的清除一般來講，膜面積越大，通透性越好，CRRT治療劑量越大，清除藥物越快因此，藥物清除率增加時，應調整時間依賴性抗生素的給藥間隔或給藥劑量2、肝腎功能障礙影響藥物的代謝和清除經腎臟代謝的藥物，腎臟清除障礙，達標率越高，而肝功能障礙的患者，藥物清除下降，需要減少藥物劑量或慎用以腎功能亢進患者為例，來看其對藥物清除的影響清除腎功能亢進占ICU患者比例

5、感染、創傷、胰腺炎、燒傷和大外科手術等誘因導致全身炎癥反應，大量炎性細胞活化、炎癥因子釋放，使得血管通透性增加，心輸輸出量增加，腎血流腎灌注增多，GFR顯著增加，另外感染、創傷時大量液體輸注及血管活性藥物使用，均使GFR明顯增加。腎功能亢進的風險因素：APACHE評分較低序貫性器官功能衰竭評分(SOFA)4高心輸出量的青年男性患者給藥方法影響抗生素藥代動力學參數達標率給藥方式目錄頁重癥患者抗感染需面臨的問題重癥感染患者抗生素劑量個體化調整的臨床策略12CONTENTS PAGE 單擊此處添加標題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加標題單擊

6、此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本劑量不足與過量都是問題并非所有的患者使用抗生素均需要調整劑量或給藥方法臨床給藥策略是否需要調整取決于患者和藥物兩方面的特性。患者方面：普通患者、一般感染患者、未合并低蛋白血癥及肝腎功能障礙或亢進、未使用CRRT、ECMO等器管支持手段的患者無需調整臨床給藥策，只有重癥感染、低蛋白血癥、合并肝腎功能障礙或接受CRRT、ECMO治療者需要考慮藥物方面：取決于藥物的代謝途徑、蛋白結合率和親水性等特性：如腎功能障礙時，經腎臟代謝的藥物需要調整劑量；當腎功能亢進或聯合CRRT時，主要經腎臟代謝的藥物需要調整臨床給藥策略；高蛋白結合率藥物在患者低蛋白血癥時需要增加給藥劑量；當使得藥物Vd明顯增加的因素存在時，親水性藥物需要增加劑量，對疏水性藥物的影響不大。監測血藥濃度獲得藥代動力學參數，調整給藥劑量初步粗略估計總體清除率調整藥物劑量根據藥代動力學目標和藥代動力學特點計算給藥劑量重癥感染患者由于個體差異大，影響抗生素藥代動力學因素很多，需密切關注藥物是否達到藥代動力學目標血藥濃度監測是藥物調整的基礎，目前