1、冠心病合并瓣膜?。▋瓤浦委煟┡R床路徑（2017年版）一、冠心病合并瓣膜病（內科治療）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10： I20/21/22/23/24/25），合并診斷包括有瓣膜病 （ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行冠狀動脈支架置入術 （ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南心血管內科分冊臨床診療 指南心血管外科分冊（中華醫學會編著，人民衛生出 版社，2009年），慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南（中 華醫學會心血管病學分會，2007年），非ST段抬高急性冠 狀動脈綜合征診斷和治療

2、指南（中華醫學會心血管病學分 會，2012年），急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 （中華醫學會心血管病學分會，2015年）及ACC/AHA與ESC 相關指南。臨床發作特點：表現為缺血性胸痛或胸悶、咽喉部不 適、憋氣等心絞痛等同癥狀，合并或不合并有胸悶氣促、呼 吸困難等瓣膜病癥狀，嚴重者可出現心衰表現。查體：聽診 可有主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流或狹窄雜音。心、電圖表現：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心 電圖ST段或T波的動態改變?；蜇摵尚碾妶D陽性。超聲心動圖：超聲心動圖證實的主動脈瓣狹窄或反流，二尖瓣狹窄或反流。輔助檢查：心肌損傷標記物、胸部X線檢查、冠狀動 脈造影。（三）進入路徑標準。

3、第一診斷必須符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （ICD-10: I20/21/22/23/24/25）。合并診斷包括有瓣膜?。↖CD-10:I05/I06/I07/I08）。心、肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不 需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進 入路徑。適用于擇期PCI者，不適用于急性心肌梗死發病12 小時患者。（四）標準住院日為7-10天。（五）住院期間的檢查項目。必需的檢查項目（1）血常規、尿常規、便常規+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心 肌損傷標記物、凝血功能、血氣分析、腦鈉肽、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）超聲心

4、、動圖評價瓣膜病變情況；（4）胸部影像學檢查、24h動態心電圖、心電圖。（5）心臟外科會診。根據患者病情進行的檢查項目D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C- 反應蛋白；心臟負荷試驗、心臟核磁；心肌缺血評估(低危、非急診血運重建患者)；必要時轉至心臟外科繼續檢查、治療。治療方案的選擇。選擇用藥：雙聯抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷 (或替格瑞洛)?？鼓幬铮旱头肿痈嗡亍⑵胀ǜ嗡?、華法林或新 型口服抗凝藥等。抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣 離子拮抗劑等。鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現 急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡?？剐穆墒СＫ幬铮河行穆墒Сr應用。調脂藥物

5、：早期應用他汀類藥物。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):用于左心室收 縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無 低血壓等禁忌證，應在24h內口服。不能耐受者可選用ARB 治療。利尿藥物：根據瓣膜病程度及心功能分級，必要 時應用利尿藥物。洋地黃制劑：根據瓣膜病程度、心功能分級及合 并心律失常，必要時可應用洋地黃制劑。（10 ）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，根據 危險分層中高?；颊呖蓛炏冗x擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。瓣膜病的治療：心臟外科會診，根據臨床診療指南 一心臟外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生

6、出版社） 評價手術指征，有手術指征者轉至外科手術，無手術指征者 繼續內科治療。保守治療：根據危險分層對于低危患者，可優先選擇 保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進行負 荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。改善不良生活方式，控制危險因素。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時 間，介入治療患者無需常規預防性使用抗菌藥物。（八）手術日。麻醉方式：局部麻醉。手術方式：冠狀動脈造影+支架置入術。手術內置物：冠狀動脈內支架。術中用藥：抗血栓藥（肝素或比伐蘆定，必要時可使 用GPIIb/I

7、IIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心、電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。必要時，介入術后住重癥監護病房。介入術后第1天需檢查項目：心電圖。必要時根據病 情檢查：血常規、尿常規、心肌損傷標志物、糞便常規+隱 血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動 圖、胸部X線片、血氣分析等。（九）術后恢復。必須復查的檢查項目觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發現和處理并發 癥。繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。生命體征平穩。血流動力學穩定，無心衰發作。心肌缺血癥狀得到有效控制。無其他需要繼續住院的并發癥。（十一）變異及原因分析。冠脈

8、造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術，或等 待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。外科會診后轉外科行瓣膜手術。病情危重或出現嚴重并發癥。藥物治療，觀察治療效果。其他原因。二、冠心病合并瓣膜病（內科治療臨床路徑表單話用對象：第一診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10： 120/21/22/23/24/25）,合并 診斷包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）； 行 冠狀動脈支架置入術（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名性別年齡門診號 住院號住院日期： 年月日 出院日期： 年月日標準住院日:7-10天時間住院第1天住院第1 -3天診 療工作病史采集與體

9、格檢查描記“ 18導聯”心電圖上級醫師查房：危險分層，明確診斷， 制定診療方案心臟外科會診，評價瓣膜病情況及治 療萬案進行“常規治療”（參見心血管病診療 指南解讀）完成病歷書寫及上級醫師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級醫師查房：瓣膜病需外科治療 者轉外科繼續治療，無需外科治療 者確定冠脈造影和支架置入方案完成上級醫師查房記錄完善術前常規檢查，復查異常的檢 查結果向家屬及病人交待冠脈造影和介入 手術風險，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量 PCI術前準備，術前醫囑術者術前看病人，確認手術指征、 禁忌癥，決定是否手術重 點 醫 囑長期醫囑：冠心病護理常規一或二級護理低鹽低脂飲食持續心電監測B受體

10、阻滯劑（無禁忌癥者常規使用）硝酸酯類藥物（必要時）阿司匹林、氯毗格雷（或替格瑞洛） 聯合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯合應 用ACEI （不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制劑（必要時）臨時醫囑：血常規+血型、尿常規，大便常規+潛 血血清心肌損傷標記物、腦鈉肽、凝血 功能、肝腎功能、電解質、血糖、血 脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、24小時動態心電圖、 超聲心動圖必要時檢查：D-二聚體、血氣分析、 血沉、C-反應蛋白、心臟負荷試驗心臟外科會診長期醫囑：冠心病護理常規一或二級護理低鹽低脂飲食持續心電監測B受體阻滯劑（無禁忌癥者常規使 用）硝酸酯類藥物（必要時）阿司匹林、氯

11、毗格雷（或替格瑞洛） 聯合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯合 應用ACEI （不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制劑（必要時）臨時醫囑：擬明日行冠脈造影+支架置入術術前鎮靜（必要時）足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+ 氯毗格雷或替格瑞洛）水化護理工作入院宣教完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作變異口無口有 原因：口無口有 原因：護士簽名醫師 簽名時間住院第2-4天（手術日） 術前術后住院第3-5天 （手術后第1天）診 療 工 作住院醫師查房，檢測呼吸、 心律、心率、血壓、心電圖， 完成術前病程記錄常規藥

12、物治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫師接診術后病人，檢 查呼吸、心律、心率、血壓、 心電圖，并書寫術后病程記 錄嚴密觀察穿刺部位出血、滲 血征象觀察病人不適癥狀，及時發 現和處理PCI術后并發癥常規藥物治療 PCI術后常規治療（參見心 血管病診療指南解讀）上級醫師查房完成上級醫師查房 記錄穿刺部位換藥嚴密觀察病情，及 時發現和處理PCI 術后并發癥重 點 醫 囑長期醫囑：冠心病護理常規一或二級護理低鹽低脂飲食持續心電監測B受體阻滯劑（無禁忌癥者 常規使用）硝酸酯類藥物（必要時）阿司匹林、氯毗格雷（或替 格瑞洛）聯合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯 劑聯合應用ACEK不能耐受者選用A

13、RB）利尿劑或洋地黃制劑（必要 時）其他常規藥物治療臨時醫囑：今日行冠脈造影+支架置入 術長期醫囑：PCI術后護理常規一級護理低鹽低脂飲食持續心電監測藥物治療同前PCI術后常規治療臨時醫囑：血、尿常規、大便常規、腎 功能及異常指標復查（為排 除有無消化道出血、造影劑 腎病故需復查大便常規、腎 功能）心肌損傷標志物（TNT、TNI、 CK-MB）心電圖長期醫囑：PCI術后護理常規一級護理低鹽低脂飲食持續心電監測藥物治療同前PCI術后常規治療護理工作完成病人心理與生活護理完成日常護理工作完成術前護理工作執行術前醫囑，建立靜脈通道，術前藥物完成病人心理與生活護理完成各項檢查時間完成日常護理工作觀察病

14、人穿刺部位出血、滲 血情況記錄尿量，術后4-6小 時800ml完成病人心理與生 活護理完成日常護理工作觀察穿刺部位情況變異口無口有 原因：口無口有 原因：口無口有 原因：護士簽名醫師簽名時間住院第4-6天 （術后第2天）住院第5-7天 （術后第3天）住院第6-10天 （出院日）診療工作住院醫師查房完成查房記錄 PCI術后常規治療嚴密觀察病情，及 時發現和處理PCI 術后并發癥觀察穿刺部位情況上級醫師查房，確定 病人出院指征及出院 后治療方案，必要時 再次心臟外科會診， 評價手術時機及指征治療效果、預后評估完成上級醫師查房記 錄嚴密觀察病情，及時 發現和處理PCI術后 并發癥觀察穿刺部位情況康復及宣教住院醫師查房，監測心 律、呼吸、心率、血壓、 心電圖，并完成出院前病 程記錄書寫出院記錄、診斷證 明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交待出院 后注意事項，預約復診時 間如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和后 續治療方案二級預防的方案重 點 醫 囑長期醫囑：PCI術后護理常規一級或二級護理低鹽低脂飲食持續心電監測（必 要時）藥物治療同前PCI術后常規治療長期醫囑：PCI術后護理常規二級護理低鹽低脂飲食持續心電監測（必要 時）藥物治療同前PCI術后常規治療長期醫囑：低鹽低脂飲食、適當運 動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖