1、感染性休克液體復蘇策略胡 寧 感染性休克的定義感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人體內引起的一種微循環障礙狀態,致組織缺氧、代謝紊亂、細胞損甚至多器官功能衰竭。以低血壓為特征的急性循環衰竭狀態。其診斷標準為：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓 40mmHg；平均動脈壓2 秒；有組織灌注不良的表現，如四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少 發病機理 當機體內大量繁殖的病原體,釋放毒性產物,并激活體體液和細胞介導的反應系統,產生各種生物活性物質(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和細胞因子(白細胞介素21、腫瘤壞死因子) ,強烈損害血管,影響血管張力,促發微血管通透性增加和血小板凝集作用,組織缺

2、血缺氧,自由基增加,最終導致血液動力學發生急劇變化,循環障礙發生。感染性休克重要臟器表現肺：肺的微循環灌注不足,肺表面活性物質減少,各肺泡不能維持相應的張力,發生肺萎陷,同時也可出現肺組織淤血、出血、間質水腫,繼而發生嚴重實變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導致心力衰竭腎臟：腎 小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質水腫,發展為急性腎功能衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導致灌注不足,星形細胞發生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。感染性休克的治療雖然隨著感染性休克研究的進展，治療手段也有了很大的改進如rhAPC（重組活化蛋白C）、糖皮質

3、激素、血管收縮劑、強心藥物、血液過濾等，但液體復蘇一直被作為是感染性休克治療中最基本、最重要的原則。一、早期液體復蘇的目標 早期液體復蘇在感染性休克的一系列綜合治療中尤為重要，盡早改善灌注，減少組織缺氧的時間。 一旦臨床診斷嚴重感染,應盡快進行積極的液體復蘇,6h內達到復蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70但SvO2的檢測需要肺動脈漂浮 導管（SwanGanz 導管），這不但降低了臨床的可操作性，更 有研究顯示SwanGanz 導管會增加病人的并發癥，使病死率升高。ScvO2被認

4、為與SvO2有很好的相關性，兩者有相同的變化趨勢，是檢測液體復蘇較好的指標。二、補液的量與速度鑒于目前尚無一種儀器或指標能精確評估血容量和組織灌注、缺氧程度，因此也無法精確指導液體復蘇的量和速度補液同時檢測病人的反應：包括動脈血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、精神狀態、皮膚灌注等，以評價病人對于液體復蘇的耐受性。補液的速度每30min 給500mL 的晶體液以達到812mmHg 的CVP。如果MAP90mmHg 則需使用血管擴張劑直到MAP 為90mmHg 或以下。如果ScvO2 70% ,則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達到30%。在CVP、MAP和HCT都優化后, ScvO2 仍然 70% ,給予

5、多巴酚丁胺,初始劑量2-5g/ ( kgmin) ,以后,每30min增加2、5,直到達到ScvO2 70% ,或總量20g/ ( kgmin)為止。如果MAP 120 /min,則減量或停用多巴酚丁胺。研究顯示，早期1h 內輸注40mL/kg 的液體可以在早期便可顯著改善感染性休克病人的血流動力學狀態，降低低血容量的發生率，而對于肺水腫及ARDS 的發生率沒有明顯影響。三、液體性質液體主要分為晶體液和膠體液，晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。后者主要包括白蛋白、血漿、明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等。 晶體液的優點是費用低廉,使用方便,較少出現免疫變態反應； 缺點是容易引起肺水腫

6、和全身組織水腫,同時還引起疼痛和復視等不良反應。 膠體液的優點是可以快速恢復CO和氧供,改善微循環灌注,致肺水腫和全身水腫的發生率很低;致惡心、嘔吐的發生率也較低； 缺點是費用昂貴,易導致凝血功能障礙和變態反應發生及腎功能損害等。在危重病人的液體復蘇上,當前有膠體溶液比晶體溶液相對有效的觀點。但最近的隨機對照臨床研究未能證實,對于創傷、燒傷或術后病人,膠體溶液復蘇在降低死亡危險上較晶體溶液好。羥乙基淀粉中分子量羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉 第三代中分子量羥乙基淀粉與第二代中分子量羥乙基淀粉均同屬中分子量低取代級產品,但由于第三代羥乙基淀粉在第二代基礎上適當降低了分子量和取代級(130/0

7、.4),因此降解快,減少了對凝血和腎功能的影響,可用于腎功能不全病人。 有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長時間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達到相同心臟指數(CI)時,其擴容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等制品,則不具備如此良好的擴容效果和改善血液動力學指標的能力。四、輸血問題危重病病人的血液保護尤為重要,因為其貧血的發生率比一般病人高,診斷性失血也較多。對危重病病人的輸血應持慎重態度,盡量采用限制性輸血、輸紅細胞和去白細胞血。對危重病病人進行容量復蘇時,要樹立容量第一的觀點,同時注意晶體液與膠體液的比例。 輸血原則為:限制性輸血比開放性輸血好,輸紅細胞比輸全血好,輸去白細胞血比不去白細胞血好。血液制品的應用不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克。血小板計數5010-3/L。白蛋白白蛋白是天然的血漿蛋白。膠體滲透壓是血管內和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產生人體約70%的膠體滲透壓,因此,它對維持血容量很重要。液體治療復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據表明某種液體的復蘇效果優于其他液體。對于疑有低容量狀態的嚴重感染患者