1、 胎 兒 窘 迫 Fetal distress 董 格 現 狀過度診斷，造成盲目剖宮產、醫源性早產；缺乏統一的診斷標準、檢測手段的間接性、產前檢查難以發現胎盤與臍帶的異常，以及在產程中難以鑒別“真正的”胎兒窘迫與胎兒生理性改變。因此如何正確地運用各種監測手段，精準評估胎兒儲備能力，辨別胎兒窘迫的真與假，適時適度進行干預，是臨床醫生必須掌握的。定義 胎兒窘迫：是指胎兒在子宮內因缺氧或酸中毒引起的、危及胎嬰兒健康和生命的一系列病理狀況 分類及病因一、急性胎兒窘迫：常發生在分娩期（子宮胎盤血循環或臍帶血循環障礙） 1.前置胎盤、胎盤早剝；2.子宮收縮過強、過頻及不協調；3. 臍帶脫垂、真結、扭轉、繞

2、頸二、慢性胎兒窘迫：常發生在妊娠晚期可延續至分娩期并加重 1.母體血液氧含量不足：心、肺疾病，嚴重貧血；2.子宮胎盤血運受阻：妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過期妊娠 3.胎兒運送及利用氧能力降低：嚴重心血管畸形、溶血性貧血病理生理CO2呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺 皮質醇分泌BP、心率 迷走N 心率血O2再次交感N興奮心率變O2晚期無氧糖酵解丙酮酸、乳酸代謝性酸中毒羊水混有胎便臨床表現及診斷 主要臨床表現： 胎動減少或消失 胎心率異常 羊水糞染 胎動異常 酸中毒 一、 胎兒窘迫的主觀征象胎兒窘迫的主觀征象主要指孕婦本人或醫務人員通過感官觀察到的指標，包括胎動改變和羊水性狀改變。 胎

3、動改變胎動是指胎兒在宮內的活動，是胎兒存活的象征，強有力的胎動是胎兒健康的可信指標。雖然胎動改變是孕婦的主觀感受，但這是胎兒窘迫的最早期征象，應予重視。胎動計數是監測胎兒中樞神經系統發育和功能狀態的間接方法之一。當每小時胎動3次，或12小時胎動10次，或3d內胎動減少30%以上為胎動減少，提示可能存在胎兒窘迫。胎動消失12小時為胎動警報信號，提示有胎兒死亡的可能。如果胎動突然增加或增強，稱為胎動急劇，胎動急劇后停止，往往提示胎兒因急性缺氧而死亡，常見于臍帶脫垂、重型胎盤早剝等情況。胎動計數受主觀因素影響很大，重要的是指導孕婦重視胎動并熟悉自身的胎動規律。但也有臨床研究得出不同結論。高危孕婦應于

4、妊娠2632周開始每天監測胎動(A)；健康孕婦也應該知道胎動的重要性,自覺胎動減少時進行胎動計數(B)，每小時胎動3次應進一步檢查，并全面評估處理。 羊水性狀改變 羊水性狀的改變是醫生觀察到的一個主觀指標。長期以來，羊水胎糞污染一直被認為是胎兒缺氧的標志，導致臨床過度干預。妊娠晚期出現的單純羊水胎糞污染是胎兒胃腸道發育成熟的表現，屬“生理性排便”所致。但羊水胎糞污染伴有其他監測指標異常時，應考慮胎兒窘迫。羊水量可作為一項參考指標，當僅出現羊水度污染時，如羊水量正常，可以繼續觀察；如羊水量減少，則渾濁的羊水易誘發胎盤血管收縮，導致胎兒氣道阻塞、缺氧而引起肺損傷。產程中發現羊水度污染時，有條件應作

5、胎兒頭皮血氣pH，以了解胎兒體內酸堿狀況。分娩方式需綜合考慮其他監測指標、產程進展情況以及胎兒大小等因素決定。 二、胎兒窘迫客觀征象胎兒窘迫的客觀征象指各種輔助檢查的結果，目前常用的方法有胎兒電子監護、胎兒生物物理相評分法(Fetal biophysical profile scoring，BPS)、多普勒血流測定、胎兒脈沖血氧飽和度(Fetal pulse oximetry，FPO)測定等無創性的檢測方法，以及胎兒頭皮血pH測定等微創性的檢測方法，逐一闡述如下。(一)胎兒電子監護胎兒電子監護指應用胎心電子監護儀持續監測胎心率和(或)宮縮壓力，對所描記的胎心宮縮圖(cardiotocograp

6、h，CTG)進行臨床分析。包括無應激試驗(non-stress test,NST)和宮縮應力試驗(contraction stress test，CST或oxytocin challenge test，OCT)。 NSTNST正常是指在20min內至少有2次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持續時間至少15s，胎心變化范圍為110160次/分，基線變異范圍為625次/分。對于孕周32周者，胎心率加速定義為每次加速的幅度10次/分，持續時間10s3NST是傳統、經濟、快捷而敏感的胎兒監護方法,但受胎兒生理性睡眠周期、母體體位、藥物等因素影響 CST/OCTCST/OCT是產程中鑒別胎兒

7、窘迫和胎兒生理性應激反應的主要手段。產程早期即行CST/OCT30min，對以后的產程進展有很好預測作用。進行CST/OCT需遵循以下幾個原則：(1)CST/OCT正常時，可給予間斷性監護(除非有其它指征及產程延長)。(2)CST/OCT結果可疑時，應持續監測。(3)CST/OCT結果明顯異常時，應結合羊水量對胎兒儲備力進行評價，儲備力較低的胎兒應進行早期干預。(4)對使用催產素、硬膜外麻醉以及有羊水胎糞污染的產婦，CST/OCT的監測要更加嚴密。在監護過程中，應特別重視和區別3種胎心減速：(1)晚期減速，其特點為胎心減速常在宮縮高峰后的3040s出現，幅度較小，約1020次/分，宮縮結束后3

8、0s胎心回到原來的基線上。此類減速為病理性，提示胎兒胎盤儲備功能不良，要特別重視。(2)變異減速，表現為胎心減速與宮縮的關系不定、減速下降快，恢復亦快，提示存在臍帶因素。如果變異減速反復出現，即便是輕度的V型減速，也要引起重視。(3)早期減速，表現為胎心減速與宮縮同步，多出現在活躍期之后，一般認為屬生理性，是胎頭受壓反射性引起心率減慢。若早期減速幅度過大、出現過早、頻率過高，往往提示存在臍帶因素或羊水過少，也應引起重視 （一）急性胎兒窘迫 主要發生于分娩期 多因臍帶因素 宮縮過強 胎盤早剝 產婦血壓低 胎心率變化: 初期160bpm 危險110bpm 胎心監護： 晚期減速、變異減速CTG圖形分

9、為3種類型3,6，但根據臨床情況，3種類型可發生動態變化。型包括以下情況：(1)胎心率基線水平：110160次/min；(2)胎心率基線變異性中度；(3)胎心加速存在與否均可；(4)晚期減速或變異減速不存在；(5)早期減速存在與否均可。型包括除外型及型的其他類型，具體包括以下情況：(1)胎心率基線水平：心動過緩(胎心率160次/min)；(2)胎心率基線變異性：基線變異減少；基線變異顯著；基線變異消失(不伴反復減速)；(3)胎心加速：刺激胎體后沒有產生胎心率加速；(4)周期性或間歇性胎心減速：變異減速或晚期減速反復出現，伴有中度基線變異；變異減速伴有其他特性，如胎心恢復至基線緩慢，胎心率曲線“

10、尖峰型”或“雙峰型”；延長減速(減速時間持續210min)。型包括以下任意一種情況：(1)胎心率基線變異減少或消失，并伴有心動過緩或反復出現的晚期減速或變異減速。(2)正弦波圖形。 產程中可根據上述3種類型的CTG圖形進行臨床管理3,4：型為正常圖形，預測胎兒處于正常酸堿平衡狀態，可遵從常規的產科臨床操作，不需要特別處理。型為不確定圖形，不能用來預測胎兒酸堿狀態是否正常，但暫時還沒有足夠的證據可以將其歸為I型或型，需要繼續監護后綜合考慮其他伴隨的臨床狀況再次重新評估。型為異常圖形，提示胎兒酸堿狀態異常，需立刻評估，迅速干預，包括母體供氧、改變母體體位、停止產程中宮縮劑的使用、糾正母體低血壓等，

11、必要時終止妊娠。III類胎監： NST無反應型（20分鐘胎心率加速15bpm、持續時 間15秒、基線變異5bpm ） OCT可見頻繁晚期減速和變異減速 注意CTG圖形可以動態提供胎兒體內酸堿狀況的實時信息，對某一時間點的胎兒狀態進行評估，但不能預測遠期腦性癱瘓(簡稱腦癱)的發生 （二）胎兒生物物理評分Manning 5項評分法由NST及超聲顯像觀察胎兒呼吸樣運動、胎動、胎兒肌張力、羊水量和胎盤分級所構成，并進行綜合評分，每項2分，滿分為10分。得分8分提示健康胎兒；57分提示可疑胎兒窘迫，應于24h內復測或進一步評估；4分應及時終止妊娠。SOGC臨床指南建議，在有條件的情況下，高危妊娠推薦用B

12、PS評估胎兒健康狀況(A)；如果BPS結果異常,應該高度重視,并根據全面的臨床情況決定下一步處理(B)2。(三)多普勒血流測定1、子宮動脈血流測定 SOGC臨床指南建議，在有條件的情況下，可以在妊娠1722周對有不良圍產結局的高危孕婦進行子宮動脈血流測定(A)2、胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)血流測定 當胎兒缺氧時，由于“腦保護效應”使得全身血液重新分布，MCA表現為擴張，阻力下降 。MCA的S/D4、PI1.6、RI0.6為預測胎兒缺氧的臨界值，尤其是MCA血流阻力指數3.0、PI1.7、RI0.6可作為胎兒缺氧的臨界值 值得注意的是，如果單獨進行胎兒

13、MCA血流測定或臍動脈血流測定，敏感性都不高，分別為83%、78%，而聯合監測兩項指標，用MCA與臍動脈血流指數的比值進行評估敏感性達90%，比單項指標更敏感，更可靠8。（四）胎兒脈沖血氧測定 SOGC和美國婦產科醫師學院(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)指南均不推薦臨床常規應用 (五)胎兒頭皮血pH值測定 通常認為pH值34周者，CTG異常或NST缺乏加速反應時，建議行胎兒頭皮血pH值測定，以評估胎兒真實的酸堿狀態(C)；第二產程中，如懷疑胎兒狀態不良，則不需再作頭皮血pH測定，應盡快分娩6。特別值得注意的是，

14、為減少性傳播疾病母嬰垂直傳播的概率，確定感染了單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、C型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒的產婦不應進行此項檢查。 關于胎兒宮內窘迫的其他問題1、從母體原因評估是否存在胎兒缺氧：孕婦是否有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖代謝異常、內科疾病、免疫性疾病、創傷、過期妊娠、雙胎或多胎妊娠特有的并發癥、子宮張力過高、羊水過多或羊水過少、不明原因陰道流血、胎膜早破24h、宮內感染等情況。2、從胎兒原因評估是否存在胎兒缺氧：需考慮是否存在胎兒宮內生長受限、嚴重胎兒溶血癥、胎位異常、胎兒未成熟、臍帶胎盤異常及嚴重出生缺陷等情況。3、某些藥物可能影響胎心監護結果：(1)硫酸鎂：可以縮小胎心加速幅度、減少胎心率基線變異，降低胎心率基線水平15。(2)2受體激動劑：提高胎心率基線，導致胎兒心動過速16。(3)糖皮質激素：倍他米松可減少胎心率基線變異17。(4)麻醉類藥物：減少胎心變異及胎心加速反應18。總之，目前對胎兒窘迫的診斷尚無統一標準，多指標檢測比單一指標更有助于準確判定胎兒宮內狀況19,20，同時還要結合孕婦的高危因素、孕周、產程進展等情況綜合判斷。圍產工作者要及時準確地鑒別胎兒窘迫的真與假，一方面要降低圍產兒死亡率，另一方面又要避免過度的產科干預。處理急性胎兒窘迫：