1、肺癌診療進展定義肺癌是長在支氣管上皮或肺泡上皮的癌癥。肺癌大多先發生在支氣管上皮。腫瘤的上皮細胞不正常生長，并無限增生，使瘤塊堅硬，并可向四周甚至全身擴散。肺癌的病因吸煙（80%-90%肺癌與吸煙有關，約95%的SCLC歸因于吸煙，被動吸煙增加肺癌風險）大氣污染室內微小環境的污染職業危害(石棉、氡、甲基乙醚、鉻、鎳、砷）慢性肺部疾病遺傳因素 分類一、解剖學分類中央型肺癌：發生在段支氣管至主支氣管的癌腫,約占3/4,以鱗癌和小細胞癌多見。周圍型肺癌 ：發生在段支氣管以下的癌腫,約占1/4,以腺癌多見。二、病理學分類:小細胞肺癌: (15-20%)非小細胞肺癌: (80-85%)鱗癌 腺癌 大細胞

2、癌 腺鱗癌 其它肺癌各病理類型特點中央型癌周圍型癌細支氣管肺泡癌（腺癌亞型）403025154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血體重減輕全身虛弱缺乏食欲發熱貧血發生頻率(%)NSCLC診斷時的體征和癥狀咳嗽臨床表現上腔靜脈綜合征：腫瘤壓迫上腔靜脈，致頭頸部及患側上肢水腫，頸胸部靜脈擴張。霍納綜合征(Horners syndrome) 肺癌壓迫頸部交感神經，引起患側眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，患側面部及胸壁無汗。潘寇綜合征(Pancoasts syndrome) 霍納綜合征的基礎上腫瘤侵及臂叢神經，造成以腋下為主，向上肢內側放射的燒灼樣疼痛，夜間尤甚。淋巴結轉移血行轉移Ginsberg R

3、J, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.腦 (10-50%)引流淋巴結心包肺胸膜肝臟 (35%)腎上腺 (10-35%)皮膚骨骼 (30-40%)局部和遠處擴散Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed. 2005;753-845.肺癌的診斷可疑肺癌的診斷X光胸片CT 掃描？PET周圍型腫瘤中央型腫瘤未緩解的節段性肺炎咯血備選方案痰細胞學檢查支氣管鏡經皮細針穿刺開胸

4、手術備選方案經皮細針穿刺支氣管鏡電視輔助的胸腔鏡(楔形切除或針穿)開胸手術病理學痰細胞學：中心型陽性率2/3，周邊型1/3，由氣管深處咳出的痰，標本新鮮，送檢應達次以上）支氣管鏡下活檢CT引導下經皮穿刺活檢B超引導下鎖骨上腫大淋巴結和胸膜活檢縱隔鏡、胸腔鏡（VATS）活檢肺癌的氣管鏡所見CT引導下經皮穿刺活檢癌標志物的檢測鱗癌：鱗癌抗原(SCC)、細胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l）腺癌：癌胚抗原(CEA) ，糖類抗原125（CA125）小細胞肺癌：神經特異性烯醇化酶(NSE)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)TxT1T2T3T4NNx 淋巴結轉移情況無法判斷N0 無區域淋巴結轉移。N1

5、同側支氣管、肺門淋巴結轉移。N2 同側縱隔、隆突下淋巴結轉移。N3 對側縱隔、肺門，同側或對側斜角肌、鎖骨上淋巴結轉移。MTNM分期 0期：Tis（原位癌）N0M0 I期：T1-2aN0M0 II期：T2bN0M0 T1-2N1M0 T3N0M0 IIIA期：T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-1M0 IIIB期：T4N2M0 任何TN3M0IV期：任何T任何NM1SCLC分期局限期：腫瘤局限于一側胸部，包括同側鎖骨上或前斜角肌淋巴結轉移。 5年生存率10%， mOS 18-20個月廣泛期：病變超出局限期 5年生存率2%， mOS 8-12個月SCLC分期治療局限期T1-2N0M0：手術

6、+術后化療（術后病理N陽性者放化療），術后預防性腦照射(PCI)。超出T1-2N0M0局限期：同步放化療，不能耐受者給予化療序貫放療，治療后CR者進行PCI廣泛期：化療為主的綜合治療化療方案：EP（依托泊苷+順鉑）、IP（伊立替康+順鉑）、AP（氨柔比星+順鉑）6個月內復發者換方案，6個月后復發者可用原方案NSCLC分期治療I期：手術或放療，高危因素者：術后輔助化療II期：手術+輔助化療4周期或根治性放療NSCLC分期治療IIIA期 T3N1M0： 手術+輔助化療 ，如術后病理為N2應術后化療+序貫放療 T1-3N2M0 ：根治性同步化放療 T4N0-1M0： （1）同側不同肺葉內存在結節或其

7、它可完全切除者：手術+輔助化療 （2）不可切除者：根治性同步化放療NSCLC分期治療IIIB期：根治性同步化放療后鞏固化療2程IV期：孤立性轉移的期：孤立性腦M而肺部病變可切除者：腦部病變手術+全腦放療，胸部病變按分期原則治療。孤立性腎上腺M而肺部病變可切除者：腎上腺病變可手術切除，胸部病變按分期原則治療。對側肺葉的孤立結節，如均可根治：分別按2個原發瘤各自分期治療。其它不可切除者：化療或靶向治療，免疫治療，細胞生物治療，必要時姑息放療IV期NSCLC的內科治療ECOG評分01分：兩藥聯合化療貝伐單抗/恩度ECOG評分2分：單藥化療EGFR敏感突變：EGFR-TKI一線治療ALK基因重排陽性：

8、克唑替尼一線治療化療一線化療：客觀緩解率( 25%-35%)、PFS(4-6個月)、中位生存期(8-10個月)、1年生存率(30%-40%)、2年生存率(10%15%)順鉑/奈達鉑/卡鉑/洛鉑與以下任一藥物聯合均可: 紫杉醇(TP)、多西他賽(DP)、白蛋白結合紫杉醇、吉西他濱(GP)、長春瑞濱(NP)、培美曲塞(AP)、替吉奧(SP)各方案的療效基本相同GP是鱗癌優選方案；AP用于非鱗癌，毒性較低化療聯合靶向治療貝伐單抗（阻斷血管內皮生長因子，VEGF）：非鱗癌且最近無咯血史，聯合化療約增加3個月PFS。恩度（血管內皮抑素）：聯合化療增加約3個月PFS西妥昔單抗（針對表皮生長因子受體）：因獲

9、益輕微， 增加毒性，已被2015版指南刪除。維持治療貝伐單抗恩度培美曲塞吉西他濱多西他塞基因敏感突變者給予口服靶向維持靶向治療EGFR敏感突變（50%）：21、19、18外顯子及20外顯子的S768i突變20外顯子插入及T790M突變為耐藥突變TKI一線治療ORR 80%，PFS 13個月，OS 19.3-35.5個月埃克替尼，吉非替尼， 厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突變亦可用）。KRAS突變（腺癌存在25%）：與EGFR突變互斥，提示使用EGFR-TKI無效。靶向治療克唑替尼（ALK、ROS1、MET突變）一線治療ORR（70%），PFS 7-12個月ALK基因重排陽性（2

10、%-7%），通常與EGFR突變互斥。間插治療EGFR敏感突變者化療間插靶向治療化療后的第 8 天起，間斷使用靶向藥物。PFS 16.8個月 VS 6.9 個月，mOS31.4 個月 VS 20.6 個月。但方案設計存在缺陷，間插模式還不成熟。免疫治療納武單抗（Nivolumab）：抑制程序性死亡（PD-1）受體，提高抗腫瘤免疫力。nivolumab：化療期間或疾病進展時應用 mOS：非鱗癌：12.2個月VS多西他賽者9.4個月 鱗癌：9.2個月VS多西他賽6.0個月對PD-L1表達豐富者，效果更好。二線治療培美曲塞多西他賽阿法替尼Nivolumab色瑞替尼（ALK和IGF-1受體）：使用克唑替尼進展的ALK重排患者。NSCLC的中醫藥治療原則盡早應用，全程參與。圍手術期：益氣扶正，提高手術耐受，促術后康復。圍放療期：益氣養陰，減毒增效，提高放療耐受。圍化療期：益氣扶正，減毒增效，提高化療耐受。靶向治療：扶正祛邪，減毒增效，延緩耐藥。隨訪觀察期：祛邪扶正，抑瘤、防