1、泌尿系統疾病病人護理-李曉芬第5章 泌尿系統疾病病人的護理 泌尿系統由腎，輸尿管、膀胱、尿道及有關的血管和神經組成，主要功能是生成尿液，排泄代謝產物，調節水、電解質和酸堿平衡，維持機體內環境穩定。 腎單位是腎臟的基本功能單位，由腎小體及與之相連的腎小管組成。腎小體由腎小球及腎小囊構成，腎小球具有濾過功能；腎小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、濃縮稀釋功能。腎可產生多種激素，如腎素、前列腺素、紅細胞生成激素等，腎又是許多激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、降鈣素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰島素、胰高血糖素等的主要場所。 尿在腎臟形成后，經輸尿管送入膀胱暫時貯存，當尿在膀胱中積聚到一定量時，通過神經反

2、射引起膀胱收縮，尿道括約肌松弛，使尿排出體外。 感染、自身免疫反應、血管病變、代謝異常、遺傳性疾病、藥物、毒素、創傷、腫瘤、結石及導致腎血流量減少等因素，均可引起泌尿系統疾病和造成腎臟的損害。 第一節 泌尿系統疾病病人常見癥狀的護理 一、腎性水腫（一）概述 腎性水腫（renal edema）是指由腎臟疾病引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的癥狀。 分為：腎炎性水腫：腎小球濾過率下降而腎小管 的重吸收功能正常，導致“球管失衡”， 引起水、鈉潴留而水腫。 腎病性水腫：大量蛋白尿使血漿蛋白過 低、血漿膠體滲透壓降低，導致液體從血 管內進入組織間隙而產生水腫。（二）護理評

3、估1.病因 原發性腎臟疾病。 繼發于高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、 系統性紅斑狼瘡等腎臟損害。2.臨床表現（1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏 面開始，嚴重者波及全身，常 伴血壓升高。（2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高 血壓及循環淤血表現。（3）伴隨癥狀（三）主要護理診斷及合作性問題 體液過多 （四）護理措施1.一般護理 休息。 限制水和鈉鹽的攝入。 保持病區環境清潔，定期空氣消毒。 合理提供高生物效價蛋白質，低蛋 白質飲食給予足夠熱量和維生素。2.皮膚護理 保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、 平整、柔軟 。 臥床者經常變換體位。 眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊 水腫者，用吊帶

4、托起。 避免皮膚損傷，慎用熱水袋。 嚴重水腫者避免肌內注射，宜用靜 脈給藥。 3.用藥護理 利尿劑 糖皮質激素 環磷酰胺等免疫抑制劑4.病情觀察 觀察水腫的分布、部位、特 點、程度及消長等。 觀察生命征（特別注意血壓變 化）及有無心、腦臟器損害表 現等。 二、尿路刺激征（一）概述 尿路刺激征：又稱膀胱刺激征，是指因膀胱頸或三角區受到炎癥或理化因素刺激發生膀胱痙攣，引起的尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等。（二）護理評估1.病因 最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系 疾??；常見誘因有導尿、尿路器械檢查、 勞累等。2.臨床表現 尿頻。尿急。尿痛。伴發癥 狀有發熱、腰痛、肉眼血尿等。檢 查可有腎區壓痛、

5、叩擊痛，膀胱區及 各輸尿管點壓痛等。（三）主要護理診斷及合作性問題 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛（四）護理措施1.一般護理 急性發作期間臥床休息。鼓勵患 者多飲水、勤排尿。熱水袋熱敷下腹部。 勤換內褲、勤洗會陰部。導尿、留置尿 管時，必須嚴格遵守無菌原則。正確留取 尿標本和中段尿培養標本，及時送檢。2.用藥護理 按時、按量、按療程服藥，注意觀 察治療效果及不良反應。給予碳酸氫鈉口 服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。尿路刺 激征明顯者予以阿托品、普魯苯辛等治療。3.病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化， 有無器官功能損害表現。 三、其他癥狀（一）腎性高血壓 腎性高血壓（renal hypertens

6、ion）是指由于腎實質性疾病，腎動脈狹窄或堵塞所致的血壓升高。持久血壓升高，是導致腎功能進一步損害的重要因素。 根據發病機制分為：容量依賴型高血壓，因水鈉潴留引起。腎素依賴型，因腎素血管緊張素醛固酮系統被激活引起。 根據病因分為：腎實質性高血壓：腎性高血壓的最常見原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等引起。腎血管性高血壓：主要由腎動脈狹窄或堵塞引起。（二）尿量異常 尿量異常（abnormal anoint of urine）是指24小時排尿量過多或過少，包括多尿、少尿和無尿。正常人24小時尿量為10002000ml。 多尿（hyperdiuresis）：指24小時尿量超過

7、2500ml。 少尿（oliguresis）是指24小時尿量少于400ml。 無尿（anuresis）是指24小時尿量不足100ml。（三）蛋白尿 蛋白尿（albuminuria）是指尿蛋白量超過150mg/d，尿蛋白定性陽性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性為陰性）。如尿蛋白含量超過稱大量蛋白尿。 蛋白尿最常見于腎小球器質性疾病引起腎小球濾過膜通透性增加所致的腎小球性蛋白尿，尿蛋白排出量較多2g/d。（四）血尿 血尿（hematuria）分為肉眼血尿（尿外觀呈血樣或洗肉水樣）和鏡下血尿（新鮮尿沉渣每高倍視野紅細胞3個或1h尿紅細胞計數超過10萬）。 血尿常見于泌尿系統疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎

8、炎、泌尿系統結石、結核、腫瘤等。腎小球病變引起的血尿，多為無痛性、全程性血尿。（五）腎區疼痛及腎絞痛 腎區疼痛是指單側或雙側腎區持續或間歇性脹痛、隱痛、壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎癥、腎腫瘤等。 腎絞痛的特點為腎區疼痛突然發作，向同側下腹、外陰及大腿內側放射，常伴有血尿，疼痛劇烈時出現惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，甚至引起休克。主要由輸尿管結石移行所致。 重點提示1.腎性水腫是腎小球疾病最常見的癥狀。腎炎性水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴重時波及全身，常伴血壓升高；腎病性水腫多從下肢開始，水腫較嚴重，無高血壓及循環淤血的表現。2.尿路刺激征的主要表現為尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡

9、感等，最常見于尿路感染。主要護理措施是合理休息、鼓勵多飲水、正確使用抗菌藥。3.腎性高血壓以腎實質性高血壓最常見，是導致腎功能進一步損害的重要因素；尿量異常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系統病變所致，也可由其他疾病引起；腎絞痛主要由輸尿管結石引起，常伴血尿。 （一）概述 慢性腎小球腎炎(chronic g1omerulonephritis)簡稱慢性腎炎，是一組病情遷延、病變緩慢進展，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為臨床基本表現，可有不同程度的腎功能減退，最終發展為慢性腎衰竭的原發性腎小球疾病。 慢性腎炎的病因可能為各種病原微生物、藥物、毒物進入機體后，引起腎小球發生免疫性損傷。 免疫介導炎癥，由沉積于

10、腎小球局部的細菌毒 素、代謝產物等經“旁路系統”激活補體，引起 一系列的炎癥反應而導致腎小球腎炎。 非免疫非炎癥性因素，腎內動脈硬化加重腎實 質缺血性損害；腎小球內的高灌注、高濾過、 高壓力狀態促使腎小球進一步硬化；高血壓、 高脂血癥、蛋白尿等加重腎臟損傷。第二節 腎小球腎炎一、慢性腎小球腎炎患者的護理（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現 （1）尿異常：蛋白尿：慢性腎炎必有的癥狀，多為輕、 中度蛋白尿（尿蛋白13g/d）。血尿。（2）水腫：晨起時眼瞼和顏面水腫， 下午下肢水腫；晚期水 腫持續存在。（3）高血壓：輕度或為持續中度以上的高血壓。（4）腎功能損害：呈慢性進行性損害。（5）心理狀態：

11、焦慮不安，甚至悲觀、絕望。（6）輔助檢查： 尿液檢查：尿蛋白(+)，尿蛋白定量13g /24h，尿紅細胞和紅細胞管型。血液檢查。腎功能檢查。 B超檢查。腎活檢。（三）治療要點1.積極控制高血壓和減少蛋白尿 控制高血壓是延緩慢性腎 炎進展至慢性腎衰竭的十分重要的關鍵措施。2.限制食物中蛋白質及磷的攝入 給予優質低蛋白飲食、輔 以必需氨基酸，以減輕腎小球內高壓力、高灌注和高濾 過，延緩腎小球硬化和腎功能減退。3.應用抗血小板解聚藥 4.糖皮質激素和細胞毒藥物 5.避免加重腎功能損害的因素（四）主要護理診斷及合作性問題1.體液過多 2.營養失調：低于機體需要量 3.焦慮 4.潛在并發癥：慢性腎衰竭。

12、 （五）護理措施1.一般護理 休息。心理疏導。飲食護理：腎功能減退時，蛋白質攝入量為（kgd），60%以上為高生物效價優質蛋白質；發生慢性腎衰竭時，根據腎小球濾過率調節蛋白質攝入量；保證熱量供給，為（kgd），30%40%由脂肪供給、其余熱量由碳水化合物供給；補充各種維生素；控制鈉鹽攝入（13g/d）。2.皮膚護理 保持皮膚清潔，衣褲應平整、柔軟，防止皮膚破損。注意口腔衛生，飯后漱口，每日2次口腔護理。3.維持水平衡 液體攝入量為前1日尿量加500ml。4.用藥護理 噻嗪類利尿劑。血管緊張素轉換酶抑制劑?？寡“逅?。糖皮質激素。5.病情觀察嚴格記錄24小時的液體出入量，觀察尿量及水腫程度，觀察

13、生命征（特別是血壓），注意有無腎衰竭、高血壓腦病、循環衰竭、肺梗死、靜脈血栓形成和感染征象。（六）健康教育 重點提示 慢性腎小球腎炎是與免疫介導炎癥引發的一組原發性腎小球疾病。蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及腎功能損害為臨床基本表現。 治療原則是防止或延緩腎功能進行性惡化，而不以消除蛋白尿和血尿為目標。首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓是治療的關鍵措施。 護理的重點是飲食護理和用藥護理；健康教育的重點是指導病人避免各種對腎臟有損害的因素。 二、 急性腎小球腎炎患者的護理 急性腎小球腎炎(急性腎炎）是急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿為主要表現并可伴一過性氮質血癥的一組疾病。

14、多見于鏈球菌感染后，好發于男童 病因和發病機制 致腎炎菌株上呼吸道感染等機體免疫反應腎小球損害病理 毛細血管內增生性腎炎 臨床表現1.水 腫：典型表現為晨起眼瞼水腫、面部腫脹感，呈“腎性面容” 2.尿異常： 尿量減少 血尿：呈洗肉水樣或濁咖啡樣 蛋白尿3. 高血壓4. 腎功能異常5. 全身癥狀實驗室檢查診斷要點：腎活檢確診治療要點：一般治療 對癥治療 控制感染 透析治療護理診斷 體液過多：與腎小球濾過率下降水鈉潴留有關 有皮膚完整性受損的危險；與皮膚水腫、營養不良有關 活動無耐力：與疾病所致的高血壓、水腫有關 潛在并發癥 知識缺乏體液過多的護理措施休息： 1.嚴重水腫臥床休息增加腎血流 量緩解

15、水鈉潴留 2.下肢明顯水腫者臥床休息抬高下 肢增加靜脈回流減輕水腫 3.水腫減輕起床活動避免勞累 體液過多的護理措施用藥護理：1.遵醫囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及可能出現的副作用。2.速尿等強效利尿劑有耳鳴、眩暈、聽力喪失等耳毒性。3.利尿過快過猛：可導致血容量不足、惡心等。有皮膚完整性受損的危險的護理措施皮膚護理1.水腫較嚴重的病人應避免著緊身的衣褲、鞋襪臥床休息時宜抬高下肢。2.囑病人經常變換體位3.協助病人作好全身皮膚粘膜的清潔。4.嚴重水腫者應避免肌內注射。皮膚觀察健康指導休息與活動：患病期間臥床休息、避免過勞；預防上呼吸道和皮膚感染：本病與呼吸道和皮膚感染有關；介紹保暖和預防感冒的

16、措施；自我監測病情與隨訪的指導：急性腎炎完全康復需1-2年。 腎穿刺術的護理腎穿刺術又稱經皮腎穿刺活組織檢查術，是常用的診斷腎臟疾病的重要輔助檢查方法。腎穿刺術創傷小、操作簡單、成功率高（可達90%以上），對明確腎臟病的診斷、病理類型和指導治療、判斷預后具有重要價值。 Turkel腎穿刺針腎穿刺部位示意圖【護理措施】1.術前準備 用物準備。 患者準備。2.術中配合 安置患者俯臥位，腹下墊10 cm厚的硬枕將腎臟頂向背側和避免穿刺時滑動移位。在B超定位下確定穿刺部位，常取右腎下極。協助術者常規消毒局部皮膚，穿刺點局麻。穿刺針刺入腎包膜脂肪囊時指導患者吸氣末屏氣，穿刺針拔出后告知患者恢復正常呼吸。

17、穿刺部位壓迫5分鐘，然后置小沙袋，再用腹帶包扎腰腹部，安置患者俯臥休息。3.術后護理 術后絕對臥床24h，先俯臥46h，定時測量血 壓及脈搏，6h后血壓無異常且無持續性腰痛、 腹痛、肉眼血尿等，解除沙袋改為仰臥，如血 壓、脈搏穩定，術后24h解除腹帶，協助下床 活動。 密切觀察病情，如出現血尿、呼吸困難、面色 蒼白、出冷汗等，立即通知醫生處理。 鼓勵患者多飲水，以盡快排出尿路中凝血塊。 術后連續留尿3次，做尿常規檢查；術后第3d 復查腎B超，了解穿刺局部有無血腫。 術后應用抗生素及止血藥3d，防止感染及出 血；術后10d內避免舉重物及其他劇烈活動。第四節 腎病綜合征患者的護理（一）概述 腎病綜

18、合征是由多種腎臟疾病引起的具有共同臨床表現的一組綜合征。診斷標準：尿蛋白；血漿白蛋白30g/d；水腫；血脂升高。和兩項為診斷所必需。 分類：原發性腎病綜合征：原發于腎小球疾?。ㄈ缂毙阅I炎、急進性腎炎、慢性腎炎）過程中的腎病綜合征，免疫介導性炎癥所致的腎損害。 繼發性腎病綜合征：繼發于過敏性紫癜腎炎、系統性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病等。（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現 （1）大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量大于，尿 液中出現大量泡沫。（2）低蛋白血癥：血漿蛋白低于30g/L。（3）水腫：最明顯的體征，除眼瞼、顏面、腰骶部 和下肢水腫外，嚴重時水腫可波

19、及全身。（4）高脂血癥（5）并發癥：感染。血栓和栓塞：腎靜脈血栓 最常見。急性腎衰竭。蛋白質及 脂肪代謝紊亂。3.輔助檢查 尿液檢查。血液檢查。腎功能 檢查。腎穿刺活檢。 （三）治療要點1.主要治療 糖皮質激素。細胞毒藥物。環孢素。2.對癥治療（1）利尿消腫：利尿原則是不能過快和過猛，以免誘發血 栓和栓塞并發癥。噻嗪類利尿藥。潴鉀利尿藥。 袢利尿藥。滲透性利尿藥。提高血漿膠體滲透 壓，常用血漿或血漿白蛋白。（2）減少尿蛋白：應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 或血管緊張素受體拮抗劑。3.防治并發癥 感染。血栓和栓塞。急性腎衰竭。（四）主要護理診斷及合作性問題1.體液過多 2.營養失調：低于

20、機體需要量 3.有皮膚完整性受損的危險 4.有感染的危險 （五）護理措施1.一般護理 休息。皮膚和口腔黏膜護理。飲食：給 予正常量（kgd）富含必需氨基酸 的動物蛋白，腎功能減退時給予低蛋白飲食； 保證熱量不低于126147kJ/（kgd），以碳 水化合物為主；控制鈉鹽攝入（3g/d）；注 意補充維生素、可溶性纖維和鈣、鐵等。2.皮膚護理 保護床鋪平整干燥、皮膚清潔，衣褲寬松柔 軟。避免皮膚長期受壓和水腫皮膚受損。 嚴格無菌操作，避免醫源性皮膚損傷、感染。3.用藥護理 按醫囑正確給藥，觀察藥物療效和不良反應。4.病情觀察 密切觀察生命體征(尤其是血壓變化),觀察水 腫消長情況、有無感染征象，監

21、測尿常規、腎 功能、血漿白蛋白、血清電解質等。（六）健康教育 重點提示 原發性腎病綜合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高度水腫和高脂血癥”四大臨床特征，常見并發癥是感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白質及脂代謝紊亂。 首選治療藥物是糖皮質激素，用藥原則是“起始足量、緩慢減藥、長期維持”。 護理重點是飲食護理和皮膚護理，避免勞累和預防感染是最重要的健康教育內容。 學習目標1、掌握尿道感染的定義，臨床表現及護理措施2、熟悉尿道感染的實驗室檢查及其他檢查，治療要點及健康指導3、了解尿道感染的病因，發病機制及診斷要點第五節 尿路感染上尿路感染：腎盂腎炎1下尿路感染 ：膀胱炎2 定義：尿路感染簡稱尿感，

22、是由于各種病原微生物感染所引起的尿路急慢性炎癥。根據感染發生的部位：原蟲厭氧菌真菌病因 病毒細菌發病機制 感染途徑 機體防御能力 易感因素 2.尿液不暢或尿液反流（最重要的易感因素） 臨床表現 表現為尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激征，伴恥骨上不適 常有白細胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿 （1）全身表現：常有高熱，寒戰，伴有頭痛，全身痛，無力，食欲減退。 （2）泌尿系統表現：常有尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激征，多伴有腰痛或腎區不適，肋脊角壓痛和叩擊痛，可有膿尿和血尿。 （3）并發癥：較少，可有腎乳頭壞死和腎周膿腫。 常見于老年人和孕婦實驗室及其他檢查尿常規尿細菌學檢查影像學檢查其他：血常規白細胞顯著

23、增加，出現白細胞管型提示腎盂腎炎，紅細胞也增加，尿蛋白常為陰性新鮮清潔中段尿細菌定量培養菌落計數105/ml腹部平面，靜脈腎盂造影檢查白細胞計數增多，中性粒細胞核左移 診斷要點膀胱刺激征尿液改變尿液細菌學檢查尿路感染確診腎盂腎炎不典型尿路感染有明顯的全身感染癥狀，腰痛，肋脊角壓痛和叩擊痛，血液中白細胞計數增高尿細菌學檢查：新鮮清潔中段尿細菌定量培養菌落計數105/ml治療要點1、急性膀胱炎 一般采用單劑量或短程療法的抗菌藥物治療2、急性腎盂腎炎（1）應用抗生素： 輕型腎盂腎炎 磺胺類和 氟喹酮類 重型腎盂腎炎，有明顯毒血癥狀者需肌注或靜脈用藥 青霉素，氨基糖苷類，頭孢類（2）堿化尿液：口服碳酸

24、氫鈉3、無癥狀細菌尿 妊娠期婦女必須治療，選用腎毒性較小的抗菌藥物，如青霉素類，頭孢類 復發原致病菌再次引起感染，通常在停藥1個月內發生積極尋找并去除易感因素，選用有效的強力殺菌性抗生素重新感染因另一種新致病菌侵入引起感染，一般多在停藥1個月后發生采用長程低劑量抑菌療法做預防性治療常用護理診斷和措施1.排尿障礙：尿頻，尿急，尿痛 與泌尿系統感染有關加強個人衛生，增加會陰清洗次數多飲水，多排尿給予抗菌藥和口服碳酸氫鈉膀胱區熱敷按摩用藥護理休息緩解疼痛保持皮膚黏膜的清潔增加水分的攝入2.體溫過高 與急性腎盂腎炎有關遵醫囑給予抗菌藥物，注意藥物用法，劑量，療程和注意事項高熱病人采用冷敷，酒精擦浴監測

25、體溫，尿液性狀的變化，有無腰痛加劇，預防并發癥給予清淡，營養豐富，易消化食物，注意補充水分，做好口腔護理病情觀察用藥護理物理降溫飲食護理休息與睡眠教會病人識別尿路感染的臨床表現. 按時，按量按療程服藥按醫囑定期隨訪注意個人衛生保持外陰清潔. 保持規律生活堅持體育運動多飲水，勤排尿.健康指導第六節 腎衰竭患者的護理 一、急性腎衰竭患者的護理（一）概述急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時間內（數小時至數周）突然急劇下降而出現的氮質廢物潴留和尿量減少綜合征。主要表現為血肌酐、尿素氮升高和水電解質酸堿平衡失調，及全身各系統并發癥。常伴有少尿或無尿。

26、分類：腎前性：血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變。腎后性：急性尿路梗阻。腎性：腎實質損傷引起，最常見的ARF，也是狹義的ARF即急性腎小管壞死，常見于腎缺血或腎毒性物質損傷腎小管上皮細胞所致。發病機制：腎血流動力學異常，腎小管上皮細胞代謝障礙，腎小球濾過率下降。（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現 （1）起始期：存在ATN病因，但未發生明顯腎實質損傷。（2）維持期（少尿期）：尿量400ml/d或無尿 ，稱少尿 型ARF；尿量400ml/d，稱非少尿型ARF。全身表 現：包括消化系統、呼吸系統、循環系統、血液系統 和神經系統癥狀及感染等。水、電解質和酸堿平衡 紊亂：代謝性酸中毒

27、和高鉀血癥是最主要的表現，高 血鉀誘發的嚴重心律失常是少尿期首位的死亡原因。（3）恢復期：進行性尿量增多是腎功能開始恢復的標志。（4）心理狀態：焦慮、擔憂、悲觀和絕望。3.輔助檢查 血液檢查：輕、中度貧血；血肌酐、尿素氮 進行性上升；血鉀升高，血pH值下降。尿液檢查：腎 小管上皮細胞管型、顆粒管型，尿比重低而固定；尿滲 透濃度350mmol/L。影像學檢查。腎活檢。（三）治療要點1.糾正可逆的病因2.維持期的治療 保證熱量供給，限制蛋白質攝入，減少鉀、鈉、氯的攝入。限制水分攝入。防治高鉀血癥。糾正代謝性酸中毒。控制感染。透析療法。3.恢復期的治療 多尿開始時，重點是維持水電解質和酸堿平衡，控制

28、氮質血癥和防治各種并發癥。完全恢復正常后，定期檢查腎功能，避免使用對腎有損害的藥物。（四）主要護理診斷及合作性問題1.體液過多 2.營養失調：低于機體需要量 3.有感染的危險 4.潛在并發癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、感染、急性左心衰竭、嚴重腦病等。（五）護理措施1.一般護理 絕對臥床休息，做好心理護理。2.飲食護理 保證熱量供給：供熱量為147kJ（35kcal）/ （kgd），30%40%由脂肪供給，余由碳水化合物供給。 限制蛋白質攝入：以高生物效價動物蛋白質為主，攝入 量限制在（kgd），血液透析患者為 （kgd）、腹膜透析者為（kgd）。限制鉀 的攝入。限制鈉的攝入：限制在12g/d以內

29、?？刂?水的攝入：攝入量為前1d尿量加500ml。3.防治感染 4.用藥護理 靜脈輸注必需氨基酸，不要加入其他藥物。 碳酸氫鈉靜脈給藥速度不宜太快，注意低鈣和低血鉀。5.病情觀察 準確測量和記錄24小時出入液量。注意尿 常規、腎功能、電解質變化。觀察有無消化道出血及皮 膚、口腔、呼吸道、泌尿系感染表現。6.透析護理 （一）概述慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率進行性下降，最終出現以代謝產物潴留、水及電解質紊亂、酸堿平衡失調和全身各系統癥狀為主要表現的臨床綜合征。CRF分為：腎功能代償期。腎功能失代償期（氮質血癥期）。腎功能衰竭期（尿

30、毒癥前期）。尿毒癥期。CRF分期 肌酐清除率（Ccr）（ml/min） 血肌酐（Scr） （mol/L） （mg/dl）腎功能代償期 5080 133177 1.62.0 腎功能失代償期 2050 178442 2.15.0 腎功能衰竭期 1020 443706 5.17.9尿毒癥期 10 707 8.0 我國CRF的分期方法二、慢性腎衰竭患者的護理病因：原發性或繼發性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎 小動脈硬化、腎小管間質病變、腎血管病變、遺傳性 腎病等，慢性腎小球腎炎為最常見的病因（50% 60%），其次為慢性腎盂腎炎（占1520）。漸進性發展的危險因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白 血

31、癥及吸煙等。急性加重的危險因素：原發性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿 病缺血性腎病等的復發或加重，低血壓、脫水、大出 血或休克引起的血容量不足，腎臟局部供血急劇減 少，嚴重高血壓未能控制，腎毒性藥物的應用，泌尿 道梗阻，嚴重感染及高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。發生機制：腎單位高濾過。腎單位高代謝。腎組織上 皮細胞表型轉化作用。生長因子的作用。其他。尿毒癥表現：與尿毒癥毒素的毒性作用、多種體液因子或營 養素缺乏有關。（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現（1）水電解質酸堿平衡紊亂：酸堿平衡紊亂：代謝性酸 中毒常見。水鈉代謝紊亂：常見水鈉潴留，也可發 生低血容量和低鈉血癥。鉀代謝紊亂：常見高鉀血 癥，也

32、可出現低鉀血癥。鈣磷代謝紊亂：低血鈣、 高血磷。鎂代謝紊亂：常見高鎂血癥，偶可出現低 鎂血癥。（2）蛋白質、糖、脂肪和維生素代謝紊亂：蛋白質代謝 紊亂：蛋白質代謝產物蓄積（氮質血癥）、血清白蛋 白及血漿必需氨基酸下降。糖代謝紊亂：空腹血糖 和餐后血糖水平升高，也可出現低血糖。脂肪代謝 紊亂：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，極低密度脂 蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白減低。維生素代 謝紊亂：維生素A增高、維生素B6及葉酸缺。（3）各系統癥狀：有循環、呼吸、消化、血液、神經肌肉、 皮膚、內分泌、骨骼等系統表現。心力衰竭是最常見的 死亡原因，嚴重代謝性酸中毒時呼吸深長，食欲不振是 最常見的早期癥狀，多

33、數患者有腎性貧血，皮膚瘙癢常 難以忍受，腎性骨營養不良較常見。（4）心理狀態：焦慮、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。3.輔助檢查 （1）血常規：紅細胞減少、血紅蛋白含量降低80g/L，血 小板與白細胞正?；蚱?。（2）尿液檢查：尿滲透壓降低，尿比重低而固定，尿蛋白、 紅細胞、白細胞、顆粒管型和蠟樣管型等。（3）腎功能檢查：內生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮 增高。（4）血生化檢查：血鈣2mmol/L，血磷，血 鉀、血鈉隨病情而定。（5）B超或X線：雙腎縮小、萎縮、腎皮質變薄。（三）治療要點1.病因治療 治療慢性腎小球腎炎、原發性高血 壓、糖尿病 腎病等。2.避免和消除導致CRF急劇惡化的危險因素

34、控制高血壓： 血壓130/80mmHg?？刂聘哐牵嚎崭寡?、糖化血紅蛋白（HbA1C） 7%?？刂频鞍啄颍旱鞍啄颉Ｆ?他：糾正貧血等。3.營養治療 控制蛋白攝入量：（kgd），以動 物蛋白為主。低磷飲食：600800mg/d。 高熱量：146.5kJ/kg3035kcal/（kgd）。（四）主要護理診斷及合作性問題1.體液過多 2.營養失調：低于機體需要量 3.活動無耐力 4.有感染的危險4.藥物治療（1）糾正酸中毒和水電解質紊亂：糾正代謝性 酸中毒。水鈉紊亂的防治。高鉀血癥的 防治。低鈣血癥、高磷血癥的治療。（2）高血壓的治療：首選血管緊張素轉化酶抑制 劑或血管緊張素受體拮抗劑。（3）貧

35、血的治療：主要應用重組人紅細胞生成素。（4）防治感染：選用腎毒性最小的抗生素。（5）其他治療：包括高脂血癥治療、高尿酸血癥 治療、糖尿病治療、皮膚瘙癢治療，以及口 服吸附或導瀉療法排泄尿毒癥毒素等。4.替代治療 透析療法（血液透析、腹膜透析）和 腎移植。（五）護理措施1.一般護理 合理安排活動與休息。 飲食：優質低蛋白，以動物蛋白為主;保證足夠熱量， 每日至少供給125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水 化合物為主，供給富含維生素C、維生素B和葉 酸；控制水鈉攝入，鈉鹽控制在3g/d以下，液 體攝入按前1d尿量+500ml計算；控制鉀和磷的 攝入；促進食欲，少量多餐。 Ccr（ml/

36、min） 蛋白質攝入量 g/（kgd） 20 0.7 1020 0.6 510 0.4 5 0.3CRF病人蛋白質攝入量2.防治感染 定期病室清潔消毒，防止交叉感染。透析、導尿、置管等操作，要嚴格注意無菌。協助病人做好全身皮膚黏膜的清潔衛生。3.用藥護理 靜脈輸注必需氨基酸時要注意輸液速度，不在氨基酸內加入其他藥物。使用紅細胞生成素糾正貧血時，注意藥物副反應。使用骨化三醇治療腎性骨病，經常監測血鈣、血磷濃度。4.病情觀察 觀察CRF癥狀、體征的變化，有無感染征象、電解質紊亂的征象，水腫變化，監測腎功能等。（六）健康教育 1.積極治療病因及預防誘發病情進展和發作的危險因素。2.正確面對疾病、保持

37、樂觀、健康的心態。3.合理安排休息與活動。4.攝取優質低蛋白和足夠熱量的飲食，控制水、鈉、鉀和磷的攝入。5.積極預防感染。6.控制高血壓、蛋白尿，避免使用腎毒性藥物。7.自我監測病情，定期門診隨訪。 重點提示1.急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時間內（數小時至數周）突然急劇下降而出現的氮質廢物潴留和尿量減少綜合征。最常見的是急性腎小管壞死。主要表現為血肌酐、尿素氮升高和水電解質酸堿平衡失調，及全身各系統并發癥。主要治療是血液透析，護理的重點是飲食護理和防止感染。2.慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率進行性下降，最終出現以代謝產物潴留、水及電解質紊亂、酸堿平衡失調和全身各系統癥狀為

38、主要表現的臨床綜合征。最常見的病因是慢性腎小球腎炎。CRF可分為4個階段：腎功能代償期。腎功能失代償期。腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。尿毒癥期。治療重點包括營養治療、控制高血壓、糾正貧血等，血液透析是最重要的治療方法。護理的重點是休息和飲食護理。 第6節 血液凈化療法的護理 血液凈化療法是指以人工的方式清除留存于人體血液內的有害物質（包括內源性或外源性的毒物），糾正內環境紊亂的各種方法的總稱。 血液透析和腹膜透析是血液凈化技術中最常用的有效方法。 一、血液透析 血液透析），是將患者血液與透析液同時 引入有透析裝置的透 析器，主要利用彌散 對流作用來清除血液 中的毒物，利用超濾 作用去除體內過多的 水分，同時補充身體 需要的物質，糾正電 解質和酸堿失衡的一 種治療方法。血液透析設備模式圖 進行血液透析的必要條件是建立血管通路，血管通路是血液從體內引出，再返回到體內的通道，也是維持血透患者的生命線。分為：暫時性血管通路：即動-靜脈外瘺，切開前臂的橈動脈和頭靜脈并分別插管，在皮膚外將兩者用硅膠管連接成“U”字型，形成動靜脈體外分流。永久性血管通路：動-靜脈內瘺，最常用