1、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)學(xué)內(nèi)容提要1，基本要求2，手術(shù)入路3，手術(shù)操作基 本 要 求1，精確的假體對線2，良好的軟組織平衡3，相等的伸屈位間隙4，正確的髕骨軌跡5，合適的假體型號6，可靠的骨水泥固定1，精確的假體對線準確的使用器械進行對線和切骨適當外翻位進行股骨遠端切骨與脛骨長軸垂直在脛骨近端切骨建立正確的下肢力線和關(guān)節(jié)線錯誤對線 正確對線2，良好的軟組織平衡通過軟組織松解獲得軟組織在伸屈狀態(tài)的平衡糾正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形內(nèi).外翻畸形要分別松解內(nèi).外側(cè)的限制因素假體植入后的內(nèi)外側(cè)張力保持一致，不能出現(xiàn)過度緊張和松弛現(xiàn)象3，相等的伸屈位間隙通過測試和必要時調(diào)整切骨獲得伸直位和屈曲位相等的關(guān)節(jié)間隙和穩(wěn)定4，

2、正確的髕骨軌跡準確定位股骨及脛骨假體精確修整髕骨表面必要時松解髕骨支持帶5，合適的假體型號股骨假體 偏小屈膝松動 股骨皮質(zhì)產(chǎn)生凹痕 偏大屈膝過緊 加大股四頭肌移動范圍脛骨假體 應(yīng)獲得最適合的覆蓋率6，可靠的骨水泥固定髓腔沖洗避免骨水泥過厚或不均手 術(shù) 入 路膝關(guān)節(jié)前正中入路Insall倡導(dǎo)髕骨上極510cm脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣長約1520cm股四頭肌V-Y成形術(shù) 脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)屈曲受限的膝關(guān)節(jié)某些翻修病例手 術(shù) 操 作進入髓腔PCL起點前710mm股骨髁間溝中線上，可稍偏外。57cm深鉆頭前進時，觸摸股骨干遠側(cè)保持方向正確，避免撞擊皮質(zhì)股骨髓內(nèi)桿緩慢、無阻礙地插入髓腔中央，直至峽部注意 骨髓從髓內(nèi)桿

3、凹槽流出 -降低髓內(nèi)壓2. 髓內(nèi)桿本身不折彎根據(jù)術(shù)前X片提示， 設(shè)定合適的外翻角。與健側(cè)相同亞洲人推薦70股骨定位器 多數(shù)假體 脛骨近端截骨線與下肢力線垂直 - 術(shù)后膝外翻角 完全由股骨髁遠端截骨面決定 要求：膝外翻 50 70 ，誤差 內(nèi)側(cè) 2.截骨面與脛骨關(guān)節(jié)面平行 外側(cè)平臺截骨量 = 內(nèi)側(cè)可選擇00、30、50截骨模塊 - 30最常用因為脛骨平臺內(nèi)外橫斷面常與垂直方向成30，計劃垂直于解剖軸的截骨，總是在外側(cè)平臺截骨較多。截骨平臺標記線與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3及外側(cè)髁間隆起內(nèi)側(cè)成一條直線。筆針確定截骨的精確水平 槽內(nèi)截骨 選擇有槽端 表面截骨 選擇無槽端脛骨筆針以損害較重側(cè)平臺為基準，選擇0，

4、可避免過多截除對側(cè)。-最常用以損害較少側(cè)平臺為基準，建議截骨8mm或10 mm。將脛骨筆針調(diào)至較正常側(cè)髁部中央。注意：欲從對側(cè)髁部截骨10mm以上，視情況需要，以骨水泥、骨移植或墊片修補加強缺損。 正常脛骨關(guān)節(jié)面有 50100 后傾角脛骨平臺假體種類： 1. 本身不帶后傾角-最常用 要求：脛骨近端截骨面后傾 50100 注意：大于 100 易損傷后叉韌帶 2.本身帶后傾角 要求：脛骨近端截骨面垂直脛骨縱軸脛骨對線膝關(guān)節(jié)極度屈曲，脛骨向前脫位、固定。踝鉗固定到踝關(guān)節(jié)近端，脛骨截骨模塊升至脛骨平臺平面。方法1：用斜面截骨模塊方法2：對線導(dǎo)桿下部前移5mm產(chǎn)生約10額外斜坡下部組合垂直于 (1) 內(nèi)

5、外踝連線中點偏內(nèi)側(cè)約3mm (2) 脛骨前嵴脛骨平臺中心與距骨中心的連線構(gòu)成機械軸線距骨中心在內(nèi)外踝連線中點偏內(nèi)側(cè) 固定脛骨截骨模塊脛骨截骨 極度屈膝，將脛骨近端拉向前方 保護后叉韌帶 可進行槽內(nèi)截骨或表面截骨用寬骨鑿插入脛骨近端截骨面 向上撬撥并用有齒鉗夾住截骨塊 向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)牽拉 緊貼骨塊后緣，切斷附著的軟組織 完整切除脛骨近端骨塊平臺外側(cè)截骨困難 原因：1.鋸片較短； 2.平臺較大； 3.模塊阻擋 處理：卸掉模塊 根據(jù)對內(nèi)側(cè)平臺截骨面的手感，直接截骨髕 骨 截 骨種類（1）圓弧型假體 - 最常用 屬中心軸對稱型不存在旋轉(zhuǎn)對位問題（2）解剖型假體 安裝位置要準確 應(yīng)與股骨髁滑槽形狀相對合

6、 安裝不慎 A. 加重聚乙烯磨損 B. 髕股關(guān)節(jié)運動軌跡異常解剖型髕骨假體有較大的接觸面積，但需精確的旋轉(zhuǎn)對線與軸向?qū)€ 與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素 1. 適應(yīng)證 2. 假體選擇 3. 手術(shù)技術(shù) - 最重要 股骨、脛骨截骨 - 有精確度很高的器械和技術(shù) 髕骨截骨 - 憑醫(yī)生的經(jīng)驗和手感 髕骨假體安裝并不困難 關(guān)鍵在于 - 術(shù)后髕股關(guān)節(jié)活動軌跡是否恢復(fù)正常清理髕骨周圍的骨贅和滑膜- 防止術(shù)后嵌入髕股關(guān)節(jié)將測量卡尺置于前側(cè)皮質(zhì)- 十分重要髕骨測量卡尺最大矢狀徑在內(nèi)嵴髕骨置換條件 - 厚度至少21mm髕骨最少保留厚度 12mm依模板顯示，合適的截骨量記錄如下 髕骨大小 截骨量 32mm 8.0mm 35m

7、m 8.5mm 38mm 9.0mm 41mm 11.5mm髕骨假體厚度應(yīng)等于或小于切除髕骨的厚度殘留骨組織過少，容易出現(xiàn)應(yīng)力性骨折殘留骨過多，假體無法與骨床完全貼合髕骨假體平面與髕骨前皮質(zhì)不平行選擇能最充分覆蓋關(guān)節(jié)面又沒有超出的模板，將手柄固定于翻轉(zhuǎn)髕骨的內(nèi)側(cè)。若外側(cè)有髕骨缺損，選擇小一號的模板，但位置稍靠內(nèi)側(cè)。如果有內(nèi)外偏置余地 如果假體小于截骨面 - 圓弧型假體偏內(nèi)安置 （1）接近正常髕骨中央嵴偏內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu) （2）髕骨外側(cè)支持帶相對松弛 不必切除髕骨外側(cè)超出假體邊緣的多余骨質(zhì) - 避免減少殘余骨質(zhì)強度髕骨假體應(yīng)向內(nèi)側(cè)安裝，使其接近正常髕骨內(nèi)側(cè)突起，而不是安裝在骨床中央髕骨假體的位置偏于

8、內(nèi)側(cè)正常解剖如果有上下偏置余地 髕骨截骨面左右橫徑 上下縱徑 假體選擇以上下縱徑為依據(jù) 一般不會出現(xiàn)上下偏置問題 如果出現(xiàn)上下移動范圍 處理：向下偏置 假體可獲得更多的骨組織支持將髕骨截骨導(dǎo)板上叉爪調(diào)至標定的保留髕骨厚度。髕骨截骨導(dǎo)板膝關(guān)節(jié)伸直位，髕骨截骨導(dǎo)板上叉爪插入、靠緊髕前皮質(zhì)；齒鉗在關(guān)節(jié)面上下邊。截骨方向參照面 1. 髕骨前方皮質(zhì) 2. 髕骨關(guān)節(jié)切線面 - 既能切除髕骨所有關(guān)節(jié)面 又能最小程度地犧牲骨組織兩個參照面相互平行 手術(shù)時髕骨處于翻轉(zhuǎn)狀態(tài) - 無法直接觀察髕前皮質(zhì)實際走向 截骨前后經(jīng)常觸摸髕骨 - 感知髕骨厚度、髕前皮質(zhì)大致走向 引導(dǎo)截骨方向截骨和鉆孔 截骨，保持鋸片與截骨面齊

9、平 用測量規(guī)從各方向檢查髕骨厚度，所有厚度應(yīng)該相等。 用鋸或骨銼處理不對稱處。槽內(nèi)截骨手柄固定在髕骨內(nèi)側(cè)，模板上有三個鉆孔。一個在外側(cè)，兩個在內(nèi)側(cè)，鉆頭鉆孔屈膝位，將股骨試件固定到股骨髁表面。注意：股骨試件平行于股骨遠側(cè)截骨面，兩邊對等前進，保留其精確準備的輪廓。安裝股骨試件試件出現(xiàn)向后滑動傾向最常見的原因： （1）前部截骨時上部斜面或前側(cè)截骨不足 （2）后髁截骨不足處理：將前后及斜面截骨模塊重新放置在遠側(cè)面，不 足的截骨適當重截。 股骨髁有五個截骨面：遠端、前、后和兩斜面 股骨髁截骨、假體安裝比脛骨、髕骨復(fù)雜 嚴格按照所選器械的操作步驟 仔細檢查每一個截骨面的平整性 任何一個截骨面有問題 -

10、 采用定位器械 五個截骨面全部重新截骨 假體重新安裝各種股骨髁遠端截骨錯誤 引起假體無法與骨組織緊密貼合試件復(fù)位膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性、前后及內(nèi)外側(cè)所有平面的對線。有不穩(wěn)定存在時，調(diào)換更厚的脛骨墊再復(fù)位 優(yōu)點：增加關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性 缺點：影響膝關(guān)節(jié)屈伸范圍 - 特別是伸膝受限選擇襯墊標準： 1. 伸膝、屈膝穩(wěn)定性最大 2. 膝關(guān)節(jié)完全伸直 膝關(guān)節(jié)完全伸直位，以股骨試件為參照，用對線手柄旋轉(zhuǎn)脛骨試件調(diào)整旋轉(zhuǎn)對線。在脛骨前側(cè)皮質(zhì)用電刀標出位置，提供假體安裝時參考。- 通常前緣標記線位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3下肢對線脛骨對線手柄安裝到股骨試件上，分別將2根對線桿安裝到手柄上。對線桿將髖-膝-

11、踝機械軸二等分，表示靜態(tài)對線正確。脛骨平臺準備膝關(guān)節(jié)完全屈曲，脛骨向前半脫位，將試件托安裝安裝脛骨截骨面上。注意電刀標記的旋轉(zhuǎn)對線。選擇標準：脛骨托試件完全覆蓋脛骨近端截骨面。選擇有色、型號相配的塑料試件插入托內(nèi)。 如果有前后偏移余地 處理：輕度向后安裝 原因： 輕度向后安裝 類似脛骨結(jié)節(jié)前移 減輕髕股關(guān)節(jié)間壓力 減少髕骨假體磨損 過度向后安裝 后叉韌帶磨損、斷裂如果有內(nèi)外偏移余地 處理： 1. 假體略向外安裝 原因：類似脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移 避免髕骨外側(cè)脫位 注意：避免假體外側(cè)部分前后緣 超出下方脛骨皮質(zhì)緣 2.伸膝位，根據(jù)股骨假體位置 確定脛骨假體位置固定試件安裝打孔導(dǎo)板及套筒鉆孔脛骨平臺準備打孔

12、注意保持打孔外形。 （后交叉保留型）股骨鉆孔在不影響與脛骨平臺假體關(guān)節(jié)面對合關(guān)系的前提下，股骨試件略向外安裝 1. 減少髕骨外側(cè)支持帶緊張度 2. 避免髕骨外側(cè)脫位傾向假 體 安 裝骨水泥固定型假體-最常用 試模較輕松地安裝到設(shè)定位置 注意：不是緊密對合非骨水泥固定型假體 植入技術(shù)較低 截骨面準備要比骨水泥假體更精確 如果截骨面與假體不貼合或不對稱 骨組織無法長入假體多孔面 達不到生物固定效果 操作失誤帶來災(zāi)難性結(jié)果！骨水泥（80g） 在硬化骨表面用細鉆頭鉆出多個孔 直至松質(zhì)骨 - 保證骨水泥擠入 1. 一次骨水泥攪拌，同時完成假體植入 需要有經(jīng)驗并且效率高的手術(shù)組 2. 二次骨水泥攪拌，二次

13、完成假體植入 骨質(zhì)薄弱者，股骨和脛骨假體分別粘接 植入假體前，所有截骨面徹底沖洗、吸干。 - 最好用脈沖加壓沖洗槍準備骨水泥 在低粘狀態(tài)以注射器或以指壓 - 確保骨水泥最大限度進入骨小梁安裝脛骨托注意：錘擊力量要均衡，避免任何方向翹起或陷入骨松質(zhì)。全塑脛骨假體價格便宜適用高齡病人骨水泥涂在股骨髁假體 如果直接涂在股骨髁 安裝、打擊假體時 多余骨水泥移向股骨近端 股骨髁后方視野有限 且有重要血管神經(jīng)通過 清理骨水泥十分困難髓腔入口處以松質(zhì)骨填塞安裝股骨假體打入股骨假體 襯墊向后裝入脛骨托， 敲擊襯墊前緣，安裝到預(yù)定位置安裝脛骨襯墊當屈膝間隙狹窄時，裝入假體襯墊可能很困難。此時，襯墊應(yīng)在用骨水泥固

14、定股骨假體前安裝。骨水泥凝固時 完全伸膝 由足跟向近端縱向擠壓膝關(guān)節(jié) 1. 保持股骨脛骨假體界面上的壓力 2. 保持輕度外翻應(yīng)力 - 確保植入物不傾斜內(nèi)翻注意： 術(shù)前有屈膝畸形，不要向下按壓膝關(guān)節(jié)避免： 1. 股骨髁、脛骨平臺后緣翹起 2. 嚴重骨質(zhì)疏松者，脛骨平臺前緣下沉骨水泥涂在髕骨假體表面安裝髕骨假體，固定至骨水泥聚合完成避免過度加壓造成骨折 支持帶縫合前，在膝關(guān)節(jié)整個活動范圍中，觀察復(fù)位后的髕骨在滑槽內(nèi)是否穩(wěn)定壓指實驗 髕骨外側(cè)在沒有或輕微拇指壓力下 能在滑槽內(nèi)自由上下移動 - 髕骨股骨軌跡良好 需要較大的髕骨外側(cè)壓力或需要縫合髕骨內(nèi)側(cè)支持帶才能維持髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系 - 外側(cè)支持帶緊張 需要外側(cè)支持帶松解髕骨有向外側(cè)半脫位或在其內(nèi)側(cè)有傾斜時，需行外側(cè)支持帶松解。外側(cè)支持帶松解方法 - 膝關(guān)節(jié)內(nèi)松解術(shù) 向外側(cè)反轉(zhuǎn)髕骨 手指觸摸髕骨支持帶 在軟組織最緊張?zhí)幙v行切開內(nèi)側(cè)滑膜、 髕骨支持帶和髂脛束 最大危險 - 損傷膝外上動脈 髕骨缺血性壞死（該動脈位于股外側(cè)肌肌肉與肌腱連接部 - 通常可以保留）外側(cè)支持帶松解包括縱行切開滑膜及支持帶范圍自Gerdy結(jié)節(jié)至股外側(cè)肌近側(cè)肌纖維切開滑膜切開外側(cè)支持帶缺點 - 靜力檢查