1、一、規范早交班、查房程序及內容。二、進一步需完善的幾大登記本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論 記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、 質控小組活動記錄本、業務學習與培訓記錄本。三、急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期。四、科室環境（診療環境與衛生環境）。五、消毒隔離制度執行及手衛生依從性。六、手術分級管理及特殊診療授權制度落實情況（所有授權的相關系列材料-文件、申 請、審批、醫療質量與安全小組討論記錄等）。七、病區醫師配制、結構及值班安排情況、醫師執業資格證及注冊證（注意值班人員的 資質問題及一、二、三線班）。八、抽查提問內容：1、

2、評審專家手冊中要求現場詢問內容（1）隨機詢問病人：對責任醫師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以 及住院感受；-要求各科室醫護人員要加強醫患溝通，必要時一個病人一個病人的教。（2）隨機詢問醫護人員：質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規和病人合法權 益、三基知識、急救知識、本科診療規范，臨床路徑，抗菌藥物管理（臨床醫師抗菌藥物分 級使用原則及預防使用抗菌素相關內容），預約診療、不良事件、危急值登記與報告、傳染 病防控、崗位職責以及醫師對病人病情的掌握情況等。2、實施細則中提到的現場提問內容：（1）各級各類人員崗位職責與技能要求（2）常用法律法規（3）醫療核心制度及相關醫療管理制度（

3、4）相關應急預案與處理流程（5）醫療技術管理制度與要求、醫療技術風險處置與損害預案、醫療風險管理方案及 防范醫療風險制度、流程、預案（6）實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與 審批程序（7）臨床路徑和單病種管理工作制度與流程（8）患者墜床或跌倒的處置及報告程序（9）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時的核對程序（10）毒、麻、精、放等藥品的使用管理制度（11）高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法（12）病歷書寫基本規范（13）病歷質量檢查評價用表（14）縮短平均住院日的要求和措施（15）臨床醫護人員對患者十大安全目標相關知識（16）手術分級授權管

4、理制度與程序（婦產科、外科）（17）醫院重大手術審批制度與流程（婦產科、外科科）（18）醫院急診手術管理的制度與流程（婦產科、外科）（19）術后標本的病理學檢查制度與流程（婦產科、外科）（20）術后患者管理的要求（婦產科、外科）（21）留觀、入院、出院、轉科、轉院制度和流程（22）醫務人員熟知并尊重患者的合法權益（即知情同意制度）（23 ）醫療安全（不良）事件制度（24）危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。（25）對病區病人基本情況的了解，尤其是危重病人及手術病人的診療計劃應知曉。（26）合理用血的相關知識。（27）術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案掌握。（28

5、）手術核查及手術標識、患者身份識別的制度的掌握并執行。（29）提問臨床醫務人員、微生物檢驗人員對多重耐藥菌感染預防和控制知識掌握情況。九、需要培訓的內容（業務學習記錄本）1、核心制度2、病歷書寫基本規范及評價標準3、科室對不同層次專業人員制定“三基”培訓計劃：內容、要求、重點等及具體“三基”知識培訓材料院科二級4、本科室應急預案（消防、停電、成批病員入住、值班替代、網絡癱瘓）及演練問題5、各種操作規程與診療常規或更新與修訂及新增的規程與常規6、臨床路徑與單病種7、本專業醫療風險防范制度、流程及預案、患者安全典型案例分析8、本科室新制定的相關制度及院級制度9、抗菌藥物相關培訓、院感培訓10、醫療

6、質量與安全管理相關知識11、急診急救及急危重癥的急救流程等知識12、危急值管理、患者十大安全目標、輸血相關知識、病情評估制度、非計劃再次手術、 轉科、轉診等制度與流程等13、新分配或新上崗人員進崗培訓14、病人合法權益15、手術分級管理及授權16、醫保的相關知識十、需提供科室相關管理制度，診療常規、技術規范，危急重病例的急救流程十一、應急管理：科室應有消防、停電、成批病員、值班替換預案及流程并有實戰演練 計劃與落實材料。十二、醫療文書的規范性十三、出院中長期預約的落實問題出院小結及出院病歷中要寫明具體預約復診時間，同時要和病人或家屬說明。十四、管理工具的運用：每科至少使用一種管理工具應用于日常

7、醫療工作管理。十五、職能部門督查材料、科室自查（專項及全面檢查要及時全面）。十六、醫療技術分類管理與授權:科室診療技術授權與再授權的審核批準材料、會議記 錄。十七、科室需定期分析評價及納入科室考核的內容1、臨床用血：臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價；將合理用血評價結果用于 個人業績考核。2、病歷質量：臨床各科室定期對病歷質量進行檢查與評價（包括對病程記錄進行評價）， 作為醫師考核內容，同時不僅作為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一，也是醫師崗前培訓 的主要內容之一。將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。3、合理用藥：科主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人。將抗菌藥物臨床應

8、用管理作為本科室質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。4、手術質量評價：定期開展手術質量評價，將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理 評價的重要內容。質控小組定期進行自查。定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢、 衡量本科室的手術治療能力與質量水平。將控制“非計劃再次手術，作為對手術科室質量評 價的重要指標。把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。 質量與安全指標的分析與評價。5、其他身份識別與查對，至少同時使用二種以上患者身份標識制度的執行。患者轉接時的身份識別與交接登記制度執行。對模糊不清、有疑問的

9、醫囑，有明確的澄清流程及口頭臨時醫囑制度與流程執行。手術患者術前準備制度的執行（完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同 意手續后方可下達手術醫囑。本科室對本科制度的執行力有監管與評價）。住院診療活動質量管理：分級管理、上級醫師評價核準、方案的溝通、出院指導等執 行。病歷首頁填寫完整、規范執行。科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。十八、需要落實的問題、病歷書寫要求（除病歷書寫基本規范要求內容外）1、科主任對危急重癥病人應在24小時內完成查房。2、請院外專家直接從事臨床有創診療時，事先取得病人書面知情同意。3、病情評估制度在病歷中體現（首次入院病人、危重患者、住院時間N0天、15天內

10、 再次住院患者、再次手術患者、出院患者；手術患者依照手術風險評估制度進行評估。）4、診療計劃：（1）首次病程記錄能根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、 護理計劃等（2）病程記錄和醫囑能根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因 和背景。（3）病人入院時的診療方案及重大變更由科主任負責評價與核準簽字，并在病歷中體 現。（4）診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。5、病歷中能體現臨床檢查、診斷、治療、使用藥物等行為符合規范要求。6、病歷中能體現嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查等各種檢查項目的適應癥。7、有創檢查前向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。8、依

11、據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整；對重要的檢查、診斷陽性與 陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。9、落實會診制度，包括多學科聯合會診，申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見 執行情況。10、患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫師簽名。11、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。為每位手 術患者制訂手術治療計劃或方案；手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手 術名稱、可能出現的問題與對策等；根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。12、落實患者知情同意管理制度（1）手術前談話由手術醫師或其他有資質的人員進行，知

12、情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用 與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要 調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情 同意書。（4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風 險和利弊及其他可選擇辦法等。13、病人出院記錄應告知、預約復診時間十九、需要注意的問題1、無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物等行為要規范。3、對

13、模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。4、醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行，下達的口頭醫囑 需及時補記。5、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字； 開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。6、抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規范。7、病程記錄根據病情觀察、查房情況、檢查結果有分析、有判斷，體現醫療組三級醫 師的診斷思路和處理方案。8、患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科達N90%。9、經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導 等服務，包括在生活或工作

14、中的注意事項等。10、主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。11、預防使用抗菌藥物：I類切口手術，預防使用抗菌藥物比例30%，術后24小時停 用預防性抗菌藥物。12、術前準備要求：擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情 同意后方可下達手術醫囑。13、手術標記：患者送達術前準備室或者手術室前，已標記手術部位，手術部位標記執 行率100%。14、安全核查：落實手術三方安全核查制度15、術后相關記錄要求：手術主刀醫師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后 24小時內完成手術記錄。參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。16、術后病理管理：手術離體組織送檢率10

15、0%，由醫務人員送。17、術后患者管理：手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具；每位 患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中；在術后適當時間，依照患者術后病情再評估 結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。18、門診診療：醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。19、轉科、轉院要求：（1）轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜 時機。（2）經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導 致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。20、醫保管理：（1）向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本

16、醫療、基本藥物和 適宜技術。（2）對于基本醫療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。21、危急值管理制度：（1）接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗） 結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。（2）醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。無煙醫院對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。輸血管理：輸血前檢查、告知、輸血前評估、輸血后評價分析、輸血記錄完整、準 確（輸血原因、輸注種類、血型和數量、有無輸血反應）、輸血申請必須由主治醫師執行。24、患者安全（1）查對制度（科室備有查對制度和相應的方法、核對程序，知曉并落實。檢查時現 場抽查落實情況）（2）身份識別（醫院制定相關制度和流程，科室備有，知曉并執行。檢查時