1、從毒結膜絡論治類風濕關節炎【摘要】從病位、病因病機兩個方面闡述毒結膜絡與類風濕關節炎之間的聯系，提出以益氣解毒、通絡止痛之法治療類風濕關節炎。【關鍵詞】關節炎，類風濕;毒;膜絡;膜原;病因病機類風濕關節炎（rheumatoidarthritis,R/A是以慢性、進行性、侵蝕性的對稱性多關節炎為主要臨床癥狀的自身免疫性疾病，發展至晚期可呈現不同程度的關節強直和畸形，且可伴關節外損害，其發病與環境、遺傳、病毒等因素密切相關，目前尚無法根治。本病屬中醫學“痹證”范疇，歷代有“歷節”“頑痹”“尪痹”等稱謂，中醫多采用臟腑、八綱辨證進行論治，雖具有一定優勢，但RA病情易反復，且難以遏制其進展。筆者結合歷

2、代文獻及現代研究，提出“毒結膜絡”為RA的主要病機，采用“益氣解毒，通絡止痛”法論治，以期進一步豐富中醫藥診治RA理論，提高臨床療效。現將“毒結膜絡”與RA的相關性論述如下。毒結膜絡理論毒邪致病素問刺法論篇記載：“避其毒氣，天牝從來，復得其往，氣出于腦，即不邪干。”可見毒邪作為致病因素在中醫典籍早有記載，且有典籍認為邪氣的蘊集、亢盛，皆可謂“毒”，既可由多種邪氣蘊蓄釀毒，亦可指特異性致病因素。如王冰注素問五常政大論篇謂：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。東漢許慎說文解字云：“毒，厚也。害人之草，往往而生。”尤在涇金匱要略心典曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”李元文2亦認為，邪盛謂之毒，邪氣均可

3、化毒、產毒、聚毒、釀毒，且毒邪具有很強的致病性。膜絡特點黃帝內經素問中多次提及“膜”“筋膜”“膜原”“肓膜”等,表明古人在黃帝內經時期已經通過解剖發現“膜”的存在，并對不同位置的膜進行命名。如素問舉痛論篇記載：“寒氣客于小腸膜原之間。”素問瘧論篇謂：“由邪氣內薄于五臟，橫連募原也。”楊上善黃帝內經太素曰：“五臟皆有募原。”隨著歷代醫家對膜原理論的不斷發展與完善，該理論至明清時期已漸成體系，認為膜原卷身之半表半里，提出肉理、臟腑、胸腹等之間，與其夾縫之處的膜狀組織均為膜原的觀點，且明確其理論對痹證的治療有重要指導意義。如吳又可瘟疫論3記載：“邪氣盤于膜原，內外隔絕，表氣不能通于里，里氣不能過于表

4、是為半表半里。”薛生白濕熱病篇論述：“膜原者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。”張景岳類經疾病類痿證記載：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。蓋膜猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯系薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也。凡筋膜所在之處，脈絡必分，血氣必聚，故又謂之膜原。”周學海讀醫隨筆卷四證治類伏邪皆在膜原記載：“膜原者，夾縫之處也故能邪伏其中，不礙大氣之往來，古書所謂皮中淫淫如蟲行，及行痹、周痹左右上下相移者，皆在皮肉夾縫之中也。”隨著膜原理論及西醫學的發展，膜原理論體系更加趨于完善，具備新時代的生命力。如姜欣等4基于中醫文獻及西醫學觀點對“膜”的認識，提出膜為人體最大器

5、官的觀點，認為膜系包含現代解剖學的結締組織、脈管組織、黏液組織等，具有行津血、調臟腑、絡筋骨、通表里等作用，寒、濕、熱等邪氣易侵襲膜系而致病，與免疫性疾病、代謝性疾病等存在關聯，且認為膜系與經絡密切相關。絡病以絡脈損傷為基本病機，氣血瘀滯為病理，累及形體、臟腑等為臨床特征。素問痹論篇謂：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通。”臨證指南醫案指出：“百日久恙，血絡必傷。”醫門法律絡脈論記載：“故外邪從衛而入，不遽入于營，亦以絡脈纏絆之也然風寒六淫外邪，無形易入，絡脈不能禁止。”說明絡病在臨床較為多見，且絡脈易受風寒等外邪侵襲。徐光福5認為，絡病的定位與毛細血管相關，具有病變范圍廣、臨床表現復雜

6、、病程長、久發難愈等特點。吳以嶺6提出“孫絡-微血管”概念，且基于“孫絡-微血管”研究通絡治療心系疾病取得了豐碩的成果。以上膜原及絡脈各自特點及相關論述，均表明膜原及絡脈之間具有一定關聯，且釋名釋形體曰：“膜，幕也。幕絡一體也。”直接提出“膜絡一體”之說。若毒邪侵襲結聚于膜絡致病，可表現為疾病遷延難愈、癥狀復雜多變，且致病劇烈、傷正明顯等特點。RA與毒結膜絡論病位靈樞周痹記載：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發，發則如是內不在臟，外未發于表，亦為半表半里之地。風寒濕邪客于外分肉之間，提示痹證的

7、發病部位為半表半里之地，暗合膜原之半表半里之論。臨證指南醫案記載：“風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷，化為敗瘀凝痰，混處經絡，蓋有諸矣。”亦表明絡脈是痹證的常見病位之一。西醫學研究亦證實，滑膜炎、血管翳的形成為RA基本病理改變，與“膜原-結締組織”“孫絡-微血管”的認識基本相同。病因病機RA的病因病機以正虛為本，外感為標。如素問痹論篇謂：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”類證治裁痹證記載：“諸痹良由營衛先虛，滕理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪氣所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而為痹。”雜病源流犀燭諸痹源流記載：“痹者，閉也。三氣雜至，雍蔽經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而

8、為痹。”諸病源候論首先提出“熱毒致痹”的觀點，且體現了毒邪致病具有暴烈、復雜多變、內傷臟腑等特點，其記載：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫痛也。”許崇卿等7結合中西醫文獻資料研究，探討RA之“痹”證外邪的現代理解，認為外邪之病原微生物感染機體作為始動因子，引發針對自身抗原的免疫反應。這些觀點與邪氣蘊蓄釀毒，結聚膜絡、耗傷正氣并猛烈損害機體的認識基本一致。與現代研究認為RA是由于自身免疫功能紊亂，免疫復合物沉積，促使多種細胞因子、mRN破信號轉導通路在滑膜和骨質中發揮破壞作用的認識具有相似性。RA論治益氣解毒素問評熱病論篇謂：“邪之所湊，其氣必虛。”日本著名漢醫學家丹波元簡釋曰：“此非邪湊

9、則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之。”RA的發生以內外合邪為基本病因病機，正虛是RA發生的關鍵，也是毒邪深伏膜絡的基礎，疾病遷延不愈，以致正氣更虛，結合前文論述外邪蘊蓄釀毒，結聚膜絡、耗傷正氣為患之論，故治療當注重培元益氣解毒，現代免疫學研究證實，常用益氣類中藥黃芪甲苷可增加T、B淋巴細胞增殖和抗體生成，亦可抑制白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-a(TNF-a)的產生,抑制促炎癥因子高遷移率族蛋白1(HMFB1而緩解炎癥反應，在RA的治療中發揮積極作用8。通絡止痛醫門法律絡脈論曰：“而用藥之際，不加引經透絡，功效羈遲，安得稱為良工耶？”RA發展至后期常累及多組織、器官，中醫學載有“久病入

10、絡”“不通則痛”之謂，即邪毒結聚膜絡隱曲之所，阻滯氣機，不通故痛，用藥非引經透絡之品不達病所，故RA的治療當注重通絡止痛。部分學者針對中華本草通絡類中藥研究，發現通絡類中藥高頻功效有祛風、止痛、活血、舒筋、除濕等，多應用于風濕痹病、肢體麻木等病癥，且認為通絡類新藥的研發中應重視藤類藥應用9。現代藥理研究亦證實，雷公藤可通過NLRP3TLRTREM-1等模式識別受體分子及其信號通路，抑制與RA疾病活動相關的促炎細胞因子，從而對RA的治療發揮積極作用10。蘇嘉凝等11研究發現，南蛇藤、雞血藤配伍可顯著提高抑炎細胞因子的分泌，并降低促炎細胞因子分泌，對佐劑性關節炎大鼠具有良好的治療作用，并降低其毒性

11、。毒結膜絡相關理論論治RA的研究陳廣峰等12認為，伏毒是導致RA復發的潛在病理因素，臨床以伏毒理論指導辨證立法，以大劑量黃黃、雷公藤等藥治療某5年RA病史女性患者，取效頗佳。劉維13研究發現，解毒通絡法(青風藤、黃黃、乳香、沒藥、生地黃等)可能通過干預RA的Kupple樣因子6-卵泡抑素相關蛋白(KLF6-FRP)控炎性因子的分泌、釋放，從而減輕膠原誘導性關節炎大鼠的炎性反應，延緩其炎性病變進展。亦有部分醫家探討從膜原論治RA的中醫理論，驗之于臨床取效頗佳14-15。小結RA因具有病情易于反復，病程中受累關節疼痛難忍、病變后期受累關節畸形及無法治愈等特點，治療頗為棘手，已然成為世界性醫學難題。

12、中醫藥從臟腑、八綱辨證論治RA雖取效頗佳，但難以詮釋其病情易于反復等特點。本文從病位、病因病機兩個方面對RA毒結膜絡理論進行總結，認為結毒隱匿，深伏膜絡，以致膠著難解，每因外感或正虛而復發，可更好地解釋RA全病程。疾病初期，機體正氣不甚虧虛，毒邪結聚膜絡，隱于幽曲夾縫之所，尚難傷正致關節畸形等，病變較輕;病變后期，正氣暗耗，當外邪引動伏邪，內外合邪而發病，可因毒盛正虛，或邪正抗爭激烈，患處紅腫熱痛明顯，侵筋蝕骨而畸形致殘。RA緩解期雖病情平穩，癥狀輕微，但亦當規律服藥，防毒邪暗耗正氣，損膜傷絡，侵筋蝕骨。部分醫家運用膜原理論、伏毒理論治療RA取得良好的臨床療效，更是從療效上得到證實，故在此基礎

13、上，提出RA的“毒結膜絡”之論；以期進一步豐富中醫藥辨治痹證理論，指導臨床診治RA立法處方，提高中醫藥臨床診治RA水平；更期待下一步能運用現代科學方法闡釋該理論，豐富“毒結膜絡”論治RA的現代科學內涵。參考文獻趙璐，何東儀.類風濕關節炎病因病機及辨證論治J.風濕病與關節炎，2016，5（7）：71-74.付蓉，張豐川，蔡玲玲，等.李元文教授從毒論治皮膚病經驗J.世界中醫藥，2018，13（11）：2685-2689.3明吳有性.瘟疫論M.北京：人民衛生出版社，2007:1-5.姜欣，谷曉紅，劉鐵鋼，等.中醫膜系理論探究J.中醫雜志，2018，59（17）：1441-1445.徐光福.絡病的內涵

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