1、一例真紅細胞增多癥患者的護理查房匡小莉王猛2015.11查房目的1.了解肺栓塞的概念、病因及臨床表現2.熟悉肺栓塞的治療原則3.掌握肺栓塞的護理重點目錄1.病史匯報2.護理體檢3.護理診斷及護理措施4.疾病相關知識病史匯報 一般資料：患者：顧杰，男，35歲，長豐縣人，2015-11-05 15:00入院。既往史：高血壓病10余年，正規服用降壓藥。個人史：吸煙飲酒習慣。入院病因：患者約10天前出現左前臂，左上臂肌肉酸脹痛，后約7天前出現左側肩關節、左側上胸部、左側肩胛骨區疼痛，無發熱咳嗽咳痰，活動耐量如常。今日中午出現胸悶氣促咳嗽咯血，遂就診我院搶救室，外院胸部CT示：降主動脈夾層可能，予相關檢

2、查，多學科會診，于16:40HR：123次/分 R：22次/分 BP：175/95mmHg SpO2：88%，予鎮痛、利尿、擴管處理后于17:00入我室行進一步監護治療。入院初步診斷：肺部感染；肺栓塞可能；心肌炎；呼吸衰竭（型）；紅細胞增多癥（原因不明） 病史匯報入院時情況體格檢查：患者神志清楚，對答切題，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音；生命體征：T：36 HR：127次/分 R：28次/分 BP：133/75mmHg SpO2：95%（無創呼吸機）；Braden評分14分，管道滑脫評分2分。輔助檢查：NT-proBNP：1100pgml Mb定量：690.3ug

3、L 急診心功能四項（UL）：AST：65.5 LDH：411 CK-MB：74 CK：572。17:45攜氧外出行CTA檢查 ，18:15安返。 病史匯報入院時處理護理上：特級護理，流質，心電血壓氧飽和監護，無創呼吸機輔助通氣，Q2h記尿量。治療上：抗感染、保護心肌、改善心功能、抗凝、利尿，維持內環境穩定等對癥處理。主要用藥：頭孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸鈉、甲強龍、澤通、耐信、極化液等。病史匯報入院后病程進展2015-11-06患者呈端坐位，無創呼吸機持續中并主訴胸悶胸痛，Q2h尿量50-100ml。2:30 患者嘔吐咖啡色液體約300ml，醫囑予肝素DC，予耐信護胃；7:00

4、入室后入量：2120ml 出量：170ml（尿）；16:00 醫囑予去甲腎8mg2mlh泵，維持14090mmHg左右 ；19:00 小計入量2350ml，出量680ml（尿）醫囑行放血治療（250ml）；22:30 患者SpO2：80%，R：40次分，醫囑予床邊行緊急氣管插管，距門齒24cm，患者煩躁，HR：150次分，經氣道內吸出大量粉紅色泡沫樣痰，醫囑：力月西5mg，得普利麻5ml,嗎啡3mg2次(iv)，并予力月西50mg，得普利麻0.5g各以10mlh泵；23:00 醫囑予舒芬太尼50ug6mlh泵，調力月西8mlh泵，HR：130次分，鎮靜評分4分，速尿200mg5mlh泵，并予床

5、邊行導尿術，順利，引出黃色尿液；11-077:00 統計入量4665ml，出量1485ml（尿）；7:45 BP10970mmHg，醫囑予去甲腎20mg8mlh泵。2015-11-07患者持續鎮靜鎮痛中，鎮靜評分4-5分，雙瞳孔等大等圓直徑1mm，光反射消失，Q2h尿量200-400ml，持續機械通氣，氣道內可吸出大量粉紅泡沫痰。11:00 醫囑予床邊置胃管，順利，予胃腸減壓引出少量黃色液體，治療上加用阿司匹林qd po；19:00 小計入量2270ml，出量2300ml；19:40 速尿DC，醫囑予調力月西5mlh，得普利麻6mlh泵；22:00 患者躁動，鎮靜評分1分，醫囑予樂維伽5mlh

6、入；24h體溫：37.3-38.4，HR：117-140次分。2015-11-087:00 統計入量3830ml，出量3450ml(尿)；鎮靜鎮痛中，鎮靜評分4-5分，Q2h尿量100-300ml，持續機械通氣，氣道可吸出大量鮮紅色泡沫痰，高熱。7:10 SpO2：86%，兩肺聽診廣泛干濕啰音予速尿、氨茶堿應用；12:30 回抽胃管無異常，醫囑予百普力300ml+KCL30ml，30mlh鼻飼；23:00 后HR150次分，醫囑予西地蘭0.2mg緩慢(iv)予可達龍300mg6-10mlh泵；24h體溫：38.5-40.2，醫囑予冰塊降溫、冰鹽水鼻飼、消炎痛栓納肛、DXM(iv)、冬眠合劑6-

7、10mlh泵。2015-11-097:00 統計入量3810ml，出量2880ml(尿)；鎮靜中，鎮靜評分4-5分，Q2h尿量100-250ml，胃腸減壓（黑褐色，OB+），持續機械通氣，氣道可吸出大量鮮紅色泡沫痰。9:00 HR168次分，SpO2：90%，T39.2，醫囑予嗎啡3mg，耐信40mg(iv)，冰毯降溫，抗生素改用益保世靈；10:30 HR158次分，SpO2：93%予嗎啡10mg3mlh泵；15:00 T37.5，冬眠合劑DC，HR140次分。2015-11-107:00 統計入量2350ml，出量1980ml(尿)；鎮靜中，鎮靜評分4-5分，雙瞳孔等大等圓直徑1.5mm，光

8、反消失，胃腸減壓（黑褐色），持續機械通氣，氣道可吸出大量鮮紅色泡沫痰，冰毯持續應用。8:00 SpO2：91%，調節呼吸機參數(氧濃度85%)；左側胸廓飽滿，兩肺呼吸音粗，可聞及廣泛干濕啰音；會診；16:45 Q2h尿量100mlh，予速尿200mg、多巴胺均以200mg5mlh泵；17:30 米力農20mg3mlh泵，嗎啡3mg(iv)；18:00 BP10061mmHg，多巴胺DC；21:00 入量1900ml，出量3230ml(尿)，醫囑予鉀3g5mlh泵，調速尿1.5mlh泵；24h體溫36.5-38.6，HR：117-137次分。11-111:00 復查血鉀4.45mmolL，調鉀3

9、mlh泵；3:00 Q2尿量300-400ml，速尿DC；7:00 統計入量2496ml，出量4450ml(尿)；2015-11-11鎮靜中，鎮靜評分4-5分，胃腸減壓無異常，持續機械通氣，氣道可吸出大量稀薄淡血性痰液，冰毯持續應用，Q2尿量200-300ml。18:30 醫囑予調力月西及樂維伽均以5mlh泵；雙瞳孔等大等圓直徑1.5-2mm，光反遲鈍靈敏；24h體溫37-39.2，HR：110-130次分。2015-11-127:00 統計入量2067ml，出量2290ml(尿)；7:30 醫囑予力月西、樂維伽DC，調得普利麻5mlh、去甲腎1mlh泵，雙瞳孔等大等圓直徑3mm，光反靈敏，鎮

10、靜評分4分；氣道可吸出大量稀薄淡血性痰液，Q2尿量200-300ml，冰毯持續應用；12:00 BP145/90mmHg上下，醫囑予去甲腎DC；16:30 患者躁動，HR150次分，鎮靜評分1-2分，醫囑加用力月西50mg3mlh泵；24h體溫36.7-38.7，BP127-143/75-92mmHg。2015-11-137:00 統計入量2010ml，出量2270ml(尿)；7:40 速尿20mg(iv)，醫囑予力月西DC，丙泊酚3-8mlh泵，鎮靜評分3分，Q2h尿量200mlh；痰培養：洋蔥伯克霍爾德氏菌，抗生素改用泰能；10:20 超聲引導下行氣管切開術，順利；19:30 丙泊酚DC；

11、神志逐漸轉清24h體溫36.5-37.6，生命體征穩定，大便失禁，呈黃褐色稀水便，予肛門袋應用。2015-11-147:00 統計入量1835ml，出量2500ml(尿)；神志清楚，機械通氣中，氣道內血性痰量較前減少，氣切口少量滲血，Q2記尿量150mlh，體溫：37.6；9:00 躁動明顯，予力月西8mlh泵；11-151:00 BP：8345mmHg，醫囑予去甲腎10mg3mlh泵6:00 BP：11065mmHg左右，去甲腎DC；大便失禁，黃褐色稀水樣便，予肛門袋應用。2015-11-157:00 統計入量3127ml（鼻飼500ml），出量1880ml(尿)；鎮靜中，力月西5mlh，鎮

12、靜評分4分，機械通氣中，氣道內大量稀薄痰，淡血性，冰毯持續應用中，Q2記尿量150mlh；11:00 力文250ml15mlh，百普力500ml+KCL20ml鼻飼；體溫：38.6；15:00 BP：9656mmHg,醫囑予去甲腎1mlh泵。病史匯報-主要化驗及檢查結果 項目日期WBC 109 /L4.010.0NEU%50.075.0RBC1012/L 4.095.74HGB g/L120160.0PLT 109/L100300D-Dmg/L0.01-0.5511-0629.592.36.562011562.2911-0730.2881.45.5916916011-0819.8384.14.

13、891451451.2111-0915.0590.04.711411251.4111-1016.6882.75.0615214611-1112.9677.64.3713016211-1215.5382.44.2412619611-1319.3788.24.141262088.4911-1421.389.04.4013326511-1517.3582.53.91152733.45 項目日期K mmol/l(3.5-5.5)Ag g/L(35-52)BUN mmol/L2.768.07Cr umol/L6210611-064.937.417.620011-073.829.822.225711-08

14、4.4628.518.119011-095.3726.614.517111-105.2928.414.115811-114.6128.016.416311-124.1928.316.811511-134.1221.813.810011-143.8432.616.310811-153.85 項目 日期AST 0-40 IU/L LDH135-225IU/LCK-MB0-25IU/LCK39-308IU/LMb28-72ug/LNT-proBNP0-125pg/L11-0565.541174572690.3110011-0680.2463102655522911-0729.63951918011-

15、0820.83621912154.711-1017.04252498217111-05、06床邊心電圖示：竇性心動過速；11-05 肺CTA示：雙肺沿血管分布區肺泡滲出影，肺靜脈血栓可能；11-06 B超示：雙側下肢動脈及深靜脈以及下腔靜脈血流通暢，未見明顯血栓形成；11-08、10胸片示：兩肺炎癥，不排除肺水腫；11-10超聲心動圖示：二尖瓣中重度返流（提示后葉小腱索斷裂伴瓣體脫垂）；主動脈瓣返流（少量）；肺動脈高壓（輕度）伴三尖瓣返流（少量）；全心輕度增大（左室明顯），左室壁厚度上限。11:13 胸腹主動脈CTA示：腹主動脈下段混合斑塊，兩肺改變，考慮炎性病變伴雙側胸腔積液。治療原則：維持

16、呼吸循環穩定； 積極抗感染治療； 抗凝、強心、利尿、擴管、鎮靜鎮痛、保護臟器功能，維持內環境穩定。主要用藥：益保世靈、樂靈、泰能、阿司匹林、速尿、力月西、丙泊酚、樂維伽、耐信、凱時、血必凈、參麥、參附、磷酸肌酸鈉等。護理體檢神志、瞳孔生命體征頭面部軀干四肢各管道心理社會情況主要護理診斷及措施一.低效型呼吸形態-與胸痛及氣管插管致呼吸受限及呼吸形態改變有關（11.5、6）目標：在機械通氣下，患者未發生缺氧或發生能及時糾正措施：1.床頭抬高3045,室溫22-24,相對濕度60%； 2.使用呼吸機輔助通氣，合理設置呼吸機參數； 3.保持氣道通暢，及時清理呼吸道分泌物并聽診肺部情況,做好口腔護理；

17、4.遵醫囑適當鎮靜鎮痛,及時評估效果； 5.遵醫囑維持體液平衡,適當補液；評價：機械通氣下，患者SpO2基本在95%以上（11.8），血氣PO2 88.6mmHg （11.6）。二.清理呼吸道無效-與鎮靜及人工氣道建立不能自行咳出有關（11.6、13）目標：氣道通暢，未發生痰液堵塞情況措施：1.做好氣道的濕化、溫化； 2.遵醫囑應用化痰平喘藥物； 3.合理鎮靜，及時評價效果； 4.遵醫囑嚴格控制液體入量； 5.評估痰液顏色、量、性質，按需吸盡氣道內分泌物；評價：患者氣道暢通，未發生痰堵，SpO290%（11.8）。三.體液過多-與心臟損傷，循環負荷加重有關（11.6）目標：患者住院期間出入量基

18、本維持平衡措施：1.床頭抬高3045，減輕心臟負擔； 2.遵醫囑合理應用鎮靜鎮痛，減輕機體消耗； 3.遵醫囑嚴格控制補液速度及量； 4.遵醫囑應用利尿劑，準確記錄24h出入量，Q2h記尿量； 5.護理操作集中，動作輕柔，減少刺激；評價：出入量基本平衡(11.8醫囑負平衡)。四.體溫過高-與感染有關目標：通過物理或者藥物降溫后，患者體溫維持在正常水平措施：1.病室溫濕度適宜，遵醫囑予物理降溫（冰塊、冰毯）； 2.遵醫囑合理使用抗生素（頭孢西丁、益保世靈、樂靈）； 3.密切動態監測患者體溫及生命體征； 4.注意血常規檢查結果； 5.做好氣管插管的護理，嚴格執行無菌操作制度； 6.保持全身皮損處清潔

19、干燥，避免感染； 7.加強營養支持，增加機體抵抗力；評價：患者體溫38.5-40.2（11.8），11.10體溫高峰下降38.6。五.舒適的改變-與胸痛、約束及人工氣道建立有關（11.6、13）目標：患者不適感減輕或者消退措施：1.床頭抬高3045； 2.遵醫囑合理應用鎮靜鎮痛藥物，據評價效果適當約束； 3.做好各管道的安全護理； 4.Q2h翻身，保持患者及床單位的清潔平整干燥； 5.護理操作集中，動作輕柔，減少刺激； 6.保證病室聲、光、溫濕度適宜，保證患者有充足的睡眠；評價：患者持續鎮靜狀態(4-5分)，11.12鎮靜減量后偶有煩躁。六.水電解質酸堿平衡紊亂(營養失調)-與體液丟失、疾病消

20、耗及禁食應用利尿劑有關(11.7)目標：住院期間能滿足基本代謝需求措施：1.密切監測體溫變化，高熱時及時對癥處理； 2.遵醫囑適當鎮靜鎮痛，降低機體代謝； 3.遵醫囑補液，控制液體入量，應用利尿劑準確記錄24h出入量，Q2h記尿量； 4.監測生命體征，注意患者心電圖變化及性質； 5.密切監測生化指標的動態變化，以及時調整治療方案； 6.胃腸功能允許時及時經消化道供給營養，同時給予適當靜脈營養支持(11.8)；評價：11.10血鉀得到及時糾正，血清Ag32.6gL上升趨勢(11.14)。七.有皮膚完整性受損的危險-與鎮靜臥床、高熱、疾病本身及消耗有關目標：患者住院期間未出現壓瘡措施：1.Q2h翻

21、身，氣墊床應用，保持床單位整潔干燥； 2.Qd進行壓瘡評分，動態評估皮膚狀況； 3.患者發熱時及時更換潮濕的衣物； 4.物理降溫時加強觀察，避免皮膚凍傷； 5.及時清理患者分泌物及排泄物，大便失禁時給予預防性保護貼膜或肛門應用肛門袋； 6.加強營養支持，增強機體抵抗力；評價：患者未發生壓瘡。八.自理能力喪失-與鎮靜、使用機械通氣有關（11.6）目標：患者基本生理需求得到滿足措施： 1.床頭抬高3045，Q2h翻身； 2.及時清理患者分泌物排泄物，保持患者及床單位的清潔干凈； 3.口腔護理Q8h，會陰擦洗Bid，擦浴qd，洗頭prn； 4.主動與患者家屬溝通，協助做好患者生活護理；評價：患者生理

22、需求基本得到滿足。九.潛在并發癥：感染、心衰、感染性心內膜炎、一過性腦缺血和栓塞、DVT、心梗、心律失常及猝死措施：1.床頭抬高3045，密切監測生命體征神志及心電變化； 2.合理控制補液速度及量，準確記錄24h出入量； 2.遵醫囑合理應用鎮靜鎮痛藥物，評價藥效； 3.護理操作集中，減少刺激，動作輕柔，嚴格遵守無菌原則； 4.合理使用抗生素，監測體溫變化，定期觀察血象，指導用藥； 5.遵醫囑應用抗凝劑，觀察有無出血傾向，如大便顏色、是否有血尿、胃腸減壓、氣道痰液情況，監測凝血功能； 6.協助床位醫生臨床診療，發現異常及時與醫生溝通，控制疾病發展方向。 肺栓塞一.概述肺栓塞：是內源性或外源性栓子

23、堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死:肺栓塞發生出血或壞死者.常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞，脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷，由于肺組織受支氣管動脈和肺動脈雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可直接進行氣體交換，所以大多數肺栓塞不一定引起肺梗塞。分類大塊肺栓塞 栓塞兩個肺葉或以上者，或小于兩個肺葉伴血壓下降者（40mmHg/15min以上)次大塊肺栓塞 右室運動機能減弱者二.流行病學特點肺栓塞的發病率逐漸增高，美國每年發病約63萬人，20萬人死亡，約70%未能及時確診，10%在發病一小時內猝死。本病多見于50歲以上，男性多于女性，三分之一死亡

24、，占人類死因第三位，僅次于腫瘤、心肌梗死。中國流行病學資料有限，但有醫院報告的900例心肺血管疾病資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11%），占風心病的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，說明心肺血管疾病常并發肺栓塞。流行病學特點肺栓塞發病率高肺栓塞誤診率高肺栓塞死亡率高醫療糾紛多涉及的學科多肺栓塞是可以治療的三.病因及誘因、病理生理改變(一)病因：栓子來源：最常見的肺栓子為血栓。血栓栓子最經常來自下肢和盆腔靜脈系統，約70%95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環進入肺動脈及其分支的，以原發部位以下肢深靜脈為主。其他體靜脈系統右心房室原發性凝血和纖溶機制障礙 除血栓栓子外，其他栓子：如

25、有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養層、轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起。 Virchow三要素-血流停滯、血液高凝狀態及血管壁損傷（二）誘因常見誘因有：下肢和盆腔靜脈血栓形成、長期臥床或制動、手術、創傷、骨折、冠脈造影和介入術后、靜脈插管、惡性腫瘤、肥胖癥、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕藥等。病理生理改變心肺功能改變的程度決定于肺栓塞的范圍、速度、原心肺功能狀態及肺血管內皮的纖溶活性等（一）血流動力學：機械性堵塞、反射性血管痙攣及體液因子等導致肺血管阻力增加，肺動脈壓升高，心功能障礙，心排量下降，血壓下降，甚至休克。（二）呼吸功能：肺泡表面活性物質減少，肺泡萎陷，支氣管痙攣，

26、氣道阻力增加，肺通氣和彌散功能下降，通氣/灌注比例失衡，死腔增大，肺內分流多，右房壓增高，等致氧運輸量下降、低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒。（三）深靜脈血栓形成：高凝、瘀滯、損傷、靜脈瓣、靜脈壓升高、體位改變、栓子脫落；側枝循環形成。四、臨床類型和表現肺栓塞的臨床表現多種多樣，臨床譜廣，主要決定于栓塞血管的多少，范圍，速度，及心肺功能狀態，可從栓塞一到二個肺段無任何癥狀到十六七個肺段發生猝死不等一，常見臨床類型有猝死型，休克型急性肺源性心臟病型不能解釋的呼吸困難型，最常見肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型還可分為急性，亞急性，慢性臨床表現一、癥狀： 1.呼吸苦難（82%）尤其是突發勞力性呼吸困

27、難 2.胸痛（49%）有兩種性質，多數為胸膜痛，少數為“心絞痛樣痛”，也有表現為腰痛、背痛、腹痛者 3.咯血（7%）提示有肺梗死存在，多在梗死后24h內發生，血量不多，鮮紅色，數日后變為暗紅色。4.咳嗽（20%）多為干咳，少痰，可伴哮鳴音5.暈厥（14%）急慢性肺栓塞均可發生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血引起，可為首發癥狀6.無癥狀者6.9%特別強調：臨床有典型肺梗死三聯征（呼吸困難、胸痛、咯血）患者不足三分之一二、體征： 體征無特異性，除心肺體征外，特需注意頸靜脈和下肢靜脈1.一般情況:體溫可正常或升高，呼吸20次/分有診斷意義,脈搏通常90次/分,血壓下降通常提示大塊肺栓

28、塞,紫紺不多見.2.肺部可無任何異常體征,3.心臟可出現肺動脈高壓和右心衰竭的系列體征,4.頸靜脈充盈和異常搏動5.下肢有深靜脈血栓五.輔助檢查1.心電圖肺栓塞心電圖雖無特異性,但如與病情結合,對診斷幫助很大,常見心電圖改變有:S加深,電軸右移或右偏,Q和T倒置,T V1V4倒置,并呈對稱性冠狀T樣圖形,ST段壓低或抬高,右束支傳導阻滯,肺型P波及各種心律失常(竇速、室上速、房撲、房顫）等2.胸片 常見征象是肺紋理稀疏、減少，透過度增加和肺血流分布不均3.CT 特異性90%以上，常見征象是直接的有半月形或環形充盈缺損，完全堵塞，軌道征；間接的為肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支，馬賽克征，肺梗死炤，胸膜改變。