1、上消化道出血2型糖尿病伴酮癥的護理 疾病相關知識 上消化道出血 2型糖尿病伴酮癥疾病相關知識治療要點定 義病 因上消化道出血 診斷要點 臨床表現護 理content定 義上消化道出血 Treitz 韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血content病 因上消化道出血 上消化道疾病 食管炎、消化性潰瘍、急性胃粘膜損害 門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 膽管或膽囊結石、胰腺癌 全身性疾病 血管性疾病：動脈粥樣硬化 血液病：血小板減少性紫癜 尿毒癥 急性感染 結締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 應激

2、相關胃黏膜損傷content臨床表現上消化道出血 嘔血與黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 出現頭暈、乏力、出汗、心悸、心率增快、 口渴、血壓偏低、暈厥等，嚴重時呈休克狀態(tài) 貧血 發(fā)熱 38.5 持續(xù)3 - 5天 氮質血癥血 常 規(guī)肝腎功能大便隱血上消化道出血 估計失血量 觀察有無活動性出血 判斷治療效果 協助病因診斷實驗室檢查content輔助檢查 內鏡檢查 是上消化道出血病因診斷首選方法 X線鋇餐檢查 出血停止后進行 其他檢查 選擇性腹腔動脈造影上消化道出血content 上消化道出血診斷的確立 出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的判斷 出血的病因診斷 危險性預測上消化道出血診 斷

3、content上消化道出血診斷的確立 排除消化道以外的出血因素 來自呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進食引起的黑便 判斷上消化道還是下消化道出血content上消化道出血content出血嚴重程度的估計大便隱血+ 每日出血5 -10ml黑便 50 100ml嘔血 250 300ml出現全身癥狀 400 500ml周圍循環(huán)衰竭 1000ml content上消化道出血content繼續(xù)或再出血的判斷上消化道出血 反復嘔血，或黑便次數增多、糞質稀薄，伴有腸 鳴音亢進 周圍循環(huán)衰竭的表現經充分補液、輸血而未見明 顯改善，或雖暫時好轉而又惡化 血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容繼續(xù)下 降，網織紅細胞

4、計數持續(xù)增高content危險性預測上消化道出血 提示預后不良危險性高的主要因素有 高齡患者 有嚴重的伴隨疾病 心、肺、肝、腎功能不全等 本次出血量大或短期內反復出血 特殊病因和部位的出血 食管胃低靜脈曲張破裂出血 胃鏡檢查見到消化性潰瘍活動性出血者一般急救措施 臥床休息,保持呼吸道通暢,吸氧,活動性出血期間應暫禁食。嚴密監(jiān)測生命體征，觀察嘔血與黑便情況補充血容量 建立有效的靜脈輸液通道。等待配血時先輸入平衡液、葡萄糖鹽水或其他血漿代用品，以盡快恢復和維持血容量,改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭止 血 抑制胃酸分泌的藥物 H2受體拮抗劑 質子泵抑制劑 內鏡下止血治療 手術治療及介入治療上消化道出血治

5、 療 要點 2型糖尿病伴酮癥定 義臨床表現診斷流程誘 因實驗室檢查治 療酮體：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經氧化產生大量乙酰乙酸、 -羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體酮癥：血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排出增多稱酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥定 義 2型糖尿病伴酮癥content 感染 胰島素治療中斷或不適當減量 飲食不當 創(chuàng)傷、急性胰腺炎、手術等 2型糖尿病伴酮癥 誘 因 content臨床表現 糖尿病酮癥階段 原有糖尿病癥狀加重，如乏力、口渴、多尿。尿糖強陽性、尿酮體陽性、血糖增高，多為16.733.3mmol/L(300600mg/dl

6、) 酸中毒階段 血pH值下降至7.35以下，就發(fā)展到了酸中毒階段，表現為食欲減退、惡心、嘔吐、常伴頭痛、嗜睡或煩躁、呼吸加深加快有酮味(爛蘋果味)，嚴重脫水時，出現尿量減少，血壓下降甚至休克，最終發(fā)生昏迷 2型糖尿病伴酮癥content實驗室檢查 2型糖尿病伴酮癥 尿 尿糖、尿酮體強陽性 血血糖 16.733.3mmol/L血酮體 治 療 胰島素治療 補液 糾正電解質及酸堿平衡失調 防治誘因和處理并發(fā)癥 2型糖尿病伴酮癥胰島素治療 短效胰島素持續(xù)靜脈滴注 胰島素輸注泵連續(xù)皮下輸注治療 胰島素泵模擬胰腺的工作方式, 將一段或幾段微小劑量的短效或超短效胰島素不分晝夜地連續(xù)輸注，保持體內胰島素維持在

7、一個基本水平，通過基礎量和餐前追加量以維持糖尿病病人空腹和餐后血糖的穩(wěn)定 2型糖尿病伴酮癥content補 液 必須快速補充足量液體，恢復有效循環(huán)血量。有 助于血糖下降和酮體清除 先快后慢，對老年患者及心、腎功能障礙者，補 液不可太快，密切觀察 2型糖尿病伴酮癥病 情 介 紹 content基本資料 床號：13床 姓名：鄭 某 性別：男 年齡：84 歲 住院號： 婚姻狀況：已婚 學歷：高中 費別：公費醫(yī)療 入院時間：2012-11-07 主訴：腹痛一天，嘔吐暗紅色胃內容物兩次病情介紹content既往史病情介紹 高血壓、糖尿病、高脂血癥、前列腺增生 手術史：1994年行闌尾切除術、2004年

8、行左股骨頭置換術 否認藥物過敏史及家族遺傳史 無吸煙飲酒史content現病史病情介紹 患者2012-11-6晚無明顯誘因出現上腹部間斷性鈍痛，11-7早晨突然嘔吐出暗紅色胃內容物約250ml，無頭昏、惡心、心慌、腹脹腹瀉、反酸噯氣、燒心等，在外院急查胃液潛血試驗（+），大便潛血（+），以“胃出血”收入我科。起病以來精神差，體力下降content入院診斷病情介紹 上消化道出血 2型糖尿病 高血壓3級 極高危 高脂血癥 前列腺增生content入院體格檢查病情介紹 T：37.5 P：110次/分 R：23次/分 BP: 150/80mmHg 患者扶行入院、神志清楚、雙肺呼吸音輕，未聞及干濕啰音，

9、上腹有壓痛、腹軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛、四肢運動功能正常content實驗室檢查 (11-8 ) WBC 23.44*109/L HbAlc 7.5 % Glu 12.3mmol /L -羥丁酸 0.51 mmol /L 酮體 2+ GlU-U 4+ 病情介紹content輔助檢查病情介紹(11-7) 心電圖 : 竇性心動過速(11-8) 動脈雙下肢B超 : 雙下肢動脈多發(fā)粥樣 硬化斑塊形成(11-8) 腹部B超、雙腎B超、心臟B超均正常(11-8) 胸部正側位片正常實驗室檢查監(jiān)測 病情介紹 項目日期大便潛血白細胞 109/L酮體尿糖11-8+23.44+11-10+10.5微量+11

10、-14 陰性8.9 陰性+11-21 陰性6.43陰性- 血糖日期空腹(mmolL)早餐后(mmol/L)中餐后(mmol/L)晚餐后(mmol/L)睡前mmol/L11-1010.31511.416.514.511-1111.41415.11214.711-121113141111.611-1311.520.39.912.714.411-141120.414.87.27.411-156.79.51010.411.411-167.213.39.111.98.511-178.48.48.414.511.911-188.811.37.35.69.311-197.211.512.310.49.911

11、-207.013.312.86.69.411-216.18.99.57.78.0病情介紹content藥物治療病情介紹 口 服 藥: 倍他樂克 12.5mg Qd 波依定 5mg Qd 靜脈用藥：舒普深 3g BID 洛賽克 40mg BID 酚磺乙胺 3g Qd 30%脂肪乳 250ml Qd護理措施及健康宣教 護理措施護理診斷 疼痛 焦慮 活動無耐力 營養(yǎng)失調 有體液不足的危險 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒 潛在并發(fā)癥：低血糖 潛在并發(fā)癥：糖尿病足 知識缺乏content疼 痛（疼痛評分3分 11-7）與上消化道出血有關相關因素護理措施護理評價 遵醫(yī)囑給予護胃、止血治療 禁食：減少對上消化道的刺

12、激 臥床休息：減少機體消耗 心理護理疼痛評分1分（11-8）疼痛消失（11-10）content焦 慮（焦慮評分49分 11-8 ）與健康狀況改變和角色的轉換有關相關因素護理措施護理評價 應用放松技術 心理護理 加強社會支持焦慮自評量表得分45分，輕度焦慮（11-11）焦慮自評量表得分32分，正常（11-21）焦慮自評量表content活動無耐力（11-7）與嘔吐、禁食有關相關因素護理措施護理評價 生活護理：協助病人完成個人日常生活活動 安全護理: 指導病人坐起、站起時動作緩慢活動水平逐漸恢復，可下床走動（11-11）體力恢復良好，可在走廊散步（11-21）content營養(yǎng)失調（11-8）與

13、胰島素分泌紊亂引起的糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關相關因素護理措施護理評價 遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療 飲食護理 監(jiān)測血糖流質飲食（11-10）正常進食（11-20）content有體液不足的危險（11-7）相關因素護理措施護理評價 遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療 嚴密觀察生命體征變化和尿量水、電解質始終維持在正常水平（11-21）與嘔吐、禁食有關content潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒（11-8）與患者血酮、尿酮增高有關相關因素護理措施護理評價 遵醫(yī)囑持續(xù)胰島素泵降糖治療 嚴密觀察患者病情變化 監(jiān)測病人血糖、尿糖、酮體的水平血糖控制良好，未發(fā)生酮癥酸中毒（11-21）content潛在并發(fā)癥 低血糖（11-8

14、）與持續(xù)胰島素治療有關相關因素護理措施護理評價 監(jiān)測血糖水平 調整胰島素量 合理安排飲食未發(fā)生低血糖（11-22）content潛在并發(fā)癥 糖尿病足（11-7）與末梢血液循環(huán)不良有關相關因素護理措施護理評價合理飲食、控制血糖水平足部護理功能鍛煉足部皮膚完整，未發(fā)生糖尿病足（11-22）content知識缺乏（11-7）與不了解疾病相關知識有關相關因素護理措施護理評價告知疾病相關知識告知所用藥物的作用、不良反應指導正確的用藥方法和時間患者能夠正確用藥（11-18） 糖尿病治療的五駕馬車藥物運動飲食血糖監(jiān)測健康教育健康宣教 胰島素的使用 足部護理 飲食護理 正確監(jiān)測血糖和血壓 運動療法胰島素的使用

15、來回搓動、上下混勻10次，旋轉劑量調節(jié)按鈕注射部位消毒捏起皮膚，垂直進針，快速注射數10秒拔出針頭壓迫注射部位胰島素筆皮下注射胰島素的使用嚴格無菌操作 胰島素的保存 注射部位的選擇 注意事項 低血糖反應，及時補充糖分，15min后測血糖 注射部位皮下脂肪萎縮或增生不良反應胰島素泵的使用及時更換儲藥器合理選擇注射部位，避開疤痕、硬結及破潰觀察注射部位有無發(fā)紅、瘙癢等癥狀佩戴過程中保證管道通暢注意事項正確監(jiān)測血糖合理選擇血糖儀及相應代碼的試紙洗手，酒精消毒采血的手指手臂下垂30秒，以便使血液充分流到手指采血針刺入采血部位，取適量血待血糖儀指示取血后，把血滴在血糖試紙上5秒后讀數，并記錄血糖值和監(jiān)測

16、時間血糖儀使用方法足部護理 護理方法 每天檢查雙足，定期做足部感覺測試 保持足部清潔，每天用40溫水泡腳 預防外傷，避免感染 促進肢體血壓循環(huán)： 步行、提腳跟、甩腿合理控制總熱量 標準體重（kg）=身高（cm） 10510%正常、20%肥胖、20%消瘦 體重 所需熱量勞動強度 消瘦Kcal/kg/天正常Kcal/kg/天肥胖Kcal/kg/天輕體力勞動（如辦公室工作）3525-3020-25中等體力勞動（如農田勞動）403530重體力勞動（如建筑工人）40-454035每日總熱量=標準體重熱量系數合理控制總熱量身高165cm 體重75kg BMI:27.5每日所需熱量=60*15=900千卡食

17、譜內容早餐午餐晚餐主食花卷50g蘑菇菜心湯面（面60g、蘑菇60g、青菜50g）米飯（生大米60g）菜名白菜蝦仁（白菜200g、蝦仁50g、10g大豆油）冬瓜肉片（冬瓜300g、瘦肉25g、10g大豆油）輔食低脂牛奶（200ml）每餐熱量kcal200345355平衡膳食、飲食多樣化油、鹽、糖要少吃肉、蛋、奶要適量水果、蔬菜注意選擇五谷雜糧搭配吃糖尿病患者如何吃水果？允許條件：病情穩(wěn)定、血糖控制理想 空腹7.8mmol/L 餐后10.0mmol/L 糖化血紅蛋白7.5最佳時間：兩餐之間，每次100g左右西瓜、柚子檸檬、草莓櫻桃、獼猴桃飲食護理加餐午餐加餐晚餐加餐早餐少食多餐定時定量保證營養(yǎng)充足減輕胰臟負擔運動療法最輕運動輕度運動中度運動強度運動持續(xù)30分鐘消耗90千卡熱量散步、做家務、打太極拳持續(xù)20分鐘消耗90千卡熱量交誼舞、保健