1、骨關節炎 葉俏嘉興市第二醫院風濕免疫科1h第1頁，共62頁。骨關節炎是一種最常見的關節疾病2h第2頁，共62頁。概念流行病學病因及機制診斷及鑒別診斷治療骨關節炎(osteoarthritis, OA)3h第3頁，共62頁。以關節軟骨進行性損害(變性、破壞及骨質增生)為特征的一種慢性關節退行性病變。 定義軟骨破壞骨質增生4h第4頁，共62頁。又稱骨關節病、退行性關節病、骨質增生除關節軟骨損害外，可累及整個關節（包括軟骨下骨、韌帶、關節囊、滑膜和關節周圍肌肉）典型臨床表現為疼痛和僵硬，長時間活動后尤明顯定義5h第5頁，共62頁。骨關節炎的分類國際骨骼關節會議分類原發性：病因不明者，即特發性繼發性：

2、有明確致病因素，如炎癥后（性）關節炎、代謝性關節炎、 創傷后關節病、關節結構病變等據關節受累部位分類局限性：局限于某一部位，如膝、髖、手等全身性：三個以上關節受累據是否伴有癥狀分類癥狀性：常伴關節炎癥無癥狀性：僅有放射學改變，常無關節炎癥臨床常說的骨關節炎主要指原發性6h第6頁，共62頁。好發部位 頻繁使用的關節 手 足 膝 髖 脊柱 其他7h第7頁，共62頁。流行病學放射學膝OA60歲以上女性, 42.8%60歲以上男性, 21.5%Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071主要發生于40歲以上人群，女性多見北京膝OA ：林錦洪

3、，等.中華風濕病學雜志 2005; 9(12): 718-720 廣州膝OA： 45歲以上, 54.5%上海膝OA： 40歲以上, 44.6%Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90 8h第8頁，共62頁。流行病學癥狀性膝OA60歲以上女性, 15.0%60歲以上男性, 5.6 %Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071北京膝OA ：林錦洪，等.中華風濕病學雜志 2005; 9(12): 718-720 廣州膝OA： 45歲以上, 9.6%上海膝OA： 40歲以上, 7.2%Du

4、H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90 Dai SM, et al. J Rheumatol, 2003; 30 (10): 2245-51 15歲, 4.1%(95%CI 3.64.6%), 男:女=1:3.39h第9頁，共62頁。流行病學中西方比較Felson DT, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(5):1217-2265歲，膝OAZhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071癥狀性OA癥狀性OA放射學OA放射學OA膝內側OA膝內側OA膝外側OA膝外側O

5、APrevalence rate (%)北京 白人男性女性10h第10頁，共62頁。流行病學中西方比較65歲，手OAZhang Y, et al. Arthritis Rheum 2003, 48(4):1034-40癥狀性OA癥狀性OA放射學OA放射學OAMCP癥狀OAMCP癥狀OAMCP放射OAMCP放射OAPrevalence rate (%)北京 白人男性女性11h第11頁，共62頁。流行病學中西方比較Nevitt MC, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(7):1773-96074歲，髖OAPrevalence rate (%)北京 白人男性女性放射學O

6、A放射學OA0.8%0.8%4.2%3.6%12h第12頁，共62頁。G1G3遺傳G5G4G6G7G8G2E1E3環境E5E4E6E7E8E2病因13h第13頁，共62頁。病因高 齡：軟骨結構改變、彈性下降；軟骨細胞的合成功能 下降，關節保護組織退行性變機械負荷：過度使用、肥胖、股四頭肌力量薄弱，形狀異常、關節松弛、職業因素致關節磨損女性：累及關節多，患病率高，圍絕經期雌激素下降后尤明顯，已證實軟骨細胞有雌激素受體營養：維生素C、E等的抗氧化活性可消除細胞代謝過程的氧自由基及ROS，在軟骨修復中起作用遺傳：可能是多基因異常而非單基因缺陷骨密度：骨密度與OA關系的研究結果不統一14h第14頁，共

7、62頁。BMD增高是OA發生的危險因素1972年，Foss and Byers首先報道髖部骨折者較少患有髖OABMD較低者，髖部骨折發生的比例增高BMD較高者，髖OA發生的比例增高因此，OA與骨質疏松的發生呈負相關 Foss MVL, Byers PD. Ann Rheum Dis 1972;31:259-64 15h第15頁，共62頁。But 另有研究發現椎骨OA患者的BMD增高不僅在病變部位，遠離病變部位仍增高 腕掌和掌指關節OA患者中四肢骨量明顯比正常人高，膝OA患者和指間關節OA患者無 該關系 BMD值與癥狀性手OA的發生無相關性BMD增高與骨贅形成相關，但與關節間隙狹窄不相關 Har

8、t DJ, et al. Arthritis Rheum 2002;46:92-9可能是OA部位與所選測定BMD部位不同所致16h第16頁，共62頁。骨關節炎的發病過程17h第17頁，共62頁。骨關節炎的發病過程18h第18頁，共62頁。骨關節炎的發病過程19h第19頁，共62頁。骨關節炎的發病過程20h第20頁，共62頁。OA是軟骨細胞，細胞外基質及軟骨下骨三者之間分解和合成代謝失衡的結果生物力學、生物化學、炎癥及免疫因素均參與發病過程OA實質21h第21頁，共62頁。軟骨細胞合成膠原和蛋白聚糖減少軟骨細胞和滑膜細胞產生蛋白水解酶增加炎性介質及調節性細胞因子作用軟骨細胞凋亡、衰老發病機制Sy

9、nthesisDegradationExtracellular matrix 22h第22頁，共62頁。骨關節炎是炎癥性疾病退化性細胞因子：IL-1、TNF促合成代謝生長因子：IGF-1（胰島素樣生長因子）、TGF-、BMP-2、BMP-7(骨形成蛋白)滑膜、軟骨及其他組織的抗炎或調節性細胞因子23h第23頁，共62頁。OA是一種自身免疫病嗎？Niebauer GW, et al. 1987, 犬OA模型 血清抗I型膠原抗體陽性率53%，抗II型膠原抗體56% 滑液抗I型膠原抗體陽性率91%，抗II型膠原抗體88%Nishioka的研究組致力于尋找OA的自身抗體 2001，血清抗CILP， O

10、A 10.5%， RA 8.0% 2001，血清抗osteopontin，OA 9.5%， RA 13% 2002，血清抗YKL-39， OA 11.1%， RA 11.8% 2004，血清抗磷酸丙糖異構酶，OA 24.7%，RA 6% 2004，血清抗fibulin-4， OA 23.9%， RA 8.9%24h第24頁，共62頁。疼痛：最主要癥狀，活動時加重，休息后減輕晨僵：關節膠化現象，時間短，50需警惕合并其他疾病生化標志物主要包括反映軟骨合成及分解代謝的物質，至今未發現可診斷OA的特異標志物34h第34頁，共62頁。反映軟骨破壞的生物學標志II型膠原片斷(C端肽和N端肽) 尿C端肽含

11、量可反映軟骨受損程度蛋白聚糖的降解產物粘多糖(GAG) 血清、滑液中GAG含量可用于判斷病情活動，檢測方便、重復性好血清和滑液中軟骨寡基質蛋白(COMP) 目前應用最多的關節軟骨標志物，血清COMP升高與OA進展有關硫酸角質素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原)35h第35頁，共62頁。反映軟骨合成的生物學標志II型膠原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP) 滑液PIICP升高與OA的放射學進展相關 血清PIIANP降低提示OA軟骨的修復缺失軟骨源性維甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降與膝關節軟骨降解的增加相關硫酸軟骨素非膠原蛋白YKL-4036h第36頁，共62頁。滑液檢查滑液量增多，輕度炎

12、性改變，透明淡黃色（偶渾濁或血性滲出）白細胞計數輕度升高，多在2.0106/L以下，淋巴細胞為主；白蛋白中度增高，LDH增高，葡萄糖含量同血糖可發現軟骨和（或）骨碎片37h第37頁，共62頁。診斷一般依據臨床表現及X線診斷，排除其他炎癥性關節病目前采用美國風濕病協會(ACR)修訂的診斷標準，該標準對區分OA和炎性關節病意義較大，對OA早期診斷意義有限EULAR于2009、2010年分別制定手OA、膝OA診斷推薦意見，該建議利于OA早期診斷38h第38頁，共62頁。鑒別診斷類風濕關節炎強直性脊柱炎銀屑病關節炎痛風性關節炎感染性關節炎39h第39頁，共62頁。去除危險因素，預防發生發展控制癥狀，改

13、善生活質量延緩關節損傷的進展 抗炎治療 軟骨保護 免疫療法 基因療法改善病情藥物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs治療40h第40頁，共62頁。骨 關 節 炎 治 療 概 要（多學科綜合治療）非手術治療手術治療非藥物治療藥物治療病人教育自我保健心理輔導減肥關節活動度訓練肌力強化訓練輔助支具物理療法職業療法針刺療法口服止痛藥NSAIDs阿片類氨基葡萄糖雙醋瑞因 關節內注射激素透明質酸外用關節清理術關節鏡截骨術骨軟骨移植術軟骨細胞移植術人工關節置換術干細胞組織工程基因治療41h第41頁，共62頁。非藥物治療 社會支持 教育 輔助設施/矯形器

14、減少負重 熱療 肌力訓練 活動度訓練42h第42頁，共62頁。文明的支撐 Blount,1956“Dont throw away the cane” 膝、髖骨關節炎最有效的治療是減肥超重的骨關節炎患者減掉至少5的體重后，將會明顯地減輕身體殘疾。減輕10大幅度地改善身體殘疾43h第43頁，共62頁。保羅布蘭德醫生說， “疼痛是上帝給人的禮物”從醫學角度講正是讓人不舒服的疼痛之類感覺對人體有保護作用。適度的病人能接受的疼痛是有益的讓病人了解和接受自己的疾病比治療更重要44h第44頁，共62頁。 藥物治療-控制癥狀對乙酰氨基酚：首選，最安全，不良反應有胃腸道反應、皮疹、肝腎毒性NSAIDs：抗炎、止

15、痛、軟骨保護，使用時必須評估患者胃腸道、肝腎、心血管疾病風險，首先應用最低有效劑量阿片類鎮痛藥：中樞性鎮痛，用于中重度患者及對NSAIDs有禁忌者，有曲馬朵、右丙氧酚、可待因，后兩個有成癮性，一般不單獨使用注射類藥物：糖皮質激素、透明質酸，控制癥狀同時改善疾病進展45h第45頁，共62頁。膝關節疼痛，尤其伴明顯滲出時，推薦關節腔內注射長效糖皮質激素膝關節最常用，單次劑量相當于強的松50mg緩解疼痛療效良好，持續2-3周，短于HA的療效去炎松的效果稍優于倍他米松(持效4周)不良反應輕微間隔3個月，4次/年關節負重時出現的局限性關節痛（非炎癥性），對糖皮質激素的療效不佳。Altman, et al

16、. J Rheumatol. 1998;25:2003.關節腔內注射糖皮質激素Bellamy N, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005328Arroll B, Goodyear-Smith F. BMJ. 2004 Apr 10;328(7444):869 46h第46頁，共62頁。適用于對非藥物治療、止痛藥無效、對NSAIDs有禁忌者增加滑液的潤滑作用減緩震蕩、鎮痛增加內源性透明質酸合成水平，減少軟骨蛋白聚糖降解維持關節腔的內環境,恢復關節液的粘彈,保護滑膜細胞抑制炎癥E.A. Balazs (1982) in Disorder

17、s of the Knee, J.B. Lippincott透明質酸47h第47頁，共62頁。關節腔注射HA的薈萃分析48h第48頁，共62頁。軟骨保護劑減少軟骨降解、增加軟骨合成具有改變結構,阻止疾病進展的藥物延緩病變進展,宜早期長期應用 藥物治療-改善病情 DMOADs49h第49頁，共62頁。X-ray 分級和治療反應50h第50頁，共62頁。改變病情藥物-硫酸氨基葡萄糖1969年第一個被認為可改變OA病情的藥物口服制劑，至少90%被吸收，吸收后4小時達到關節軟骨對軟骨有特殊的趨向性，并由軟骨細胞結合到蛋白聚糖，再分泌到軟骨細胞外基質51h第51頁，共62頁。硫酸氨基葡萄糖作用機制關節軟

18、骨的天然成份合成GAG和HA的特異物質和刺激物,增加特異性 II型膠原的合成抑制破壞關節軟骨的酶,抑制氧自由基產生, 阻斷OA的病理過程不依賴抑制PG的抗炎止痛作用逆轉IL-1對軟骨代謝的不良影響52h第52頁，共62頁。鹽酸氨基葡萄糖與硫酸氨基葡萄糖在胃內轉化為游離的氨基葡萄糖，沒有證據表明二者之間有療效差異國外的臨床試驗，氨基葡萄糖的劑量均為1500 mg/d，國內往往應用劑量不足奧泰靈(進口鹽酸氨基葡萄糖)，750mg/粒 每日兩粒，服用方便53h第53頁，共62頁。美國醫學會雜志JAMA 慢性下背痛（LBP）伴退行性腰椎骨關節炎（OA）患者，與安慰劑相比，口服氨基葡萄糖在6個月和1年后不能減輕其疼痛相關殘疾，副作用和安慰劑相當，2010年1月服用含葡糖胺和軟骨素的補充劑以減輕髖骨和膝骨骨關節炎疼痛，2011年9月54h第54頁，共62頁。在細胞膜減少細胞膜表面表達IL-1R的數量在細胞膜內抑制IL-1轉化酶的活性，減少IL-1前體向有活性的IL-1轉化抑制IB