1、第八章靜脈全身麻醉概 述基本概念：靜脈全麻藥經靜脈注入人體，通過血液循環，作用于CNS而產生全身麻醉的方法。優點：1、麻醉誘導快、平穩。（一次臂腦循環時間） 2、對呼吸道無刺激，病人舒適。 3、麻醉操作相對方便, 只需一條靜脈通道。 4、無手術室污染和燃燒爆炸的危險。 5、 藥物種類齊全，麻醉效應可逆轉。缺點： 1、麻醉深度不易控制。（最大的缺點） 2、不宜單獨使用某一種靜脈麻醉藥。 3、靜脈全麻時，給藥的速度，藥物的計量，復合 （肝腎功能不良者）分 類按藥物種類不同分類:按臨床應用不同分類:按用藥方法不同分類:分 類按藥物種類不同分類:巴比妥類靜脈麻醉： 硫噴妥鈉非巴比妥類靜脈麻醉： 氯胺酮

2、分 類按臨床應用不同分類:靜脈誘導麻醉: 靜脈注射麻醉藥, 使病人由清醒到神志消失, 并達到一定的麻醉深度。 臨床應用: 氣管內插管的麻醉誘導 靜脈麻醉的基礎靜脈維持麻醉: 靜脈誘導麻醉的基礎上, 繼續靜脈注射麻醉藥, 使麻醉維持在一定的麻醉深度, 以滿足手術的麻醉要求, 至手術結束。 臨床應用: 全麻維持靜脈基礎麻醉: 手術前靜脈注射麻醉藥, 使病人神志消失, 然后再加用其它麻醉方法, 以達到手術麻醉的要求 。 臨床應用: 小兒基礎麻醉分 類按用藥方法不同分類:單次注入法: 一次注入較大劑量的麻醉藥, 以達到 一定的麻醉深度 . 優點=操作簡單 缺點=用藥劑量有時難以估計 臨床應用=麻醉誘導

3、 / 基礎麻醉 / 短小手術分次注入法： 在單次注入法的基礎上, 根據手術對麻醉的要求, 分次追加麻醉藥, 以維持一定的麻醉深度, 至手術結束. 優點=不需特殊儀器既可維持麻醉 缺點=血藥濃度波動大 臨床應用=全麻維持 / 小手術連續滴入法：在單次注入法的基礎上, 采用不同的速度 , 連續靜脈滴入的方法, 以維持穏定的血藥濃度, 保持麻醉深度的平穩. 優點=無單次或分次注入法的缺點 缺點=需特殊儀器 臨床應用=大, 中型手術的麻醉維持靜脈全身麻醉的藥物輸注系統滴注泵：類似水車原理，輸注速度11000ml/h,適用于以較大容積稀釋的靜脈全身麻醉藥，也適合各種速度的輸血，輸液。輸注泵：電腦控制注射

4、器活塞的前進速度，適用于小容量精確給藥。靶控輸注： TCL 給藥的速度由“靶”來控制. 靶血漿藥物濃度/效應室藥物濃度。 開環方式：按照預先設定的程序給藥。 閉環方式：將各種指標反饋程序模板， 自動調整給藥速度。常用的微量輸注泵靜脈全麻的基本原則嚴格掌握適應證和禁忌癥。靜脈復合麻醉時，注意各藥物之間的相互作用。選擇適當的用藥量。靜脈麻醉藥經靜脈注射后的起效時間與循環時間有密切關系。藥物選擇應滿足手術的要求。平衡麻醉加強術中監護。常用靜脈麻醉藥的臨床應用硫噴妥鈉靜脈麻醉特點對CNS有鎮靜、催眠的作用，但無鎮痛和肌松作用。降低顱內壓50%，是腦外科良好的麻醉藥。對交感神經有很強的抑制作用。是良好的

5、抗驚厥藥。選擇性抑制呼吸中樞和循環中樞。麻醉方法單次注入法： 基礎麻醉: 肌肉注射法 15-20 mg/kg IM (深部) 全麻誘導: 靜脈注射法 5 mg/kg IV分次注入法： 適用于30分鐘, 不需要肌松的短小手術. 首量 : 2.5 % 硫噴妥鈉 3-5 ml IV 以后注藥 1-2ml / 2-3min 以維持麻醉 但總量1g.連續滴入法： 用于輔助麻醉，抗驚厥. 0.1-0.5 % 硫噴妥鈉 靜脈滴注硫噴妥鈉靜脈麻醉適應癥全麻誘導短小手術輔助麻醉控制痙攣硫噴妥鈉靜脈麻醉禁忌癥嬰幼兒。呼吸系統有疾病的人: 呼吸功能不良、呼吸道梗阻或可能發生梗阻的病人。循環系統有疾病的人: 心功能不

6、良、休克、低血容量、高血壓、冠心病、電解質紊亂等病人。嚴重的肝腎功能不全者。咽喉部及肛門手術不宜單獨使用其作靜脈麻醉。紫質癥為其絕對禁忌癥。有巴比妥類藥物過敏史或疑似過敏者。硫噴妥鈉靜脈麻醉注意事項保持呼吸道暢通。（呼吸道分泌物增多）密切觀察呼吸和循環改變： (1) 抑制中樞交感神經系統并直接抑制心肌收縮力。 (2) 直接抑制呼吸中樞。 呼吸_頻率和幅度 、SPO2監測。 血壓_以血壓來調控用藥劑量。保持輸液通暢。（局部刺激，動脈炎）除麻醉誘導插管外，一般使用硫噴妥鈉麻醉時，應避免咽喉部、肛門、會陰部的刺激，以免造成喉痙攣。（抑制交感神經） 硫噴妥鈉靜脈麻醉氯胺酮靜脈麻醉特點起效快，作用時間短

7、，鎮痛作用強。興奮循環系統和交感神經中樞: “三高”現象對呼吸中樞影響小。可使唾液腺分泌增加。有類精神病癥狀。麻醉方法單純氯胺酮麻醉： A 肌肉注射法： 用于小兒基礎麻醉/小兒短小手術 首劑: 4-6mg /kg IM (一歲以內10mg / kg ) 30分鐘左右可追加 追加劑量 : 首劑 1/3-1/2 一般而言, IM 最大劑量不能 100mg / 次 B 靜脈注射法: 用于小兒短小不需肌松的手術 首劑: 1- 2mg /kg IV 必要時10-15min 追加 追加劑量 : 首劑量的1/2量 或 全量 一般而言, IV 最大劑量不能100mg / 次 總量不能 6mg / kg C 靜

8、脈滴注法: 用于時間長,不需要肌松的手術。 0.1% 氯胺酮 靜脈滴注; 30-90 ug/kg/min 微泵輸注 氯胺酮靜脈麻醉氯胺酮靜脈麻醉麻醉方法氯胺酮復合麻醉： 主要與鎮靜藥合用，是目前小兒復合麻醉的常用方法： A 氯胺酮咪唑安定復合； B 氯胺酮異丙酚復合： C 氯胺酮羥基丁酸鈉復合； D 氯胺酮普魯卡因復合:適應癥小兒麻醉。麻醉誘導插管。適用于老年病人、危重病人、燒傷病人、或支氣管哮喘的病人麻醉。短小手術和某些診斷性檢查。輔助麻醉: 用于錐管內麻醉和局麻時 使用亞麻醉劑量: 0.5mg/Kg/次氯胺酮靜脈麻醉禁忌癥嚴重的高血壓病人、腦血管意外史者。顱內壓增高者。眼內壓增高者。心功能

9、不全、冠心病人。甲亢、嗜鉻細胞瘤病人。癲癇和精神分裂癥的病人。下列情況單獨使用氯胺酮屬絕對禁忌癥,但復合用藥可考慮使用： 眼部、口腔、咽喉部手術、氣管內插管。氯胺酮靜脈麻醉氯胺酮靜脈麻醉并發癥循環系統： 直接興奮心血管中樞，血壓增高、心率增快。 直接抑制心肌收縮力，循環功能抑制。呼吸系統：一般影響比較小。顱內壓增高：腦血管擴張。精神神經癥狀：復合麻醉。分泌物增多：足量的抗膽堿能藥。芬太尼靜脈麻醉特點鎮痛效果確實可靠。對循環影響輕，無心肌抑制作用和血壓下降。起效快：脂溶性高，易透過血腦屏障。中樞性呼吸抑制作用: 主要表現為呼吸頻率減慢。興奮迷走神經: 引起心動過緩。靜脈注射過快，可出現胸壁和腹壁

10、肌肉僵硬， 從而影響呼吸.無催眠作用，不影響神志。無組胺釋放作用。芬太尼靜脈麻醉麻醉方法單獨使用： 麻醉前用藥 : 特殊麻醉前用藥 0.1mg im輔助麻醉: 用于局麻、椎管內麻醉。 作用： 增強鎮痛作用。 0.1-0.2 mg iv 必要 60-120 min 后重復使用 氟芬合劑 : 1/2-1 劑 iv 芬太尼靜脈麻醉麻醉方法全身麻醉誘導： 三種方法 A 經典模式： 非困難插管 是目前臨床上最常用的全身麻醉誘導方法 鎮靜安定藥 + 靜脈全麻藥 + 麻醉性鎮痛藥 + 肌松藥； （ 芬太尼） 2-6 ug / kg IV 常用劑量 B 咪芬合劑 + 表面麻醉： 主要用于困難插管 咪芬合劑 1

11、/2-1 劑 IV C 單獨使用芬太尼: 芬太尼 + 肌松藥 芬太尼: 10-20 ug/k 僅用于體外循環麻醉誘導插管。 芬太尼靜脈麻醉麻醉方法全身麻醉維持： 用于靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉中， 作用： 提供鎮痛 / 增強鎮痛作用 芬太尼: 1-2ug/kg iv 必要時 30-60 min 后重復使用大劑量芬太尼復合麻醉： 是目前臨床上心臟和大血管手術的主要麻醉方法。 多用于體外循環的麻醉維持。 麻醉誘導插管：芬太尼 + 肌松藥 芬太尼: 10-20 ug/k 麻醉維持： 間斷靜脈注射芬太尼 芬太尼總量可達 50-100 ug/kg適應癥全麻誘導插管輔助麻醉心內直視手術和長時間開胸和大血管

12、手術休克、危重、衰竭的病人禁忌癥剖宮產老年及 2 歲以下的小兒慎用呼吸功能不全者芬太尼靜脈麻醉注意事項芬太尼鎮靜作用差: 臨床上常復合應用鎮靜安定藥: 氟芬合劑、 咪芬合劑 。加強循環系統管理： 芬太尼興奮延髓迷走神經核心動過緩。加強呼吸系統管理： 呼吸頻率減慢：芬太尼對呼吸中樞有直接抑制作用，主要表現為呼吸頻率減慢，嚴重時可導致呼吸停止。 延遲性呼吸抑制：特別是大劑量使用芬太尼后。 呼吸遺忘：說明呼吸中樞有抑制。 嗆咳反應：未用鎮靜藥時。胸壁和腹壁肌肉僵硬：芬太尼靜脈麻醉 瑞芬太尼靜脈麻醉優點（1）麻醉平穩： 鎮痛作用約等于芬太尼，超短效、無蓄積、易于調整劑量。（2）付作用小： 呼吸抑制、惡

13、心、嘔吐、肌肉僵硬。（3）不依賴肝腎功能： 體內非特異酯酶水解。（4）重復使用/持續輸注無蓄積： 瑞芬太尼靜脈麻醉麻醉方法 (1)全麻誘導插管： 經典模式：瑞芬太尼 24ug/kg iv (2)全身麻醉維持： 用于靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉中， 瑞芬太尼 o.252ug/kg/min 微泵輸注 注意： 瑞芬太尼停藥后作用消失快，術后疼痛發生早，應重視術后早期鎮痛。異丙酚靜脈麻醉特點起效快，時間短，蘇醒快，無明顯鎮痛作用。 （是目前臨床上應用最廣泛的靜脈麻醉藥）抑制循環系統，比等效劑量的硫噴妥鈉明顯。 （直接抑制心肌收縮力和擴張外周血管-血壓下降）抑制呼吸中樞, 尤其是與芬太尼合用時。神經外科手

14、術的良好麻藥。 （降低顱內壓和腦代謝率，對腦缺血再灌注損傷有預防和治療作用）異丙酚靜脈麻醉麻醉方法麻醉誘導: 經典模式中 成人: 2 mg/kg IV 麻醉維持: 用于靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉中， 無鎮痛作用 連續滴入 微泵輸注: 50-100 ug/kg/min 分次注入 首劑: 2 mg/kg IV 以后4-5 min追加1次輔助麻醉: 用于椎管內麻醉/區域麻醉 鎮靜: 微泵輸注 25-75 ug/kg/min門診小手術和各種診斷性操作： 多與麻醉性鎮痛藥合用 適應癥麻醉誘導靜脈復合麻醉診斷性檢查的麻醉禁忌癥對異丙酚過敏者嚴重循環功能不全者： 心功能不良、休克、低血容量、高血壓、冠心病等

15、病人。有精神病或癲癇病史。異丙酚靜脈麻醉異丙酚靜脈麻醉注意事項呼吸和循環功能抑制： 呼吸功能抑制呈劑量相關性 循環功能抑制主要是抑制交感神經系統， 臨床表現為血壓下降。注射部位疼痛：過敏反應：其它：咪唑安定靜脈麻醉特點作用比安定強, 鎮靜, 催眠, 抗焦慮. 可作為麻醉前用藥 對循環系統影響小: 用于心血管手術的麻醉降低顱內壓: 開顱手術麻醉方法麻醉前用藥: 5-10 mg IM麻醉誘導: 經典模式中 0.1-0.4mg /kg IV 成人一次劑量 最好 7mg麻醉維持: 常用于復合麻醉中 無鎮痛作用 維持劑量一般是誘導劑量的 1/3-1/4 咪唑安定靜脈麻醉適應癥:心血管手術及缺血性心臟病人的手術顱內手術門診小手術和各種診斷性操作 （和鎮痛作用強的藥物合用）禁忌癥： 1、藥物過敏病史 2、青光眼 3、嚴重疼痛的病人 4、剖宮產術依托咪酯靜脈麻醉特點無鎮痛作用: 常用于復合麻醉中 對循環功能影響輕，并有擴張冠狀動脈的作用: 用于冠心病、心功能不良的病人抑制腎上腺皮質功能: 不宜長期使用。 這是依托咪酯最主要的付作用。麻醉方法麻醉誘導: 冠心病,