1、手術室 張玲腔鏡下甲狀腺切除術甲狀腺的相關知識用物準備手術主要步驟麻醉及手術體位洗手護士和巡回護士的配合小結甲狀腺由兩層被膜包裹；內層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內層被膜借疏松的纖維組織聯接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術分離甲狀腺時，應在此兩層被膜之間進行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內側的懸韌帶懸吊于環狀軟骨上。甲狀腺的血液供應非常豐富，主要有來自兩側的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側下行，到達甲狀腺上極時，分成前、后分支進入腺體的前、背面。甲狀腺下動

2、脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進入甲狀腺的背面。喉返神經支配聲帶運動，來自迷走神經，行于氣管、食管溝內，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經亦起自迷走神經，分內、外兩支，內支為感覺支，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環甲肌、使聲帶緊張。因此，手術中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經。 甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結和氣管旁、喉返神經周圍的淋巴結也收集來自甲狀腺的淋巴。 發病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內出現一質硬而高低不平的結節，晚期常壓迫喉返神經、氣

3、管、食管而產生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，產生Horner綜合征 頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。 局部轉移常在頸部，出現硬而固定的淋巴結。胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路鎖骨上徑路胸前壁、乳暈徑路腋窩徑路及腋窩乳暈徑路鎖骨下腔鏡輔助徑路口腔徑路麻醉方式：氣管內插管全麻手術體位：頸后仰仰臥位 肩部墊高手術路徑：胸前壁、乳暈徑路用物準備：剖腹包、大夾被、手術衣、消毒碗 11號刀片、酒精棉球、滅菌手套、 9x10敷貼兩個、6x7敷貼一個、6x12 三角針、0號線、引流球、20ml注射 器一個、 9號穿刺針頭、腎上腺素 一支、滅菌用水、生理鹽水、Y型連 接管、LC器械、腔鏡器械一套、超 聲刀

4、、5mm、10mm、12mm的trocar、 吸引器圈、隔離巾、甲狀腺臥位枕 30度的鏡子、組織膠水主要手術步驟：1.常規消毒、鋪巾，遞酒精棉球再次消毒皮膚2.用注射器接9號針頭抽配好的腎上腺素做胸 骨前皮下組織浸潤注射。在胸骨前平兩乳頭 連線中點做10mm的切口，在左右側乳暈內上 緣分別作12 mm和5 mm弧形切口，深達皮下 深筋膜層。分別置入三個trocar和鏡頭，連 接CO2建立操作空間3.從深淺筋膜的間隙進入，用電勾和分離鉗游 離至甲狀腺上緣平面，兩側至胸鎖乳突肌內 緣與乳頭連線的三角形區域，用超聲刀切開頸白線和病變側頸前肌層，再切開甲狀腺外層被膜。4.用分離鉗提起腫瘤下極，用超聲刀

5、切開甲狀腺包膜自下而上進行鈍、銳性分離，將瘤體及周圍部分腺體組織完全游離，緊貼腺體切除相應的甲狀腺上動靜脈、中靜脈、上動靜脈。5.切除腫塊，留取標本123組織膠水使用方法6.止血、沖洗、放置引流洗手護士的配合:1 提前洗手拿好腔鏡器械，與巡回護士清點用物2 配好腎上腺素（150ml鹽水+0.5ml腎上腺素）3 20ml注射器連接9號針頭備好浸濕一塊碘伏紗布，留做擦拭鏡頭5 正確傳遞用物，注意保護鏡子密切配合手術手術結束后及時去除連接線，保護好鏡頭8 清洗器械總結，使用腔鏡器械要小心加細心，尤其是鏡頭，在鏡頭打開和結束使用時，都應該檢查鏡頭的完好性巡回護士的配合：1 術前一日訪視病人，告知術前準

6、備，評估病人的 基本情況2 術晨接病人，檢查術前準備情況，核對病人信息。3 在下肢建立靜脈通道。協助麻醉2 正確擺放體位，手術體位采用垂頭仰臥位，除手術區 域外，盡量減少患者軀體暴露。 3 與洗手護士常規清點器械和敷料，準備好手術所用腹 腔鏡手術器械與各種連接線，連接超聲刀和電刀的腳 踏開關4 置入trocar 后關閉無影燈5 及時更換輸液，術中觀察負極板和病人情況6 手術結束后及時去除連接線，擦拭顯示屏和腔鏡機 器，并放回原位 7 護送病人回病房，正確交接班雖然腔鏡甲狀腺手術有許多優點,美容效果較為肯定,但在臨床應用上也有一定的限制。如何改進現有的腔鏡設備、選擇合適的入路、建立有效的操作空間及提高術者操作技術是目前面臨的問題。由于術中失去了術者對甲狀腺的直接觸摸,可能漏切甲狀腺小結節和誤切過多的正常甲狀腺組織或甲狀旁腺,無法準確估計甲狀腺殘存量等。甲狀腺腔鏡手術是對傳統手術的一種革新,具有傳統手術無法比擬的優點,如傷小,恢復快,住院時間短,頸部無疤痕,無頸前皮膚感覺異常或消失,無吞咽不適及頸前