1、 產后大出血 postpartum hemorrhage 東陽市人民醫院核心問題為 什么會發生產后大出血？產后大出血可以避免嗎？如何避免？如何預防產后大出血？產房內孕婦,鄝秦益，27歲，420194，因“停經38+周，下腹痛10小時”，擬“孕4產2孕38+周LOA待產”于2015.10.02.15：21收住陽光產房。產檢：骨盆外測量未見明顯異常，宮高35cm，腹圍94cm，可及不規則宮縮，胎位頭位 ，陰道查：宮口開1cm，先露-1.5，胎膜未破。2015.9.28義烏中心醫院B超“頭位 ,雙頂徑96mm，股骨長徑69mm，羊水指數125mm”。入院宮縮漸加強于2015.10.3.13:48自然

2、分娩一活男嬰，體重3360g，無窒息，胎盤30分鐘未下，予以人工剝離，胎盤致密粘連，胎盤胎膜欠完整，剝離過程中出血較多，子宮收縮乏力，產時出血2000ml.第一胎足月順產，嬰兒體重3100g，第二胎體重3050g，兩次均有產后大出血史。產后出血的定義早期產后出血： 胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500毫升者。晚期產后出血： 胎兒娩出24h后 - 產褥期(6W)難治性產后出血： 是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。 產后出血的現狀發病率：產后出血其發生率占分娩總數的23。我科11月份總分娩人數250例，發生產后大出血13個，

3、占5.2WHO公布每年全世界約有14萬孕產婦死于產后出血。在發達國家產后出血導致的孕產婦死亡幾近消失。在我國和大多數發展中國家產后出血仍是孕產婦死亡的主要原因。我科11月份總分娩人數250例，發生產后大出血13個，占5.2我科11月份總分娩人數250例，發生產后大出血13個，占5.2結局的巨大差異說明：“產后出血并非絕癥，只是由于社會沒有對此加以重視，這正是她們死亡的真正原因。”病因及診斷要點宮縮乏力凝血功能障礙 胎盤因素產后大出血的病因軟產道損傷產后大出血的病因宮縮乏力70胎盤因素10軟產道裂傷20凝血功能障礙1產后大出血的病因及診斷要點（一）宮縮乏力：不能有效關閉胎盤附著部位的子宮血竇、血

4、栓形成障礙而出血。1.臨床表現（1）子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊。（2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內，當產婦出現休克時已為時過晚。2.影響子宮收縮的因素 (1)全身因素：產婦體質虛弱，精神緊張，對分娩恐懼。 (2)產科因素：產程延長，體力消耗過大;并發癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、貧血等引起子宮肌水腫或滲血影響子宮收縮。(3)子宮因素：子宮肌纖維過度伸展，如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多;子宮肌壁損傷，如前次剖宮產史、子宮肌瘤剔除術后、產次過多過頻;子宮肌肉發育不良，如子宮畸形。(4)藥物因素：臨產后鎮靜劑、麻醉劑、子宮松弛劑過度使用等

5、。產后出血的病因及診斷要點產后大出血的病因及診斷要點（二）胎盤因素 臨床表現：間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘

6、留宮腔而致出血。產后大出血的病因及診斷要點（三）軟產道損傷 臨床表現：胎兒娩出后，陰道出血呈持續性，鮮紅色，與子宮收縮關系不密切，與裂傷程度有關。1.產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷3.保護會陰不當或助產手術操作不當；4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；5.子宮破裂未及時發現而逐漸休克。陰道、會陰裂傷分度I度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多III度裂傷：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已

7、斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多產后大出血的病因及診斷要點（四）凝血功能障礙 臨床表現：出血呈持續性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克。1.妊娠合并癥：合并血液系統疾病，如原發性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.診斷一下胎兒娩出后立即發生陰道流血，色鮮紅，應考慮？胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，色暗紅，應考慮？胎盤娩出后陰道流血較多，應考慮？胎盤娩出后陰道持續流血，且血液不凝，應考慮？失血表現不

8、明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮？軟產道裂傷胎盤因素宮縮乏力凝血功能障礙陰道壁血腫目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法產后出血測量方法（一）常用的產后出血量測量方法1.目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計血量常是實際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計血量2ml；1010cm2計血量5ml；1515cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。 3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。4.稱重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容積法+稱重法： 出血量（ml）=容積法測量出血量 （物品用后重量

9、物品用前重量） 1.05 產后出血測量方法（二）測量出血量的注意事項1.產后2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期。2.產后出血標準定為500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應查找原因并積極處理。3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量。4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大。5.產后24小時內要密切觀察有否宮腔積血。子宮收縮乏力:原則是促進子宮收縮 胎盤因素：原則是助娩胎盤軟產道裂傷:縫合止血 凝血功能障礙:原則是及時轉診，輸新鮮全血

10、、血小板及凝血因子處理產后大出血的處理（一）子宮收縮乏力 原則是促進子宮收縮按摩子宮應用宮縮劑:縮宮素、米索、欣母沛等宮腔填塞紗布子宮動脈或髂內動脈結扎或栓塞子宮切除術雙手壓迫按摩子宮法宮腔填紗宮腔水囊填塞膨脹至500ml，24小時后移去動脈栓塞髂內動脈結扎術子宮動脈結扎術子宮次全切 子宮全切 產后大出血的處理（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤 等待胎盤自然剝離 膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協助胎盤娩出 確認胎盤剝離不全,粘連 人工徒手剝離胎盤。有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤產后大出血的處理（三）軟產道裂傷:及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血。 宮頸裂傷縫合產后大出血的處理盡快

11、輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。若并發DIC按DIC處理（三）凝血功能障礙的處理:休克的急救治療綜合措施補充血容量，疏通微循環，補充細胞外液糾正酸中毒應用利尿劑應用心、血管活性藥應用納絡酮抗感染糾正的指標產后出血性休克的急救治療（一）綜合措施1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；2. 關心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20度。呼吸困難者，頭肩亦抬高20度）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.建立23條靜脈通道，安置尿管。產后出血性休克的急救治療（二）補充血容量，疏通微循環，補充細胞外液1.立即止血； 2.快速補充足夠血容量

12、（總量超過失血量2倍）A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）；B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿。C.輸血： 全血、 濃縮紅細胞 、 血漿 、 血小板 等。（三）糾正酸中毒： 輕度酸中毒不需處理；（四）應用利尿劑： 如血容量基本糾正，尿量少（90mmHg；2.中心靜脈壓回升到正常；3.脈壓差30mmHg；4.脈搏30ml/h；6.血氣分析正常；7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。產后出血的并發癥貧血感染多臟器損傷DIC遠期并發癥：席漢氏綜合癥 媽媽大出血留下4個女兒 產后大出血能預防嗎？ 一個多月前，已為兩個女孩母親的張娟，再次生下一對雙胞胎女孩。 但產后半小

13、時就開始大出血，新生兒還沒有來得及吃一口奶，就永遠地失去了母親。面對妻子的離去，丈夫李芳奇十分悲痛，而獨立撫養4個孩子的狀況，更讓靠打工為生的他感倍感吃力。他甚至動了念頭，打算把孩子送兩個出去讓別人撫養。 看到這個新聞，很多媽媽在同情孩子的同時，也都在感嘆，生孩子真的是一件很危險的事情。產后大出血到底是怎么回事？產后大出血到底有多危險？能否預防？產后出血預防措施1.嚴密觀察產程，應用產程圖監測產程進展，及時發現引起產程延長的因素.2.嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應癥及時機，并注意止血；3.正確應用宮縮劑預防產后出血。 4.胎兒娩出后及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血；5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未

14、完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；6.胎兒娩出后1015分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理；7.胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除；產后出血預防措施8.產后留產房觀察產婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸吮促進子宮收縮；9.準確收集并測量產后出血量，出血量達200ml以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產后2小時內出血量；10.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發現早期處理。案例孕婦，鮑巧娟，女，38歲，義烏人。因“停經39+周，下腹脹2天” 擬“孕3產1孕39+周LOA待產、病毒性肝炎病原攜帶者（乙型）”于2015.11.16收入院。產檢：骨盆外測量25-28-19-9cm，宮高34cm，腹圍119cm，頭位，胎心140次分，未及宮縮。陰道查：宮口未開，先露頭，V=-2，胎膜未破。2015-11-13本院B超：雙頂徑94mm，胎盤成熟度II級股骨長徑72mm，羊水