1、重癥患者惡性心律失常的處理背 景ICU惡性心律失常較常見的臨床急癥或危重癥之一繼發于危重病基礎上，與某些心臟病或危重癥同時伴發大部分惡性心律失常對血流動力學可能會產生嚴重影響或潛在影響發病急、進展快、診斷或處理不及時常危及生命患者病情復雜，臨床表現容易重疊，極易導致漏診或誤診，促使病情急轉直下，不但造成醫生難于處理，甚至會加速患者的死亡醫護人員現狀：培訓與專業背景需要及時辨認及緊急處理，抓住診治過程中的主要矛盾，理順處理過程中的輕重緩急您期望獲得哪些信息？ICU惡性心律失常的識別ICU惡性心律失常的處理重視整體灌注氧合與誘因有脈 or 無脈藥物 or 除顫ICU常見心律失常的分類 ICU常見嚴

2、重心律失常的病因與誘因器質性心臟病非心源性疾病電解質紊亂和酸堿平衡失調醫源性因素某些生理性因素 物理和化學因素的作用與中毒惡性室性心律失常多伴有嚴重的器質性心臟病重視基礎心臟病，更應關注心外因素！急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引發心律失常不可忽視的原因其主要機理：心肌細胞電生理異常心肌抑制因子釋放進入血液循環致病微生物及其毒素對心肌細胞的損害免疫復合物在心肌的沉積及損傷作用嚴重缺血或缺氧引起心肌細胞代謝紊亂心臟自主神經功能發生紊亂等均可引起非心源性疾病危重患者出現不明原因的心律失常要特別注意對醫源性因素的排查促心律失常因素應用作用

3、于心血管受體藥物：容量 vs NE/Dobut洋地黃與非洋地黃類強心藥某些快速脫水藥物具有致心律失常作用或心肌損害作用的藥物特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用實施動靜脈有創操作、急性心肌梗死溶栓治療醫源性因素心電圖在ICU中的應用心電圖在ICU搶救治療中自始至終起著關鍵且重要的作用心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據，無論是查體發現還是監護顯示出現心律失常，為了正確的診斷一般均應作全導心電圖描記對于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時可做較長的心電圖描記，然后再進行分析心電圖監測12導聯心電圖治療處理形成密切的關系需要和臨床密切結合ECG監測ECG監測是所有監測的基礎，任何專業的IC

4、U都應把ECG監測放在首位ECG監測的目的及時探知有無致命性心律失常根據儲存的數據和趨勢資料，對患者的病情作出分析臨床癥狀和ECG的聯系判斷治療結果，為進一步處理提供根據其它ECG改變，如ST段監測等。有一定局限性要達到以上目的，一定要保證ECG監測的質量重視看家本領：ECG尋找P波規律，確定主要心律心電圖分析首先要找出P波，并觀察其形態、方向及規律，這是心電圖分析時的首要任務其目的就是確定P波是竇性的，還是非竇性的有無過早出現的 P波房性期前收縮注意有無逆行P波，提示為房室結性心律、房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速 如P波消失，代之以快速、規律的鋸齒樣波， 多提示為房撲如若P波消失，

5、代之以波幅、間距不等的波形，RR間期絕對不規則，多提示為房顫RR間隔的規律性對鑒別診斷的意義RR間隔完全不規則伴細小f波，一般提示為心房顫動心率快的房顫有時會因RR間隔相對規則被誤認為陣發性室上性心動過速普通（）型：在II、III、aVF導聯上呈現陰性撲動波（鋸齒狀F波），等電位線不能確認非普通（II）型：在II、III、aVF導聯上呈現陽性撲動波，能確認間隔的等電位線心房率在240340次/分，多數情況下以2:1至4:1傳導RR間隔的規律性對鑒別診斷的意義 如伴有RR間隔傳導比例不規律的F波，一般提示為心房撲動對快速性心律失常的鑒別診斷室上性心動過速大多情況下為窄QRS。QRS波形一般與竇性

6、心律時的波形相同能看見提前出現 P波是房性心動過速若不伴有心房的逆向傳導則看不到P波，若有逆向傳導可在QRS波前后看到逆行P波，有時其與QRS波重疊則可以看不到P波寬QRS波群心動過速是指QRS波群時間0.12S，頻率超過正常范圍的心動過速80%以上為室性心動過速，特別 QRS波群時間 0.14S者20%為室上性心動過速合并室內傳導異常，少數情況下為預激伴房顫血流動力學穩定的寬QRS心動過速診斷步驟第一步：評價血流動力學狀態不穩定者室速的可能性大，應考慮電復律第二步：血流動力學穩定12導聯心電圖室性心動過速室上性心動過速伴差傳旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規則規則：室速，室上速伴差傳不

7、規則：房顫伴差傳，預激，多形室速（包括扭轉性室速）其心電圖呈寬QRS波群時有被誤認為室性心動過速的可能性能看見帶波的RR間隔絕對不等 預激綜合征伴房顫需要立即處理的室性心律失常室性心動過速不合并器質性心臟病的偶發短陣室速可以觀察持續室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理心室顫動必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫室性早搏并非所有室早都需急診處理應該急診治療合并心肌缺血，急性或嚴重心功能不全某些特殊情況：低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征等處理的主要措施是原發病和誘發因素的治療AMI合并室早、短陣室速在應用再灌注，抗血小板、阻滯劑、ACEI治療前被認為是VF先兆現代流行病學資料沒有

8、顯示短陣室速能明確增加持續VT、VF除非導致血流動力學惡化，否則可以觀察，不需治療室速的分類和診斷根據室速的持續時間持續性室速和非持續性室速根據心電圖圖形單形室速，多形室速根據血流動力學狀況分類血流動力學不穩定的室速指發作時出現急性神志改變，進行性胸痛，低血壓或其他休克體征有脈or無脈根據是否合并器質性心臟病持續單形室速非持續性單形室速多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫，應按室顫進行心肺復蘇處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為扭轉性室速不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理Tdp持續發作1966年，法文；torsade(s) de poin

9、tes，TdP臨床分型先天性長QT綜合征或腎上腺素能依賴性LQTS (有遺傳傾向)藥物性或間歇性依賴性LQTS（部分藥物、電解質紊亂可誘發）TdP發作間歇依賴性T波QRS波的尖端扭轉短長短周期現象誘發QT間期延長或有高大的T-U 融合轉歸：能自行終止，少數蛻化為心室顫動，一旦心室顫動發生很難自行終止QT=400ms多形性室速（不伴QT延長）多形性室速的特點一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短長短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發多形性室速治療上以糾正誘因為主，抗心律失常藥物為輔，可用阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等惡性心律失常的處理原則

10、原發疾病和誘因的治療伴有器質性心臟病，并且為心律失常的原因，雖然治療順序上可能不在首位，但應強調原發病的治療急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴重心力衰竭的室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉，心律失常也能夠得到控制某些誘因導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉性室速等，應該給予糾正 終止心律失常有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，如室顫或無脈搏室速，此時終止心律失常成了首要和立即的任務持續室速也應采取措施使其終止改善血流動力學狀態：某些心律失常（如快速房顫）影響血流動力學，反復發作。使用了一些抗心律失常藥物（如胺碘酮）可使發作的頻率明顯減慢，變為血流動力學可以耐受處理與心

11、律失常有關的事宜惡性心律失常的處理原則重視基礎心臟病和誘發因素處理時要考慮的問題是哪一種心律失常？是否伴有器質性心臟病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在誘發因素？血流動力學穩定的寬QRS心動過速處理步驟QRS整齊的心動過速若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用維拉帕米，腺苷室速或診斷不清，可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失常藥血流動力學穩定的寬QRS心動過速處理步驟電復律治療持續單形室速若血流動力學穩定需要鎮靜應采用同步電復律應根據不同情況使用不同電量，若無歷史治療記錄可借鑒，可從100J開始無效可逐漸增加電量，最大可達360J（ 200J，雙相）血流動力學穩定的寬QRS心

12、動過速抗心律失常藥物的應用建議使用胺碘酮（IIa)首劑150mg，10分鐘需要時可以重復每日最大2.2g也可使用普魯卡因胺或索他洛爾持續室速：終止發作對反復多次發作者，應在電轉復的基礎上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：窮追不舍靜脈補鉀補鎂心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等類藥物禁忌可考慮用阻滯劑（有起搏器）或利多卡因可延長QT的藥物可延長QT的藥物多形性室速不

13、伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用-阻滯劑其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等注意觀察病情變化，當血流動力學不穩定時及時考慮電轉復胺碘酮靜脈胺碘酮的適應癥除顫后的室顫/室速（b）血流動力學穩定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速（b）合并心功能不全的房顫進行室率控制特別適用于有心功能受損的病人胺碘酮在室性心律失常中的應用方法利多卡因目前應用有明顯減少趨勢室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動力學影響的室早（未確定類）不推薦用于無室早的AMI的預防在室性心律失常治療中，利多卡因作為次選藥放在胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾之后受體阻滯劑主要用于急性冠脈綜合征，可降低

14、非致命性再梗塞及復發性缺血的發生率。降低未溶栓患者的死亡率阻滯劑還是有效的抗心律失常藥物，可降低室顫的發生率至今為止沒有大規模單獨使用阻滯劑治療心律失常的試驗資料，但所有指南和專家共識幾乎一致地認可阻滯劑在治療心律失常中地地位在室性心律失常風暴中（定義是持續室速每天發作超過2次以上），阻滯劑的效果有時是十分顯著的在抗心律失常藥物的聯合治療中，十分推薦阻滯劑與胺碘酮的聯合鹽酸普羅帕酮多用于無器質心臟病或心功能較好的患者靜脈較廣泛用于室上速的終止用于房顫的終止和維持治療不主張用于有器質性心臟病的室性心律失常有些國家已經取消該藥的室性心律失常的適應癥鹽酸索它洛爾靜脈可用于室性和室上性心律失常的治療注意心動過緩、低血壓和促心律失常作用，特別是扭轉性室速心功能不好時慎用在急診心律失常的治療中，該藥無論在哪種心律失常中都不是首選藥物 鎂 劑臨床試驗沒有證實鎂劑對改善一般室速有更有益的作用指征僅限于低鎂血癥和尖端扭轉性室速AMI已不再推薦預防性應用鎂劑ICU惡性心律失常：可干預因素 基礎心臟疾病急性冠脈綜合征慢性缺血性心臟疾病心力衰竭各種原因所致氧供不