1、心律失常臨床表現(xiàn)和診斷方法1. 掌握常見(jiàn)心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則2. 熟悉心律失常的分類(lèi)、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3. 了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法講授目的和要求心臟的電生理特性自律性(automaticity)興奮性（Excitability)傳導(dǎo)性(Conductivity)自律性自動(dòng)產(chǎn)生動(dòng)作電位的特性自律性由高到低依次為生理狀態(tài)：竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束、浦肯野纖維網(wǎng)病理狀態(tài)：病變的心肌，傳導(dǎo)組織等傳導(dǎo)性電沖動(dòng)在心肌細(xì)胞中雙向傳導(dǎo)的特性正常的傳導(dǎo)：竇房結(jié)結(jié)間束 房室結(jié)希氏束右及左束支(包括左前及左后分支)浦肯野纖維網(wǎng)到達(dá)心肌興奮性心肌細(xì)胞

2、受刺激產(chǎn)生電活動(dòng)的特性動(dòng)作電位，單個(gè)細(xì)胞的一次電活動(dòng)五個(gè)時(shí)相（0、1、2、3、4）五個(gè)不同電生理特性的時(shí)期有效不應(yīng)期絕對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期易損期超常期水 槽生理鹽水心肌細(xì)胞電壓表（mv)0-90圖 1-1靜息狀態(tài)下心肌細(xì)胞內(nèi)外的電位差稱為跨膜靜息電位，簡(jiǎn)稱靜息膜電位（resting potential）。在靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞膜外帶有正電荷，膜內(nèi)帶有同等數(shù)量的負(fù)電荷，稱為極化狀態(tài)。 K+i/ K+o30 Na+i Na+o 陰離子，在細(xì)胞內(nèi)以蛋白陰離子的濃度為高，而在細(xì)胞外液以氯離子（陰離子）的濃度為高。 心肌細(xì)胞的除極復(fù)極過(guò)程 和動(dòng)作電位心肌細(xì)胞電壓表（mv)-90刺 激+20圖 1-2，心肌

3、細(xì)胞除極，心肌細(xì)胞內(nèi)電位變化除 極刺 激0+200-60-90(mV)R波0相（去極化期）： 心肌細(xì)胞激動(dòng)后，膜表面變?yōu)樨?fù)電位，膜內(nèi)變?yōu)檎娢唬@種極化狀態(tài)的消除稱為除極。除極在動(dòng)作電位曲線上表現(xiàn)為一驟升線，稱為動(dòng)作電位0相。0相非常短暫，僅點(diǎn)1-2ms 。0相相當(dāng)于單極電圖或臨床心電圖的R波。 0+200-60-90(mV)R波J點(diǎn)11相（早期快速?gòu)?fù)極相）： 復(fù)極時(shí)，細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性迅速降低，細(xì)胞膜對(duì)K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的內(nèi)流，其中K+外流是主要的，因而細(xì)胞內(nèi)正電位迅速下降，接近零電位水平，此時(shí)期稱為動(dòng)作電位1相，約占5-10ms。相當(dāng)于單極電圖或臨床心電圖

4、的J點(diǎn)。0+200-60-90(mV)12R波ST2相（平臺(tái)期）： 為緩慢復(fù)極化階段。表現(xiàn)為膜內(nèi)電位下降速度大減，停滯于接近零電位的等電位狀態(tài)，形成平臺(tái)。此期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約占100150ms，在膜電位低于-55-40mV時(shí)，膜上的鈣通道激活，使細(xì)胞外Ca+緩慢內(nèi)流，同時(shí)又有少量K+外流，致使膜內(nèi)電位保持在零電位附近不變。相當(dāng)于心電圖的S-T段。 0+200-60-90(mV)12R波STT33相（快速?gòu)?fù)極末相）： 此期復(fù)極過(guò)程加速，膜內(nèi)電位較快下降至原來(lái)的膜電位水平，主要由于膜對(duì)K+的通透性大大增高，細(xì)胞外K+濃度較低促使K+快速外流。相當(dāng)心電圖的T波,約占100150ms 。 0+200-

5、60-90(mV)12R波STT344 相（靜息相）：通過(guò)細(xì)胞膜上的鈉-鉀泵活動(dòng)加強(qiáng)，使細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度差得到恢復(fù)至靜息狀態(tài)水平。相當(dāng)于心電圖T波的等電位線。 0+200-60-90(mV)12R波STT34QT間期從0相開(kāi)始到4相開(kāi)始的時(shí)間稱為動(dòng)作電位的時(shí)限，相當(dāng)于Q-T間期。竇房結(jié)AA-VV心電圖正常心律的特征激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)心率60100/min律齊，PP間期差秒PR間期在秒，QRS寬度秒電軸在-30110之間上述任何一點(diǎn)不符可稱之為心律失常心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義心律失常的分類(lèi)依電活動(dòng)的特點(diǎn)分類(lèi)沖動(dòng)異常

6、和傳導(dǎo)異常依心率快慢分類(lèi)快速和緩慢心律失常依臨床癥狀的輕重分類(lèi)致命性和非致命性高危或低危心律失常的發(fā)生機(jī)理折返活動(dòng)(Reentry )折返活動(dòng)形成的必要條件解剖或生理上的傳導(dǎo)不一致傳導(dǎo)單向阻滯傳導(dǎo)緩慢區(qū)最初阻滯區(qū)組織可再興奮性（折返周期大于阻滯區(qū)的不應(yīng)期）心律失常的發(fā)生機(jī)理自律性增高(Increased automaticity) 內(nèi)或外源性兒茶酚胺增高酸堿、電解質(zhì)紊亂缺血、缺氧機(jī)械牽拉藥物神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊心律失常的發(fā)生機(jī)理觸發(fā)活動(dòng)(Triggered activity)復(fù)極早期或后期出現(xiàn)的異常內(nèi)向鈉離子電流引起的振蕩電位，可引起提早的動(dòng)作電位（后除極 After depolarization）

7、早期后除極晚期后除極心律失常的發(fā)生機(jī)理自律性細(xì)胞數(shù)減少或功能減退病竇綜合征傳導(dǎo)組織興奮性或傳導(dǎo)性下降如竇房阻滯，房室或束支傳導(dǎo)阻滯心律失常診斷方法及評(píng)價(jià) 癥狀(Symptom)心臟跳動(dòng)異常引起的癥狀：心悸、心慌、乏力心排量減少引起的癥狀：胸悶、胸痛、頭昏、黑矇、暈厥、呼吸困難癥狀出現(xiàn)或消失的形式或方法，誘因: 藥物、飲食、情緒、感染等心律失常診斷方法及評(píng)價(jià)體征(Sign)節(jié)律變化: 減慢或增快，有規(guī)律或無(wú)規(guī)律的心律不齊心音變化：S1減弱或增強(qiáng)，大炮音頸靜脈波動(dòng)與心搏的關(guān)系心律失常診斷方法及評(píng)價(jià)心電圖(Electrocardiogram)最有價(jià)值。了解種類(lèi)、性質(zhì)、預(yù)后等動(dòng)態(tài)心電圖(Dynamic

8、 Electrocardiogram)最有價(jià)值。了解數(shù)量、分布、性質(zhì)、預(yù)后等。評(píng)價(jià)臨床意義，治療效果等心律失常診斷方法及評(píng)價(jià)食道心電圖(Esophagus Electrocardiogram)鑒別SVT與VT，明確SVT的機(jī)理。半有創(chuàng)電生理檢查(Electrophysiologic study)是研究心律失常的經(jīng)典手段。有創(chuàng)檢查運(yùn)動(dòng)心電圖(Exercise Electrocardiogram)誘發(fā)某些心律失常，如室速心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器抗心律失常藥物（1）類(lèi)：阻滯Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）

9、類(lèi)：-B類(lèi)：K+通道阻滯劑類(lèi)：CCB其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl期前收縮（premature beats） 是最常見(jiàn)的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見(jiàn)。可見(jiàn)于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適特征： 1.于導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期秒2.P后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全，偶可見(jiàn)房早之PR延長(zhǎng)，房早不下傳，差異傳導(dǎo)（QRS畸形，變寬），代償間期變完全房性前期收縮（atrial premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其

10、前面有逆行P波,P-R 間期秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏 （junction premature beats ）室性期前收縮（ventricular premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波2.呈二聯(lián)律期前收縮的治療房性期前收縮：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮室性期前收縮的處理（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主室性期前收縮的處理（2）需

11、要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次） 2. 多源室性期前收縮 3. 成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4. 室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上 （R on T）室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選-受體阻滯劑 乙胺碘呋酮竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律的頻率超過(guò)100次/分稱竇速。可見(jiàn)于生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率100次/分,多為100180次/分一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101

12、160次/分竇性心動(dòng)過(guò)速 （sinus tachycardia）房性心動(dòng)過(guò)速（atrial tachycardia）心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過(guò)速特征： 短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用受體阻滯劑及IA、IC和類(lèi)抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯

13、劑，鈣拮抗劑可控制心室率。抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無(wú)效可選用導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一類(lèi)以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRT）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVN reentry tachycardia）本型心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病房室結(jié)雙徑現(xiàn)象及折返心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過(guò)速程控刺激可誘

14、發(fā)和終止前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男訧IIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AV reentry tachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心動(dòng)過(guò)速的治療1. 興奮

15、迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征： 波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分房撲和房顫病因陣發(fā)性：可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)心房撲動(dòng)（atrial flutter）特征： 波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代

16、之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無(wú)類(lèi)代償期心房撲動(dòng)的治療為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、類(lèi)藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA房顫的分類(lèi)持續(xù)時(shí)間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、

17、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說(shuō)異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、類(lèi)預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類(lèi)減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA預(yù)激合并房顫 切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地

18、黃、 受體阻滯劑、異搏定等）室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者室速心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過(guò)秒心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離）心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、

19、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時(shí)間秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形室性心動(dòng)過(guò)速的治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、-B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因同室速除顫，ICD置入緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩病因常見(jiàn)于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平特征：竇性P波頻率2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周?chē)M織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀SSS 原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周?chē)?/p>