1、肝性腦病教學查房（優選）肝性腦病教學查房可能的診斷？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期2.肝性腦病3.門脈高壓癥肝 性 腦 病(hepatic encephalopathy) 繼發于嚴重肝病的神經精神綜合征，稱為肝性腦病。一、概念內源性肝性腦病外源性肝性腦病病因重癥肝炎 肝硬化門-體分流代謝毒物入肝不能被有效清除 繞過肝臟分流入體循環誘因常無(血氨常N)常有(血氨常)病程起病急, 病程短慢性 復發性 預后極差較好二、病因及分類三、發病機制?毒物肝功能衰竭、門-體分流大量毒物入血NS功能代謝障礙 什么毒物(what)？ 嚴重肝病時為什么增多(why)？ 如何引起NS功能代謝障礙(how)？(一)

2、氨中毒學說【學說論點】 嚴重肝病時尿素合成障礙，致使血氨升高并通過血腦屏障，引起腦功能障礙。【學說依據】與假性神經遞質學說相比，該學說強調假性神經遞質不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內代謝生成，并強調真性神經遞質減少的作用。3 酪氨酸代謝產物-酚Digit symbol test進一步分類是通過客觀的指標，如誘發電位和臨界閃爍頻率基本傾向于上述四個致病機制尿素 谷氨酰胺 運動Cl內流超極化阻滯神經傳導抑制慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期抑制腦神經細胞Na+-K+-ATP 酶活性，干擾膜離子轉運，影響神經沖動1 神經細胞內：谷氨酸脫羧產生相當于級和級的肝性腦病什么毒物(what)？左旋多巴(

3、L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢復。基本傾向于上述四個致病機制進一步分類是通過客觀的指標，如誘發電位和臨界閃爍頻率繼發于嚴重肝病的神經精神綜合征，稱為肝性腦病。1 神經細胞內：谷氨酸脫羧產生腸 腎 骨骼肌 心肌1.氨的形成和代謝 腸 腎 骨骼肌 心肌 尿素 谷氨酰胺 運動 NH3 pH6 pH6 NH3入血 NH4從血液轉至腸腔/腎小管腔 肝 肺 腦肝腎 糞/尿排泄 尿素 谷氨酸和谷氨酰胺 腎 尿1.氨的形成和代謝 腸 腎 骨骼肌 心肌 尿素 谷氨酰胺 運動 NH3 pH6 pH6 NH3入血 NH4從血液轉至腸腔/腎小管腔 肝 肺 腦肝腎 糞/尿排泄 尿素 谷氨酸和谷氨酰胺 腎 尿

4、胃底部靜脈曲張食管靜脈曲張伴活動性出血尿素AANH3NH3NH3尿素NH3 腎腦體循環肝腸側支循環鳥氨酸循環2.氨對腦的毒性作用(1)干擾腦細胞能量代謝ATP生成, 消耗(2)使腦內神經遞質發生改變興奮性遞質(谷氨酸, 乙酰膽堿)抑制性遞質(谷氨酰胺,-氨基丁酸)(3)抑制神經細胞膜干擾鈉泵，影響細胞膜離子轉運 NH3與K+在神經細胞膜上有競爭作用 1 禁食蛋白質及粗糙食物2 灌腸或導瀉清除腸內積食、積血3 抑制腸菌生長，口服新霉素4 口服乳果糖5 靜點谷氨酸鈉合用精氨酸以降低血氨治療方案：降血氨【氨中毒學說的挑戰】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復正常后，昏迷 程度無相應好轉3.暴

5、發性肝炎患者血氨水平與臨床 表現無相關性4.用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志 迅速恢復肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性軀體感覺誘發電位 Somatosensory-evoked potentials (SSEPs)防治消化道出血，促進腸道積血排出基本傾向于上述四個致病機制NH3P Protein 高蛋白飲食與假性神經遞質學說相比，該學說強調假性神經遞質不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內代謝生成，并強調真性神經遞質減少的作用。2 脂肪代謝產物-短鏈脂肪酸3 抑制腸菌生長，口服新霉素智能下降或意識改變、行為失常1 神經細胞內：谷氨酸脫羧產生腦病，特

6、別是高血氨的致病性非常重要腦卒中、鎮靜劑過量、腦部感染4 色氨酸代謝產物-吲哚、甲基吲哚以往每天少于40克的蛋白質攝入的措施易導致負氮平衡，繼發增加的內源性蛋白質的分解。3 慎用止痛、鎮靜、麻醉藥，防止誘發肝性腦病4 受體拮抗劑：氟馬西尼（falumazenil)包括輕微肝性腦病、級和級肝性腦病尿素 谷氨酰胺 運動【學說依據】 左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢復。 假性神經遞質學說(二)假性神經遞質學說1.假性神經遞質的概念與正常神經遞質結構相似，但生理效能極弱的一類物質，稱為假性神經遞質(FNT)。苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺單胺氧化酶(MAO)分解苯乙胺酪胺苯乙醇胺-羥酪胺

7、2.FNT的產生脫羧酶-羥化酶 3.FNT的致病機制FNT增多競爭性取代去甲腎上腺素和多巴胺，但效能弱網狀結構上行激動系統功能障礙大腦功能抑制昏睡乃至昏迷4 FNT取代NNT的部位網狀結構上行激動系統昏迷紋狀體撲翼樣震顫使腎排氨及尿素5 治療方案：應用左旋多巴（L-DOPA）機理：1 使正常神經遞質生成L-DOPA 腦 脫羧和羥化 NE+ DA2 改善腎功能【假性神經遞質學說的挑戰】1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒2.大鼠腦室內+羥苯乙醇胺，不昏迷3.肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著4.糾正BCAA/AAA，部分患者中樞神經功能得 到改善(三)血漿氨基酸失衡學說33.5正

8、常時0.61.2肝性腦病時BCAAAAABCAA1.血漿氨基酸失衡的原因AAA胰島素胰高血糖素脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力組織分解AAA入血肝功能障礙2.氨基酸失衡與肝性腦病的關系酪胺【血漿氨基酸失衡學說是 假性神經遞質學說的補充和發展】 與假性神經遞質學說相比，該學說強調假性神經遞質不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內代謝生成，并強調真性神經遞質減少的作用。口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液2 治療方案【氨基酸失衡學說的挑戰】1. 肝病（無腦病）患者BCAA/AAA均降低2. 部分肝性腦病患者+ BCAA，糾正失衡，腦 病未見改善3. 實驗性肝性腦病家兔外周血GABA水平增

9、高4. 肝性腦病患者腦內GABA受體增加糾正BCAA/AAA，部分患者中樞神經功能得慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期D Diuretic 大量排鉀利尿肝性腦病患者腦內GABA受體增加進一步分類是通過客觀的指標，如誘發電位和臨界閃爍頻率腦卒中、鎮靜劑過量、腦部感染1 神經細胞內：谷氨酸脫羧產生1 使正常神經遞質生成Digit symbol test糾正BCAA/AAA，部分患者中樞神經功能得pH6 pH6慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期3 慎用止痛、鎮靜、麻醉藥，防止誘發肝性腦病NH3入血 NH4從血液轉至腸腔/腎小管腔2 上消化道出血， GABA生成增多基本傾向于上述四個致病機制Digit sym

10、bol test軀體感覺誘發電位 Somatosensory-evoked potentials (SSEPs)4 FNT取代NNT的部位繼發于嚴重肝病的神經精神綜合征，稱為肝性腦病。1 神經細胞內：谷氨酸脫羧產生 嚴重肝病時：1.腸源性 GABA大量入腦。2.GABA/BZ復合受體增多：它不僅能與GABA結合，也能與巴比妥類和苯二氮卓類(BZs)藥物結合Cl內流超極化阻滯神經傳導抑制(四)GABA(-氨基丁酸)學說1 神經細胞內：谷氨酸脫羧產生2 血中：腸細菌叢作用于腸內容物產生肝正常時GABA來源及代謝：1 肝分解GABA減少2 上消化道出血， GABA生成增多3 血腦屏障通透性增高嚴重肝

11、病時腦內GABA增高原因：GABA是腦內最主要的一種抑制性神經遞質。突觸后抑制GABA的毒性作用：1 抑菌2 防止上消化道出血3 慎用止痛、鎮靜、麻醉藥，防止誘發肝性腦病（因血腦屏障通透性增高）4 受體拮抗劑：氟馬西尼（falumazenil)治療方案：1 蛋氨酸代謝產物-含硫化合物-硫醇 -呼吸道排出2 脂肪代謝產物-短鏈脂肪酸3 酪氨酸代謝產物-酚4 色氨酸代謝產物-吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制線粒體呼吸抑制腦內Na+-K+-ATP 酶活性抑制腦神經細胞Na+-K+-ATP 酶活性，干擾膜離子轉運，影響神經沖動(五)神經毒素及其作用肝性腦病的發生機制復雜，研究尚不明確基本傾向于上述四

12、個致病機制各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性 腦病，特別是高血氨的致病性非常重要（六） 當前觀點四、肝性腦病的常見誘因（BAD PASS ICU） B Bleeding 上消化道出血A Ascities 放腹水D Diuretic 大量排鉀利尿P Protein 高蛋白飲食A Anesthesia 麻醉藥S Sleeping pill 安眠鎮靜藥S Surgical operation 外科手術I Infection 感染C Constipation 便秘U Uremia 尿毒肝硬化腹水腹壁靜脈曲張分期精神癥狀神經癥狀一期(前驅期)輕微性格行為改變 可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯亂行為

13、失常嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強三期(昏睡期)明顯精神錯亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)(hepatic coma)撲翼樣震顫(-)五、臨床癥狀與分期NH3入血 NH4從血液轉至腸腔/腎小管腔抑制腦神經細胞Na+-K+-ATP 酶活性，干擾膜離子轉運，影響神經沖動與假性神經遞質學說相比，該學說強調假性神經遞質不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內代謝生成，并強調真性神經遞質減少的作用。1 使正常神經遞質生成2 灌腸或導瀉清除腸內積食、積血Digit symbol test1 神經細胞內：谷氨酸脫羧產生包括輕微肝性腦病、級和級肝性腦病1 神經細胞內：谷氨酸脫羧產生NH3與K+在神經細

14、胞膜上有競爭作用對癥支持，防治相關并發癥4 FNT取代NNT的部位肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著2 脂肪代謝產物-短鏈脂肪酸基本傾向于上述四個致病機制肝性腦病患者腦內GABA受體增加4 FNT取代NNT的部位A Anesthesia 麻醉藥明顯黃疸出血傾向肝臭感染HRS腦水腫伴隨征象檢測方法心理智能測驗：語言測試，數字連接試驗、簽名試驗等行為測驗血氨檢測：動脈血比靜脈血檢測準確誘發電位：VEP、AEP、SEP腦電圖：有診斷價值，并可判斷預后數字連接試驗Number connection test (NCT)NCT A NCT BDigit symbol test Digit symb

15、ol test 神經生理測定視覺誘發電位 Visual evoked potentials (VEPs)腦干聽覺誘發電位 Brainstem auditory-evoked potentials (BAEPs)軀體感覺誘發電位 Somatosensory-evoked potentials (SSEPs) 較心理智能檢測更客觀不受年齡和教育的影響需要復雜儀器肝性腦病嚴重程度的判定高級別的肝性腦病意識水平低，不能合作需要住院治療相當于級和級的肝性腦病低級別的肝性腦病包括輕微肝性腦病、級和級肝性腦病不需住院治療 進一步分類是通過客觀的指標，如誘發電位和臨界閃爍頻率 六、診斷嚴重肝病和/或廣泛門體分流智能下降或意識改變、行為失常相關誘因的存在明顯肝損或血氨增高肝震顫和/或典型的EEG改變七、鑒別診斷精神癥狀為主者： 器質性精神病、乙醇性腦病、肝豆狀核變性嗜睡、昏迷者： 水中毒、低血糖、高血糖相關事件、尿毒癥、 腦卒中、鎮靜劑過量、腦部感染八、治療治療原則：治療原發疾病消除誘因減少腸內毒物的生成和吸收降低血氨糾正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ復合受體對癥支持，防治相關并發癥肝移植消