1、基本(jbn)公共衛生服務項目商丘市梁園區建設(jinsh)衛生服務中心 韓貞莉2011年3月 共八十三頁主要(zhyo)內容 基本(jbn)公共衛生 服務項目共八十三頁 社區衛生服務是目前(mqin)我國衛生國情的需要進入90年代來，我國大部分城市已進入老齡化社會(60歲以上人口10.0%)。隨著老年疾病態勢的發生和發展，醫療服務需要量也在大大增加，所需的衛生資源更多，醫療費用(fi yong)也在增加。只有通過社區衛生服務，才能對社區最脆弱的人群老年人提供最有效最經濟的醫療衛生服務。共八十三頁九項基本公共衛生服務項目內容 第一類：面向全體居民的服務建立居民健康檔案健康教育第二類：疾病預防控

2、制(kngzh)服務預防接種傳染病防治高血壓、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三類：重點人群健康管理兒童保健孕產婦保健老年人保健共八十三頁（一）建立(jinl)居民健康檔案為誰建？重點人群、接受服務的人群、逐步擴展到全人群怎么建？門診、入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式在自愿的基礎上統一、規范：統一檔案編碼、識別碼和健康問題編碼。依據衛生部健康檔案衛生服務信息基本數據元標準（試行稿）和規范。內容是什么？個人基本信息主要健康問題（健康體檢）重點人群管理記錄和其他醫療衛生服務記錄管理要求：建立健康檔案管理制度，設施、設備，明確檔案管理責任人。管理方式要易于檢索，實行有效動態管理。注

3、意保護(boh)居民隱私。共八十三頁服務(fw)內容（一）居民健康檔案的內容：個人基本信息、健康體檢、重點(zhngdin)人群健康管理記錄、其他醫療衛生服務記錄 （二）居民健康檔案的建立：建立檔案，填寫記錄，發放信息卡 入戶調查、疾病篩查、健康體檢 ，填寫相應記錄 裝檔統一存放 （三）居民健康檔案的使用 ： 更新、補充 共八十三頁服務(fw)流程（一）：確定建檔對象 共八十三頁服務(fw)流程（二）：檔案管理 共八十三頁服務(fw)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。（二）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應通過多種信息采

4、集 方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新(gngxn)，保持資料的連續性。 （三）統一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼 為基礎，以鄉鎮(街道)為范圍，村 （居）委會為單位，編制居民健 康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身 份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。共八十三頁（二）健康(jinkng)教育資料：健康教育(jioy)宣傳資料每年發放 12種內容； 音像資料每年播放 6種。健康教育宣傳欄：在轄區內按照標準設置，中心 2個，站 1個，每季度至少更新內容1次。健康知識講座：中心每月 1次，站每兩月 1次。健康教育咨詢服務：中心 6次/年

5、（利用各種健康主題日或節假日）。健康教育年度計劃。每項健教活動要有完整的健教活動記錄和資料，并存檔保存。每年做好健教工作的總結評價。共八十三頁服務(fw)內容（一）中國公民(gngmn)健康素養基本知識與技能（試行）（二）重點人群健康教育。（三）開展健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。（四）開展高血壓、糖尿病、 冠心病、結核病等重點 疾病健康教育。（五）開展公共衛生問題健康教育。共八十三頁服務(fw)內容（六）服務形式及要求1.提供健康教育資料：印刷資料（每年不少于12種）、 音像資料（每年不少于6種）2.設置健康教育宣傳欄：不少于1個 ，每個面積不少于2平方米 ，每季度最少更換1次內容3

6、.開展(kizhn)公眾健康咨詢活動：每年至少開展(kizhn)6次 4.舉辦健康知識講座：每兩個月舉辦1次 共八十三頁三、服務(fw)流程了解(lioji)制定實施記錄總結共八十三頁轄區內所有居住滿3個月的適齡兒童進行(jnxng)預防接種登記建證（卡），建證（卡）率和國家免疫規劃疫苗接種率不低于90%。合理安排接種門診日，按照有關要求提供計劃免疫服務。安排受種者在接種后留觀室留觀30分鐘。處理、報告和登記疑似預防接種異常反應要有記錄，填寫報告卡。及時登記疫苗出入庫和報廢、破損情況，疫苗儲存數量要與登記數相符，及時清理過期疫苗。（三）預防接種(y fn ji zhn)共八十三頁服務(fw)對

7、象轄區內06歲兒童和其他重點(zhngdin)人群 共八十三頁服務(fw)內容1兒童預防接種證（卡）管理。及時為轄區內所有居住滿3個月的06歲兒童建立預防接種證和預防接種卡根據國家免疫規劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規接種。開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、查漏補種和應急接種工作。通知。采取預約、通知單、電話、手機短信、網絡、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。定點接種入戶巡回的方式進行預防接種。在流動人口相對集中的地區，可設立(shl)臨時接種點。 共八十三頁服務(fw)內容2接種前的工作。應查驗兒童預防接種證（卡、薄）或電子檔案，核對受種

8、者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象(duxing)、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，接種時的工作。再次查驗核對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種核對無誤后嚴格按照預防接種工作規范規定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。共八十三頁服務(fw)內容3接種后的工作。受種者在接種后應留在留觀室觀察30分鐘。接種后及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，錄入(l r)計算機并進行網絡報告。預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。處理、報告和登記疑似預防接種

9、異常反應。應按照預防接種工作規范的要求進行報告和處理。及時向所在地的縣級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告填寫疑似預防接種異常反應報告卡。共八十三頁服務(fw)流程 共八十三頁服務(fw)要求接種單位要求必須為區縣級衛生行政部門指定的預防接種單位具備有疫苗儲存和運輸管理規范規定的冷藏設施、設備和冷鏈管理制度按照要求進行疫苗的領發和冷鏈管理，保證疫苗質量。接種人員要求具備執業醫師、執業助理醫師、執業護士或者鄉村醫生資格經過縣級或以上(yshng)衛生行政部門組織的預防接種專業培訓，考核合格后持證主動發現預防接種對象鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，采

10、取各種辦法，主動發現未建卡建證的兒童。接種服務至少每半年對責任區內兒童的預防接種卡進行1次核查和整理合理安排接種門診日，如每周至少開展2次接種服務。 共八十三頁特定人群(rnqn)疫苗免疫程序出血熱疫苗（雙價）1660周歲3上臂外側三角肌肌內注射1ml接種第1劑次后14天接種第2劑次，第3劑次在第1劑次接種后6個月接種炭疽疫苗炭疽疫情發生時，病例或病畜間接接觸者及疫點周圍高危人群1上臂外側三角肌附著處皮上劃痕0.05ml（2滴）病例或病畜的直接接觸者不能接種鉤體疫苗流行地區可能接觸疫水的760歲高危人群2上臂外側三角肌附著處皮下注射成人第1劑0.5ml， 第2劑1.0ml713歲劑量減半，必要

11、時7歲以下兒童依據年齡、體重酌量注射，不超過成人劑量1/4接種第1劑次后710天接種第2劑次共八十三頁傳染病登記報告，參與現場疫點處理。（“義務”）傳染病疫情報告率和傳染病疫情報告及時率均應達到95%以上。疑似(y s)傳染病病人的登記及轉診記錄完整，負責人有簽字。非住院結核病人管理記錄完整，如有交接應有小結和簽字。傳染病基本知識宣傳教育材料應簡明扼要、通俗易懂、易于掌握，形式應多樣化、覆蓋面廣。在有關部門的指導下開展艾滋病患者的社區關懷工作，引導社區居民協助艾滋病患者回歸社會。（四）傳染病預防(yfng)控制共八十三頁社區衛生服務機構和鎮衛生院職責(zhz):按照國家規范和有關要求建立健全傳

12、染病報告管理制度，開展社區傳染病監測，及時報告轄區內發現的法定報告傳染病疫情；做好病例轉診、本單位內消毒處理工作，協助專業公共衛生機構做好重點管理傳染病居家病例的隨訪工作和密切接觸者管理；配合專業防治機構做好肺結核病例的規范化管理和開展艾滋病患者、病毒感染者的調查與隨訪、咨詢。共八十三頁1、開展傳染病防治知識培訓定期對本單位醫護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓,利用每月例會,以會代訓傳染病防治工作內容(nirng)。參加市、縣區疾控機構組織的對醫師的傳染病病例診斷標準和防控技術的培訓。共八十三頁工作(gngzu)內容2、 發現、登記規范填寫門診日志、入/出院(ch yun)登記本、X線室或化

13、驗室檢測結果登記本。首診醫生在診療過程中發現傳染病病例、疑似病例時,必須認真填寫門診日志、出入院登記簿,并由首診醫生或其他執行職務的人員負責填寫,按照要求填寫中華人民共和國傳染病報告卡。共八十三頁3、 報告 責任報告單位及報告人。各級( j)各類醫療機構、疾病預防控制機構、采供血機構均為責任報告單位；其執行職務的人員和鄉村醫生、個體開業醫生均為責任疫情報告人。共八十三頁報告內容(nirng)： 法定傳染病甲類傳染病：鼠疫、霍亂。乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結

14、核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。衛生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。共計3類39種。共八十三頁 報告時限發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非 典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲類管理傳染病的病例或疑似病例時,或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發(bof)時,應于2小時內將傳染病報告卡通過

15、網絡報告;未實行網絡直報的,應于2小時內以最快的通訊方式(電話、傳真)向當地縣級疾病預防控制機構報告,并于2小時內寄送出傳染病報告卡。對其他乙、丙類傳染病病例、疑似病例和規定報告的傳染病病原攜帶者,在診斷后實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告;未實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內寄送出傳染病報告卡。共八十三頁提供(tgng)免費血壓測量服務，并登記存檔。對35歲以上居民每年首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊并實施干預。對高血壓患者實施規范化管理：每年至少隨訪4次，進行分類干預。有轉診指征及時轉診。告知患者每年至少進行1次全面健康檢查。及時更新患者健康檔案。規范管理率不低于

16、40%，以后每年遞增。（五）慢性病預防(yfng)控制共八十三頁慢性非傳染性疾病已成為嚴重危害公民健康的重大(zhngd)公共衛生問題解決這些(zhxi)問題 一是重點下移，提升社區衛生服務中心的能力二是關口前移，從關注治療轉為積極預防共八十三頁高血壓患者(hunzh)管理 根據高血壓患者健康管理服務規范(gufn)，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理1、高血壓患者發現。2、管理：至少4次面對面隨訪（詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導） 。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查 。 （有條件的地區

17、建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、 B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認知功能和情 感狀態的初篩檢查。）4、信息記錄。 相關表格見附表1-1（72頁）、附表1-2（76頁、169頁）。共八十三頁服務(fw)內容 高血壓患者健康管理(gunl)服務規范（一）高血壓篩查 1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。 2.對第一次發現收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結

18、果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。 3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。共八十三頁高危(o wi)人群的識別 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群： （1）血壓高值，收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg； （2）超重(cho zhng)或肥胖（腰圍男性85cm，女性80cm）； （3）高血壓家族史（一、二級親屬）； （4）長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）； （5）男性55歲，更年期后的女性； （6）長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）。共八十三頁服務(fw)內容 高血壓

19、患者健康(jinkng)管理服務規范（二）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。 1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。共八十三頁服務(fw)內容 高血壓患者健康管理服務(fw)規范2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期

20、間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。 共八十三頁服務(fw)內容 高血壓患者健康管理(gunl)服務規范6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現哪些異常時應立即就診。行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力 針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關懷、啟發、鼓勵、說服等方式,或請心理醫師給病人專業心理指導等。共

21、八十三頁2型糖尿病患者(hunzh)管理1、2型糖尿病患者發現。2、隨訪：詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部超和認知功能、情感(qnggn)狀態的初篩檢查。4、信息記錄。 相關表格見附表1-3（77頁）、附表1-4（81頁、174頁）。 根據2型糖尿病患者健康管理服務規范，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理共八十三頁2型糖尿病患者健康管理服務(fw)規

22、范轄區(xiq)內35歲及以上2型糖尿病患者。 服務對象共八十三頁2型糖尿病患者(hunzh)健康管理服務規范一、型糖尿病篩查 服務(fw)內容 對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。共八十三頁2型糖尿病患者(hunzh)健康管理服務規范二、對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區 衛生服務中心（站）要提供每年至少(zhsho)4次的面對面隨訪。 服務內容1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒

23、張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。 共八十三頁2型糖尿病患者健康(jinkng)管理服務規范 2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史

24、、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動(yndng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。 服務內容共八十三頁有專業或接受過重性精神病管理相關培訓的專（兼）職人員，負責對轄區內精神病患者進行(jnxng)分類登記并實行連續管理；有方便開展心理健康指導的場所。管理率達到30%以上，以后逐年增加。對已確診的在家居住的病情穩定和基本穩定患者:納入管理時1次全面評估、建立健康檔案。納入管理后在專科機構指導下每年至少隨訪4次，至少進行1次綜合評價。發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。規范管理率不低于20%，以后逐年增加。為病情穩定的患者開展社區康復訓練指導。（六）重性

25、精神疾病患者(hunzh)管理共八十三頁一、服務(fw)對象轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙(zhng i)、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。共八十三頁精神疾病主要包括： 精神分裂癥 分裂情感性精神障礙 偏執(pin zh)性精神病 雙相障礙等。共八十三頁精神分裂癥知情意意知情兩個不協調：1、個體(gt)精神活動內部的不協調； 2、個體的精神活動與環境不協調共八十三頁精神分裂癥常見癥狀(zhngzhung) 1）反復出現的言語性幻聽 2）明顯的思維內容障礙如妄想； 3）思維邏輯

26、障礙如病理性象征性思維，語詞新作； 4）情感不協調如倒錯，或明顯的情感淡漠； 5）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為； 6）明顯的意志減退或缺乏。共八十三頁雙相障礙(zhng i)也稱雙相情感障礙以持續而顯著的情緒低落或高漲為主要表現，伴有相應的思維和行為改變(gibin)。有躁狂和抑郁兩種表現形式，可以單獨發生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發作性病程，間歇期完全正常雖有反復發作的傾向，但一般不出現精神衰退共八十三頁情感障礙(zhng i)的不同表現情感(qnggn)時間反復發作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環反復發作躁狂癥（罕見）共八十三頁躁狂(zo kun)狀態心境

27、(xnjng)高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現為：顯著的自我感覺良好，豁達樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創造力突發意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕睡眠需要減少共八十三頁但是夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久(chji)（隨境轉移），做事虎頭蛇尾，行為不當共八十三頁抑郁(yy)狀態3個典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評價降低(jingd)無用感和自罪觀念認為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降共八十三頁偏執(pin zh)性精神障礙 1.一組以系統妄想為主要表現(bioxin)的

28、精神障礙 2.病因不明 3.可有幻覺，但不是主要癥狀 4.如不涉及妄想，其它心理領域無明顯異常 5.多起病于30歲以后共八十三頁分裂(fnli)情感性精神障礙臨床特點(tdin)：（1）有典型的抑郁或 躁狂相，同時具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發病中出現。（2）病程呈間歇發作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。（3）起病較急，起病可存在應激誘因。病前個性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。共八十三頁二、服務(fw)內容（一）建立(jinl)健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評

29、估，為其建立居民健康檔案。共八十三頁二、服務(fw)內容除個人基本信息外，還需填寫重性精神疾病患者個人信息補充表，內容包括：患者的監護人姓名、監護人電話、初次發病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭(jitng)社會的影響、關鎖情況等。共八十三頁二、服務(fw)內容 （二）隨訪 對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。 隨訪的主要目的： 提供精神衛生(wishng)、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。共八十三頁隨訪(su fn)具體內容:1.危重情況緊急處理： 詢問和檢

30、查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪(su fn)轉診情況。共八十三頁隨訪(su fn)具體內容:2.分類干預(gny)：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。 A: 檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等； B:詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；共八十三頁隨訪(su fn)具體內容: C: 根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下(yxi)分類干預措施：共八十

31、三頁隨訪(su fn)具體內容:3. 每次隨訪根據患者病情的控制(kngzh)情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助，并及時填寫重性精神疾病患者隨訪服務記錄表。共八十三頁隨訪(su fn)具體內容:4. 重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容(nirng)包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區：建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。共八十三頁隨訪(su fn)具體內容:5. 建議有條件的地區增加(zngji)對患者的隨訪次數。共八十三頁

32、三、服務(fw)流程l檢查有無危重情況發生l檢查患者的精神癥狀陽性癥狀陰性癥狀自知力l檢查患者軀體疾病飲食情況睡眠情況社會功能狀況相關實驗室檢查穩定基本穩定不穩定無其他異常無藥物不良反應或軀體疾病發生變化有藥物不良反應或其他異常初次出現好轉沒有好轉l繼續現治療方案l3個月時隨訪l咨詢專科醫生l調整藥物劑量l2周時隨訪l繼續現治療方案l2周時隨訪l建議轉診l2周內隨訪轉診情況l對癥治療l建議轉診l2周內隨訪轉診情況l指導患者和家屬如何配合治療l告訴家屬出現何種異常應立即復診l有針對性的康復指導l填寫相應健康檔案如有危險體征，須立即轉診,2周內隨訪轉診情況。l對癥治療l2周時隨訪共八十三頁了解、登

33、記轄區內新生兒基本(jbn)情況。為轄區內3歲以下兒童建立保健手冊，建冊（卡）率不低于80%。 在新生兒出院后1周內家庭訪視（同時產婦產后訪視）。滿28天在中心進行健康體檢。（結合乙肝疫苗第二針）嬰幼兒健康管理：滿月后，分別在第3、6、8、12、18、24、30、36個月時進行8次健康檢查。兒童健康管理率應達到80%以上,兒童系統管理率應達到70%以上。對高危兒及時進行轉診指導；對體弱兒童建立專案管理，進行合理評估和健康指導，必要時向上級醫療機構轉診。（七）兒童(r tng)保健共八十三頁二、項目實施范圍(fnwi)和內容項目范圍 實施范圍：全市所有(suyu)縣、區 服務對象：0-36個月兒

34、童共八十三頁二、項目實施(shsh)范圍和內容項目內容1.新生兒家庭訪視：初訪：新生兒出院后周內，由醫務人員到新生兒家中訪視，將檢查、指導結果記錄在孕產婦保健手冊新生兒訪視欄中。2、新生兒滿月健康管理： 即滿月訪：出生后28-30天，可在鄉衛生院、社區衛生服務中心及具有兒保資質的醫療保健機構進行隨訪，將檢查、指導結果記錄在兒童保健手冊新生兒訪視欄中。注意(zh y)：對其進行體重、身長測量和發育評估。發現新生兒未接受新生兒疾病篩查(新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下、新生兒聽力篩查)，告知家長到具備篩查條件的醫療保健機構補篩。 共八十三頁二、項目(xingm)實施范圍和內容3.嬰幼兒健康管

35、理：滿月后的隨訪服務均在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及具有兒保資質的醫療保健機構進行。嬰幼兒健康檢查時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。在兒童68、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測，對發現有輕度(qn d)貧血兒童的家長進行健康指導。共八十三頁二、項目(xingm)實施范圍和內容4.體弱兒管理：根據低出生(chshng)體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實際情況增加訪視次數，根據嬰幼兒的生長發育狀況和健康狀況增加隨訪次數。對低體重，消瘦，發育遲緩，中、重度貧血等發育異常兒童分析原因，及時轉診， 納入體弱兒專案管理 。5.每次預防接種前，均要對兒童進行預防

36、接種禁忌癥的評估。同時對其進行體重、身長測量，并將結果記錄在生長發育監測圖上。共八十三頁三、主要(zhyo)任務（四）免費提供兒童保健服務2009年開始，免費為常住人口中036月兒童提供基本保健服務。包括：建立健康檔案兒童保健手冊 新生兒訪視(2次) 嬰幼兒1歲以內4次基本保健服務 13歲兒童每年提供2次基本保健服務 實施體弱兒專案(zhun n)管理 預防接種禁忌癥評估等。共八十三頁三、主要(zhyo)任務2.社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院（村衛生室）兒童保健服務人員隨時調取查閱兒童健康檔案，確定隨訪服務對象、內容和時間，及時為轄區內兒童提供保健服務。每次接診或隨訪服務要填寫兒童健康管理

37、記錄表、單，及時補充完善服務記錄，確定下一次隨訪服務時間、內容后，將服務記錄表單歸入居民健康檔案，兒童保健手冊交由家長保管。具體內容見新生兒家庭訪視記錄表、1歲以內兒童健康檢查記錄表、12歲兒童健康檢查記錄表、3歲兒童健康檢查記錄表(國家衛生部制定的檢查(jinch)記錄表)。兒童健康管理服務在時間上應與預防接種程序時間相結合。具體服務流程見兒童保健服務流程圖。共八十三頁三、主要(zhyo)任務（五）加強兒童保健信息管理要完善全市婦幼保健信息收集、報告網絡，加強與村（居）委會、婦聯、計生等相關部門的聯系完善相關部門信息溝通、交流制度縣級衛生行政部門和社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院配備專兼職人員負

38、責收集、報告相關信息，補充、更新信息管理必備設備(shbi)，實施計算機和信息化技術培訓，全市以健康檔案為基礎，逐步建立電子化兒童保健信息管理制度(兒童保健信息軟件或電子表格、紙質報表)。共八十三頁有專人負責，專冊登記孕產婦基本情況。早孕建冊率應達到85%以上(yshng)。開展圍產期保健工作，至少進行5次孕期檢查（孕12w之前，孕1620w，孕2124w,孕2536w，孕3740w），免費提供孕期保健、咨詢、指導服務。對有異常或出現危急征象的孕婦，要指導轉診，及時隨訪了解落實診治情況。產前健康管理率應達到80%以上。按照相關規范對轄區產婦進行至少2次產后訪視（產后37d，產后42d），對母乳

39、喂養、產后常見問題等進行指導。產后訪視率應達到85%以上。（八）孕產婦保健(bojin)共八十三頁掌握轄區65歲以上人口數量及分布，并進行登記管理。每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。老年居民健康管理率應達到50%以上，以后逐年增加，健康體檢表完整率應達到80%以上。對發現的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對高危人群(rnqn)要進行有針對性的健康教育，告知要定期隨訪。（九）老年(lonin)保健共八十三頁1、對轄區內65歲及以上老年人進行登記管理。2、每年進行1次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評估(pn )。健康飲食、適度運動、避免傷害、良好狀態。4、體格檢查。5、輔助檢查。6、干預。7、健康教育。共八十三頁健康(jinkng)飲食1、平衡膳食(shnsh)食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆