1、肺部感染的護(hù)理 肺部感染（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。2020/12/121肺 炎 肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥2020/12/122精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘 ”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早” 近二三十年來，雖然抗生素 和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展，重癥護(hù)理水平不斷提高，但由于病原體的變遷、細(xì)菌耐藥菌株的增多、人口的老化以及

2、免疫損害宿主的增多等，使肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下降。2020/12/125病 因 肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細(xì)菌感染常見，肺炎以細(xì)菌感染常見。 2020/12/126肺炎的細(xì)菌變化趨勢(shì) 致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌，尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌發(fā)生了很大的變化，革蘭氏陽性球菌感染有所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升，尤其是院內(nèi)感染，如肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、2020/12/127 流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕

3、癥或不典型的病例較為多見。在非細(xì)菌性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常見，尤其是支原體肺炎。近來真菌性肺炎亦逐漸上升。2020/12/128是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素一、病原體 高細(xì)菌負(fù)荷 細(xì)菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等）和免疫力。2020/12/129分 類 病因：細(xì)菌性、病毒性、真菌性 患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性 解剖：大葉性、小葉性、間質(zhì)性2020/12/1210社區(qū)獲得性 醫(yī)院獲得性發(fā)病時(shí)間住院前或住院后48小時(shí)內(nèi)住院后48小時(shí)后病原學(xué)常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急

4、緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對(duì)抗生素敏感，療效好對(duì)抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預(yù)后較好，多可治愈不佳，死亡率高2020/12/1211大葉性肺炎2020/12/12122020/12/1213小葉性肺炎2020/12/1214間質(zhì)性肺炎2020/12/1215臨床表現(xiàn) 全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)：寒戰(zhàn)（畏寒）、發(fā)熱等。 局部表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征2020/12/1216確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。 其次，把肺炎與

5、其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。2020/12/1217評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度 肺炎嚴(yán)重性取決于 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn) 如果患者需要通氣支持、循環(huán)支持和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療可認(rèn)為重癥肺炎2020/12/1218危險(xiǎn)判斷因素 一、病史：年齡、存在基礎(chǔ)疾病。 二、體征：呼吸頻率、脈搏、血壓、體 溫、意識(shí)狀態(tài)等。 三、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：血白細(xì)胞、動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓 、血尿素氮和肌酐等。2020/12/1219重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（年） 符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷： 一 、主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、 需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 2、感染性休克需要血管收縮劑治療。2020/

6、12/1220二、次要標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸頻率30次/分2、 氧合指數(shù)PaO2/FiO22503、多肺葉浸潤(rùn)4、 意識(shí)障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL)6、白細(xì)胞減少.、血小板減少.、低體溫、低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇2020/12/1221確定病原體痰液鏡檢+培養(yǎng):病原菌濃度107CFU/ml經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(yǎng)(105CFU/ml)防污染樣本毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗液的鏡檢+培養(yǎng)（BAL）血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學(xué)檢查2020/12/1222治 療抗感染：是肺炎治療最主要環(huán)節(jié)。2020/12/1223理想的抗菌藥物 必須具備對(duì)病原體有效。使用方便，既可

7、口服，又可注射。對(duì)人類腸道菌群不造成選擇性作用，而不引起耐藥菌株的產(chǎn)生。對(duì)全身組織有良好的滲透性。有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性。毒性低，妊娠、哺乳婦女能安全使用。價(jià)格低廉。 2020/12/1224肺部感染抗菌藥物的選用 主要原則：是高效、低毒，對(duì)病變組織有良好的滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株 方法：有經(jīng)驗(yàn)性選藥和病原學(xué)診斷選藥。 2020/12/1225抗菌藥物在肺的分布 -內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達(dá)血藥濃度的10%，氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10-40%，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度，達(dá)血藥濃度的50%以上2020

8、/12/1226病原學(xué)診斷選藥 是指根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素進(jìn)行治療的選藥方法。在選擇藥物時(shí)，當(dāng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示同時(shí)對(duì)數(shù)種藥物敏感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價(jià)廉的藥物。 2020/12/1227經(jīng)驗(yàn)性選藥 是指根據(jù)臨床資料，結(jié)合以往積累的病原學(xué)診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，以及本地區(qū)肺部感染的常見病原體及其耐藥規(guī)律，分析本次可能感染的病原體和藥物敏感特點(diǎn)，選擇可能敏感的抗生素，積極進(jìn)行抗感染治療的選藥方法。 2020/12/1228經(jīng)驗(yàn)性選藥必須遵循的原則 參考流行病學(xué)、病原學(xué)、以及臨床資料推測(cè)可能感染的病原體。熟悉抗生素的抗菌譜、抗菌活性、藥代

9、動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等。了解病情的嚴(yán)重程度和影響用藥的有關(guān)因素如肝、腎功能。本地區(qū)細(xì)菌的耐藥情況及細(xì)菌的變遷。既往用藥史及療效。2020/12/1229治 療一、經(jīng)驗(yàn)性治療 1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2020/12/1230 2.老年人、有基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。

10、 2020/12/1231 3. 醫(yī)院獲得性肺炎患者： 常見病原體：流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、等。 抗菌藥物選擇：第三代頭孢菌素; 或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類； 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類類。 2020/12/1232 4.重癥肺炎： 常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、金葡菌等。 抗菌藥物選擇：廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，足量聯(lián)合用藥。大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類碳青霉烯類；必要時(shí)萬古霉素2020/12/1233

11、二、抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及 藥敏結(jié)果選擇用藥三、療效評(píng)價(jià)（48-72小時(shí)后）1、體溫下降、癥狀改善2、臨床狀態(tài)穩(wěn)定3、血象白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常2020/12/1234肺炎球菌肺炎 肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮層無損傷時(shí)，細(xì)菌與人處于共生狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體的防御機(jī)能受損或下降時(shí)，細(xì)菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不引起組織的化膿性壞死 。2020/12/1235主要線索 呼吸道局部或 進(jìn)入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 長(zhǎng) 殖肺炎鏈球菌炎癥充血水腫滲出炎癥性實(shí)變寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實(shí)變

12、征2020/12/1236 誘發(fā)機(jī)體抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、呼吸 困難、肺實(shí)變征等； 休克、心肌炎、彌 散性血管內(nèi)凝血等。誘 因先驅(qū)癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺外表現(xiàn)2020/12/1237治 療 一經(jīng)診斷立即用抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素為首選藥物。用藥劑量及途徑視病情輕重、有無不良征兆和并發(fā)癥而定。對(duì)青霉素過敏，可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類，亦可用復(fù)方新諾明、四環(huán)素類、氯霉素等。控制感染2020/12/1238輕度耐藥：可增加青霉素的用量。中度耐藥：可選用頭孢菌素類，頭孢菌素類對(duì)耐藥菌株有效。重度耐藥：可用萬古霉素，萬古霉素對(duì)多重耐藥菌株有效。耐藥菌2020/

13、12/1239護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無效活動(dòng)無耐力有效血容量減少體溫過高皮膚完整性受損的可能營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2020/12/1240一、氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān) 目標(biāo)：病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解 1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量12L/min，并給與無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)行氣管插管。 2.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，床上解二便，協(xié)助生活 3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。 4.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。 5.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反 應(yīng)。 6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸2020/12/1241二、清

14、理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人一周內(nèi)能有效排痰1.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背2.指導(dǎo)病人少量多次飲水.3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量， 以及咳痰是否順暢,給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反 應(yīng)2020/12/1242三、活動(dòng)無耐力：與心肺功能減退有關(guān)目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力逐漸提高。1.休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢 復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助取舒 適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉 提高活動(dòng)耐力。2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于

15、氣體交換又省力的姿勢(shì)； 臥位時(shí)抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、有無發(fā)紺和呼吸困 難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦 病的表現(xiàn)。2020/12/1243四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于基體需要量 與食欲減低，不思飲食有關(guān)目標(biāo)：病人一周內(nèi)進(jìn)食量增加 1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食。2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲。3.為患者提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激。避免進(jìn) 食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理。 2020/12/1244五、有皮膚完整性受損的可能 床單位 翻身 營(yíng)養(yǎng) 皮膚2020/12/1245六、有效血容量減少 與難以進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：恢復(fù)正常有效血容量合理補(bǔ)液，建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道嚴(yán)密觀察病情變化 ，觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量 。應(yīng)用血管活性藥物 ，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中，監(jiān)測(cè)血壓的變化。預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 。2020/12/1246七、體溫過高：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常1、降溫的護(hù)理 物理：逐漸降溫 ；藥物：注意三系，防止虛脫2、病情觀察 :