1、建立風險管理機制，提升病患平安從飛安管理談醫療疏失的預防張有恆 博士報告內容人為要素疏失管理制度飛安事故分析方式航空平安First do no harm?醫療錯誤病患平安醫療錯誤之理論方式 結語人為要素人非聖賢，孰能無過失誤是人之常情，也是人類行為的一部分羅馬哲學家Cicero：It is in the nature of man to error.瞭解失誤的來源是選擇適當預防失誤方法的重要步驟人為要素航機失事的緣由能夠來自許多方面，且在運作過程都牽涉到人的要素。依據民航局統計顯示，國內民航機失事主因屬人為要素者約佔七成。從人與系統、人與環境、人與人、人與程序、系統與系統間的互動關係均是失事調

2、查及飛安改善重點。人為要素人為要素分析： 經由系統化的資訊蒐集、彙整，以掌握人的特性，將人與人、環境、系統、法規、訓練間的互動作一整合，以求能消弭人為疏失，進而降低失事率。人為疏失與人為錯誤古諺有云：犯錯是大腦的缺點。錯誤(Mistake)：因狀況使然，雖大腦下達了命令，也採取了行動，卻得不到正確的結果。疏失(Error)：在預估或計劃的過程依然正確，卻因一時失察或失手而呵斥，如撥錯電話號碼。人類失誤分類無意的行為有意的行為不平安的行為人類失誤分類無意的行為留意力錯失干擾遺漏顛倒失時忽略失手記憶錯失忘記預定項目序位迷失遺忘初衷人類失誤分類有意的行為規章錯誤誤用良規運用惡規知識錯誤知識缺乏誤導、

3、濫用違規犯錯經常蓄意犯規偶爾取巧犯規暴力行為疏失管理制度(1)減少個人之人為疏失-3C要有正確的觀念Concept飛安口訣強調正確的觀念與正確的作法按程序、莫取巧；敢提示，接手早；轉降安，重飛好。大陸順口溜八該一反對；該復飛的復飛，該穿雲的穿雲，該備降的備降，該繞飛的繞飛，該等待的等待，該提示的提示，該動手的動手，反對盲目蠻幹。疏失管理制度兼顧任務的每一環節Comprehension協作無間飛安保每一個人在任務環境中對每一個環節都要全面兼顧，不要有遺漏；最好養成複檢的習慣。持續性的努力Continuity飛安任務是不間斷的疏失管理制度(2)減少個人之人為疏失-4心虛心：凡事要虛心，虛心就不會自

4、滿。用心：用心的學，用心的做，不要自恃其高。決心：設定了目標之後，要有決心把它做好。恆心：有恆為勝利之本。疏失管理制度疏失管理制度內容：公司防範人為疏失的措施公司平安文化免責報告制度加強訓練組員資源管理及維修資源管理風險管理機制管理飛航操作風險管理的理念Flight Operations Risk Management Concept機 械環 境人 為CRM影響飛安要素Factors affect the flight safety飛安與本錢比較 Safety VS. Cost飛航操作風險管理的理念Flight Operations Risk Management ConceptSafetyS

5、1$CostofUnsafeCost ofSafetyInvestmentBetterQualityNo Significant eventS2Airline Preferable Point COST飛航操作風險管理的理念Flight Operations Risk Management Concept1 accident15 incident300 errors15000 events (data)被動 Reaction預防 Prevention$主要的目的為增進飛安 The main purpose is for enhancing flight safety提供飛航資料與服務Suppo

6、rt and provide flight data service for 飛航操作與評估Flight Operation and Crew Performance Measure修護缺點研判及發動機性能監控E & M trouble shooting and Engine Performance飛安事件及不測調查Event/Incident Investigation,氣象及學術研討Weather/Academy studying,飛航操作品保計畫Flight Operation Quality Assurance Program飛航操作品保計畫Flight Operation Quali

7、ty Assurance ProgramQARDARPCMCIAFOQA/FORAS MeetingCorrective actions (Establish Risk index/ Training/ New SOP)Events reportTrend AnalysisCrew self reviewAnalyze RiskWX - W/S, Gust, Tail wind.ATC - Hi Approach, TCASOPS - limitations (Spd, ROD, Pitch rate) - Procedure (S.O.P)Environment - A/P Location

8、( Terrain, elevator) - GPWS warning - Facilities ( ILS, VOR)Data links with flight simulator for. Real time flight data transmission/receivingEvent evaluation/investigationCrew training Latent ConditionsLatent ConditionsLatent ConditionsActive ConditionsFailed orAbsent DefensesOrganizationalInfluenc

9、esUnsafeSupervisionPreconditionsfor Unsafe ActsUnsafeActsFOQA EventWHAT HAPPENWHY & HOWCREW Interview & Trend AnalysisRISK MANAGEMENTOPSOTHERMAINTFOQAAUDITSAFETY MANAGEMENTTRAININGEVALUATIONCORPORATEGOAL疏失管理制度疏失管理制度的建立重點在於犯錯的人能否能自覺疏失已經發生?如何因應?以及能從中獲得那些教訓?人類在面對疏失時，皆沈溺於情緒上之譴責及慚愧，待情緒恢復後，立刻忘了重新檢討事件本身所帶來

10、的教訓，以供日後參考或借鏡。疏失管理制度疏失管理之出發點及特性要項:信任:信任部屬，他們不會故意犯錯。建立疏失不罰政策高層管理須允諾疏失管理政策及支持行動計畫經由完好的調查及搜集相關資料以掌握疏失的特性及其發生的緣由推廣管理人員疏失管理戰略的訓練課程疏失管理制度民航局推動失事預防戰略建立飛安監理檢查員制度訂定民航政策白皮書平安第一，預防為先之戰略設置局長信箱及局長飛安信箱完成建置飛安報告先導系統發布飛安公告及飛安資訊飛安事故分析之方式錯誤鍊法則莫菲定律乳酪理論風險管理天秤理論SHELL模型 錯誤鏈法則(Error Chain Rule)Dr. Blame提出平安事故的發生並非僅由單一緣由呵斥，

11、而是由一連串的失誤鏈串聯而成，預防之道在於將環節移走或打斷，以防止失誤有機會串聯成事故。假設能突破呵斥飛安事故的錯誤鏈或錯誤網路，就可有效降低飛安事故發生的風險錯誤鏈錯誤鏈法則(Error Chain Rule)1. 航 站2. 航 站3. 航空公司4. 飛行員5. 航 站6. 氣 象錯誤鏈法則(Error Chain Rule)Blame認為艱苦飛安事故是由許多輕微飛安事故累積而成，而輕微飛安事故又由許多危險事件累積而成，危險事件再由許多普通事件所累積而成，其間的件數比例為1:10:30:600 。錯誤鏈法則的事件與事故比例第四等級：艱苦事故 (serious injury) 事 故 (ac

12、cident) 事 件 (incident)110 30 600第三等級：輕微事故 (minor injury)第二等級：危險事件 (damage)第一等級：普通事件 (events)飛安事件和事故比例莫菲定律(Murphys Law)莫菲上尉(1949)指出： 假設有任何方式能夠使技術人員出差錯的話，則他一定會出差錯。 (Whatever can go wrong, it will)強調設計時應考慮操作時之平安觀念與措施，事先預防，防止出差錯乳酪理論(Swiss Cheese Theory)由Dr Reason於1977年提出每一片乳酪代表一個事件，每一片乳酪的空洞即代表一個失誤點，串連多片

13、乳酪的空洞成不斷線，使光線可筆直穿透，則事故隨即發生。只需移動其中一片乳酪，使光線無法直線穿透，就可防止事故的發生。強調組織上整體性的失事預防才干Swiss cheese model天秤理論(Scales Theory)航空公司之資源應被合理有效的分配在營運計畫與平安計畫上平安和營利好像槓桿之兩端，公司之資源即是槓桿經營者如何使有限的資源做最有效的分配，在其兩端間尋求最正確之支點以使天秤堅持平衡天秤理論(Scales Theory) 資 源平安的目標利益的目標 航空公司營運之天平理論模型表示圖SHELL方式Edwards1972發現：一切飛安事故不外乎是由人Livewaires、硬體Hardw

14、are、軟體Software和環境Environment等四種要素所組成以人為中心構成交互關係，有人與人(L-L)、人與硬體(L-H)、人與軟體(L-S)、人與環境(L-E)等四個介面個體的人為疏失是飛安事故之主因，了解人與其他要素之交互影響關係，才干適當預防失事。SHELL模型人與硬體L-H人-機介面中最常被討論的部分，它所關心的是怎麼設計使人類操作起來最舒適、最有效率的設備。人與軟體L-S這個介面存在於人類與一些物質介面之間，例如：操作程序、檢查表、符號學、電腦軟體。人與環境L-E此為飛行中最早被留意的介面，如飛行員載頭盔已對抗噪音，著飛行衣以抵禦重力加速度等。人與人L-L在人與人之間的介

15、面，人因工程學者所關心的是領導、協作、團隊精神與人際互動，如組員資源管理(Crew Resoure Management，CRM)SHLELSHELL模型人因工程human factorsSanders McCormick1987提出：人因工程旨在發現關於人類的行為、才干、限制和其他特性等知識，而應用於工具、機器、系統、任務、任務和環境等的設計。人因工程的發展已由過去強調個體的角度，發展為目前注重情境，以組織為主體的巨觀人因工程用能更具生產力、平安、舒適與有效果。醫院的環境公認設計最不符合人體工學 組員資源管理CRM航空事故中以人為要素所佔比例最高，故國內外航空界普遍認為加強航空人員的管理與訓

16、練乃提高飛航平安之最迫切課題。希望能透過運用一切可供利用的資源，以獲得平安、有效率之飛航運作。 藉由重視CRM能提高飛行組員間之團隊精神，以減少人為要素所呵斥之傷害。 國外飛安通報系統ASRS(Aviation Safety Reporting System)美國太空總署(NASA)自願以第三者身分主持ASAP(Aviation Safety Action Program)美國聯邦民航管理局(FAA)推動ECCAIRS (European Coordination Center for Aircraft Incident Reporting System)- 歐洲飛安通報系統 英國CHIRPC

17、onfidential Human Incident Reporting Procedure飛安通報系統我國飛安自願通報系統(Confidential Aviation REporting system, CARE)於2000年成立設立局長飛安信箱發布飛安公告分析飛安事件發生之經過、檢討分析，並提出改善建議。立法對通報未發覺之違規事件得免除或減輕處罰(民用航空法第112條之1)。我國在2000年創下國籍航空器零失事的記錄。 The more we share with others, the more valuable our share will become 知識管理(KM)的公式: KM

18、=(P+K)S P：知識的載運者 +：資訊科技IT K：知識 S：分享航務類(Operation)機務類(Maintenance)航管類(Air Traffic Control)客艙平安類(Cabin Safety)安檢類(Security)飛航平安類(Flight Safety)空運類(Transportation)民航局飛安公告-安檢類交通部民用航空局飛安公告 -Flight Safety Advisory Circular -FSAC No: 88/001/S August,1999主旨：要求國籍各航空公司配合安檢單位，確實執行乘客登機行李及個人平安檢查。 說明：某國籍航空公司MD-90

19、型客機88.08.24自臺北飛花蓮，1240時飛機著陸後客艙前段冒出濃煙大火，呵斥多位乘客受傷之飛安事件。 民航局飛安公告-安檢類建議改進事項：航空公司應配合安檢單位，確實執行乘客登機、托運行李及貨物之安頓與檢查。航空公司應將托運行李及貨物詳實記錄於艙單內，並加強清艙作業。安檢單位應確實執行乘客登機、托運行李及個人之安檢任務。 民航局飛安公告-飛航平安類交通部民用航空局飛安公告 -Aviation Safety Bulletin -ASB No: 89/001/ FS March,2000 主旨：民航業者及航空人員對於本局未發覺之違規，主動向本局提出者，得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。說明：

20、為鼓勵民航業者及航空人員能主動提報本局尚未發覺之違規，俾利經驗分享及防止類似飛安事件之再發生，以達維護飛航平安之目的。民航局飛安公告-飛航平安類建議改進事項：設立僅由局長或指定專人親自開啟處理之局長飛安信箱，民航業者及航空人員可透過該信箱，主動提報本局尚未發覺之違規，發掘飛安潛在危險因子，以提昇飛航平安。 對於事先主動提報未發覺之違規的航空公司或個人，經評估有益於飛安改善者，將在國籍航空公司營運評鑑之評比，依其貢獻程度給予加分。 飛安自願報告系統(TACARE)為彌補民航監理機關與業者報告系統之缺點。行政院飛安委員會於民國89年成立飛安報告任務室，目的就在建置一個嚴密、無責、中立、可信、專業的

21、飛安自願報告系統，來有效的蒐集、處理及分享飛安資訊。 TAiwan Confidential Aviation safety REporting system以人為鏡可以明得失 以史為鏡可以知興替研討飛安事故之肇因並分析其長中短期趨勢，據以探討研擬防治措施，係飛安任務之首要理念。系統化分析事故資料可以幫助我們瞭解我國飛航平安環境之背景、沿革變遷及飛安狀況，以歸納趨勢。藉由探討失事相關要素發現潛在飛安問題，做為我國失事預防改善措施研擬之重要參考。航空與醫院之關係 飛機 醫院 乘客 病患 機師 醫師 飛航組員 護士、藥師、醫技人員 維修人員 工務(水、電、氣三通) 飛機零件 藥品衛材(Invent

22、ory control)航空與醫院之關係由飛安理論之分析可知，飛安事件的記錄、通報與分析都已走向組織化與科學化，相關研討都較醫療界進步。事故方式在醫療錯誤亦具通用性，故以飛安風險管理的觀念，帶入醫院可防止醫療疏失的發生。風險管理的標準程序風險管理目標的確定風險要素之辨識、確認和分類風險要素之篩選和擷取風險要素之衡量與分析風險之處理與控制全面風險管理之追蹤與管考回饋與修正風險管理的標準程序風險確定風險評估風險處理風險監督漢書：曲突徙薪無恩澤，焦頭爛額為上客HELPS方式理論源自於SHELL方式 HELPS 方式H：Hardware 硬體E：Environment 環境L：Liveware 人與人

23、P：Patient 病人S：Software 軟體HELPS方式HELPS方式以醫療人員(L)為中心，探討與硬體(H)、 環境(E)、醫療團隊成員(L)、病患(P)及軟體(S)之互動要素。醫院管理掌握此五大環節，訂定共同參考施行的作業程序，要求一切人員依循，可將風險降至最低。病患安全醫療人員與硬體設備互動構面Liveware -Hardware醫療人員互動構面Liveware- Liveware社會文化與民眾意識醫療人員與病患家屬互動構面Liveware- Patient醫療人員與環境互動構面Liveware- Environment醫療人員與軟體系統互動構面Liveware- Softwar

24、e健保制度醫院平安文化與系統中心醫護人員才干構面LivewareHELPS方式主治醫師人力缺乏住院醫師與實習醫師人力缺乏醫師排班型態不合理醫師薪資報酬缺乏專科助理人力缺乏專科助理運用太氾濫護理人力缺乏醫護人員平安文化風險認知缺乏中心醫護人員才干構面LivewareHELPS方式醫療團隊人員言語之溝通不良病歷記載不完好、不確實醫療團隊領導及整合不佳交班不確實或太頻繁各科會診品質不佳醫療人員互動構面Liveware- LivewareHELPS方式醫師、病患溝通缺乏醫師態度不佳/技巧不良家屬個性與社會狀況突發性之病患負荷醫療人員與病患家屬互動構面Liveware- PatientHELPS方式醫護

25、人員休憩空間缺乏病患就醫環境平安性不佳視線、動線設計不良任務容易中斷、環境吵雜而分心排班型態、如夜班、長時間班醫療人員與環境互動構面Liveware- EnvironmentHELPS方式任務缺乏指引與流程手冊、checklist任務設計太複雜電腦資訊系統功能缺乏、自動化程度低電腦資訊系統缺乏決策援助系統檢驗服務品質不佳，速度慢醫療人員與軟體系統互動構面Liveware- SoftwareHELPS方式儀器設備缺乏儀器設備擺設混亂，不合人因工程衛材、藥品之供應缺乏儀器功能不佳、維修服務不完善水、氣、電不通醫療人員與硬體設備互動構面Liveware -HardwareFirst do no ha

26、rm?他的醫療平安嗎？醫療錯誤(I)1999年12月美國國家科學院附屬醫學研討機構發表To Err is Human 人皆會犯錯估計美國每年因可防止的醫療錯誤 至少呵斥每年44,000-98,000人的死亡！ 相當每天有一架波音747飛機失事！ 醫療錯誤(II)3%至4%的入院病患有不良事件呵斥傷害，其中30%的不良事件是可以預防的。每年醫療錯誤的總本錢350至500億美圓，可預防的不良事件本錢是170至290億美圓。 醫療錯誤(III)猶他州研討入院病患中2.9%病患有不良事件，其中有27%至33%的緣由是醫療疏失。有不良事件的病患其中6.6%死亡，有醫療疏失的不良事件之病患有8.8%死亡。

27、手術的不良事件占全部的45%，而17%是有醫療疏失的。 醫療錯誤(IV)紐約研討入院病患中3.7%病患有不良事件，其中27.6%是由醫療疏失引起。13.6%的不良事件引起病患死亡。手術的不良事件占全部的48%醫療錯誤的處理？記過、減薪、開除停業、吊銷執照刑事訴訟、民事賠償他山之石可以攻錯航空業、核能業已發展出錯誤預防的管理理論與對策，美國航空業更在1998年創下零失事死亡之記錄航空業在失事錯誤理論、疏失報告系統與駕駛艙資源管理系統的發展非常進步 系統性的思索才干解決問題 預防勝於治療病患平安觀念進展：醫療糾紛、醫療傷害醫療錯誤病患平安風險管理病患平安：防止、預防及改善安康照護過程中所產生之不良

28、反應與傷害。 失敗方式、效果與嚴重度分析Failure Mode and Effects Analysis美國軍方於1949年發展出來。研討系統與設備失效的研討方式，在製造業中廣為運用。1998年在汽車製造業QS9000標準已列為必須之標準。在醫療業，美國醫療機構聯合評鑑組織已列為未來的標準L.D.5.2.，退伍軍人醫院協會正進行大規模的研討。其著重失敗方式之分析，並已發展計算能夠性與嚴重度組合的傷害矩陣。 FMEA進行步驟 (FMEA)1:選一個高風險流程並組成團隊2:畫出流程3:腦力激盪出潛在失效方式與影響4:為失效方式訂出後次序5:找出失效方式之根本緣由6:從新設計流程7:分析與測試新流

29、程8:實施與監測新流程為失效方式定序決定嚴重度(Severity)決定能夠發生率(Probability of Occurrence)決定可偵測度(Detectability)量化風險 RPN (Risk Priority Number)= severity*occurrence*detectability為失效方式定序：3FactorsOccurance Detection SeverityFrequent 10 4 Catastrophic 10Occasional 8 6 Major 8Uncommon 6 8 Moderate 4Remote 4 10 Minor 2為失效方式定序：H

30、azard Analysis量化風險RPN或Criticality IndexRPNRisk Priority Number=Severity X Occurrence X DetectionRPN Range 1-1,000以RPN決定各種失效方式之風險要素改善優先順序為失效方式定序：行動RPN越高，越須立刻行動當嚴重度Severity指標是8-10，不論RPN值多少，都必須立刻採取行動。當改善行實施後，須重新計算新的RPN持續改善行動直至一切失效方式的RPN都可接受為止York Hospital專案改善前Process S O D RPN肌肉麻痺劑 10 5 8 400高風險輸液 10 5 7 350醫囑轉錄錯誤 10 5 4 200高風險單位庫存 10 5 8 400發