1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP的非抗生素戰(zhàn)略袁 冬VAP定義氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣48h后，停用機(jī)械通氣拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺本質(zhì)炎癥。VAT : 呼吸機(jī)相關(guān)氣管支氣管炎早發(fā)性VAP 晚發(fā)性VAP早發(fā)性VAP：5 d， 腸道革蘭陰性細(xì)菌如腸桿菌科、不動(dòng)桿菌屬和假單胞菌屬發(fā)病機(jī)制呼吸道防御機(jī)制受損口咽部含微生物分泌物誤吸胃十二指腸定植菌易位吸入含有細(xì)菌的微粒醫(yī)務(wù)人員相關(guān)戰(zhàn)略洗手公共器械的消毒患者及病原體攜帶者的隔離 維護(hù)性隔離 人工氣道相關(guān)戰(zhàn)略制定拔管方案評(píng)價(jià)停機(jī)拔管的能夠性適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡能夠防止肌松，每日評(píng)價(jià)，每日喚醒鎮(zhèn)靜假期人工氣道相關(guān)戰(zhàn)略防止經(jīng)鼻氣管插管維持適宜的氣囊壓力

2、聲門下吸引氣管插管方式經(jīng)口氣管插管VS經(jīng)鼻氣管插管防止不測(cè)拔管早期氣管切開VS晚期氣管切開適宜的氣囊壓力2530cmH2O測(cè)壓表：最小漏氣技術(shù)、最小閉合技術(shù)聲門下吸引口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方構(gòu)成“黏液湖 Valles等報(bào)道，引起VAP的病原菌有85.7聲門下分泌物培育一致聲門下吸引減低VAP發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生繼續(xù)、延續(xù)壓力小于150mmHg氣囊放氣或拔管前應(yīng)吸引和確認(rèn)氣囊上方分泌物已被去除細(xì)菌生物被膜BF生物被膜指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道外表，構(gòu)成微細(xì)菌菌落，分泌多糖蛋白復(fù)合物將本身包裹其中構(gòu)成的膜狀物。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌吸痰、體位變動(dòng)導(dǎo)致

3、生物被膜挪動(dòng)、零落，細(xì)菌釋放，細(xì)菌生物被膜BF盡早拔管、換管抗定植資料導(dǎo)管：鍍銀、氯己定等大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、乙酰半胱氨酸有抑制BF構(gòu)成熱濕交換器VS加溫濕化器封鎖式吸痰VS開放式吸痰患者體位相關(guān)戰(zhàn)略-半臥位無忌諱癥，堅(jiān)持30-45半臥位半臥位的忌諱癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IABP腦灌注壓低頸椎或骨盆不穩(wěn)定運(yùn)用動(dòng)力翻身床體位與誤吸的關(guān)系 即使在正常人, 平臥位時(shí)發(fā)生誤吸也是很常見的老年人平臥位的誤吸比例更高誤吸的內(nèi)容物口咽部分泌物胃食管返流物機(jī)械通氣患者堅(jiān)持半臥位, 可以減少誤吸, 減少胃食管返流Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 7Torres AT. A

4、nn Inter Med, 1992, 116: 540機(jī)械通氣病人在不同體位下的誤吸從機(jī)械通氣病人的胃, 咽喉, 下呼吸道檢出同一種細(xì)菌的比例半臥位病人32%平臥位病人68%30Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543消化道相關(guān)戰(zhàn)略適宜的應(yīng)激性潰瘍的防治留置

5、胃管防止胃腸脹氣選擇性消化道脫污染適宜的應(yīng)激性潰瘍的防治正常胃腔內(nèi)PH值小于2，PH值大于4時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌主要是革蘭陰性桿菌大量繁衍， PH值到達(dá)6時(shí)，胃液菌落增至107cfu/ml，適宜的應(yīng)激性潰瘍的防治硫糖鋁、PPI、H2受體阻滯劑應(yīng)激性潰瘍VS呼吸機(jī)相關(guān)肺炎-權(quán)衡利弊留置胃管防止留置鼻胃管-減少管徑-盡早拔除-PEG或PEJ防止胃腸脹氣胃腸脹氣-反流誤吸 1檢查胃潴留 2限制抗膽堿藥物 3胃腸動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑選擇性消化道脫污染SDDSDD是經(jīng)過部分運(yùn)用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，防止其移行和易位妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 B耐藥？不建議常規(guī)實(shí)施洗必泰口腔護(hù)理控制牙菌

6、斑細(xì)菌生長(zhǎng)降低VAP發(fā)生率、抗生素運(yùn)用率、死亡率Koeman M，van der Ven AJ，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13485全身情況相關(guān)戰(zhàn)略加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能 ：免疫球蛋白、胸腺肽、干擾素等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持合理運(yùn)用皮質(zhì)激素強(qiáng)化血糖控制？Recommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL) if insulin therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence). 4.3-6.1mmol/L？6.3-8.3mmol/L？ 7.8 - 11.1 mmol/L？俯臥位通氣？PEEP？總結(jié)洗手公共器械的消毒患者及病原體攜帶者的隔離 維護(hù)性隔離 總結(jié)縮短機(jī)械通氣時(shí)間防止經(jīng)鼻氣管插管維持適宜的氣囊壓力聲門下吸引半臥位總結(jié)減少BF恰當(dāng)?shù)牧糁梦腹芊乐?/p>